版中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南全文版.docx

1、版中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南全文版2019版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（全文版）门静脉高压可以引起一系列严重临床症状，如食管胃底静脉曲张破裂 出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的原因。 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt , TIPS ）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,以微 创的方式从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的 关键措施之一。目前TIPS已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管 胃静脉曲张破裂出血、顽固性胸

2、腹水、布加综合征（BCS ）及肝窦阻塞综 合征等。经过近30年的不断探索和发展，特别是随着专用覆膜支架的临 床应用，我们对TIPS的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选 择和术后并发症等方面有了新的认识1,2,3。但目前国内存在着如TIPS 操作流程及围手术期管理欠规范、技术质量控制管理欠佳、相关临床数据 缺少标准化采集及录入管理等问题，从而限制国内TIPS技术的进一步提 升与发展。基于目前国内TIPS领域存在的问题冲国医师协会介入医师分会组织 国内TIPS领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准4,共同制定 了本实践指南。本指南以已发表的文献为基础，主要面向临床医师,在应 用中兼顾灵

3、活性。采用证据质量分级和推荐强度系统。证据质量分为高 （A）、中（B）、低或极低（C ）3个等级，推荐强度分为强（1 ）、弱（2） 2个等级（表1 ）。证据质量越高，推荐强度越强。在没有明确证据存在 的条件下，推荐意见主要基于参与讨论专家的共识。本指南已在国际实践 指南注册平台（www.guidelines- ）注册且获得指南注册号： IPGRP-2019CN005。本指南发表后,计划每5年更新1次。聂1证恋亚认分股利旌肚冬K?分饮*找内容叩1拚傷AAIIftrfcRWCa呷碼?ef何te时flmnatnmMN的第仃rvwtia或慨住膨斛山徨叩斬野划何筑久估比他滋 卑暮不住l舌円卅证虬匕舉苕床

4、碳如E介 水珂3 W血机他创轄锻出创t力3K! 4WilK.Stta：KWJJl为衣# 初ftlMUHr f lli.粵定崽3的丹岐鸟腥刖乂的Z定.他町嵐介 it并耿1讥*“歎以 PJt ft C M剤BfrOttWfrfflrtiert iiilL.tt.tt 沁（ft rti表1证据质量分级和推荐强度分级系统内容一、 TIPS操作准入标准TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中 心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑JIPS操作者应限于具备丰富的肝 脏、心肺血流动力学相关专业知识的介入放射科医师或受过专门训练并在 以下方面有经验的医师：（1 ）能通过肝静脉或下腔静脉穿刺

5、并插管至门 静脉；（2 ）能评估及解释肝脏和心肺血流动力学；（3 ）能熟练掌握经导 管栓塞技术；（4 ）能处理操作相关并发症。TIPS是否可行，需由介入放 射学及消化肝病学等专家多学科来评估临床适应性及技术可行性。对于高 危患者,应邀请外科医师评估患者是否适合肝移植。二、 TIPS适应证（一）急性食管静脉曲张岀血1.早期 TIPS :推荐意见：对于食管静脉曲张(esophageal varices , EV )急性出血 的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素 Child-Pugh评分C级(G 3分)或Child-Pugh评分B级且内镜证实有 活动性出血,在没有禁忌证的情况下

6、，应在72 h内(最好在24 h内) 行覆膜支架TIPS治疗A1。根据肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient , HVPG ) 可将急性静脉曲张出血患者分为高危组(HVPG20 mm Hg ) ( 1 mm Hg二0.133 kPa )和低危组(HVPGv20 mm Hg ),对高危组早期(24 h 内)实施TIPS ,较药物联合内镜治疗的出血控制失败率(分别为12%和 50% )以及6周病死率(分别为35%和62% )显著降低。虽然HVPG 测定逐渐推广普及，但其为微创侵入性操作,部分中心目前仍无法作为常 规筛选的手段，临床中更多的还是按实验室指标和

7、临床症状来界定高危因 素。对急性静脉曲张出血的Child-Pugh评分C级(G3分威Child-Pugh 评分B级且内镜证实有活动性出血的高危患者，在出血后72 h内行覆膜 支架TIPS ,与采用药物联合内镜治疗相比，控制急性出血失败或再出血率 显著减低，近期或远期生存率明显提高，而肝性脑病 (hepaticencephalopathy , HE )的发生率没有増加6,7,8。但也有学者 认为早期TIPS较标准治疗并未明显改善患者的生存9,10。因此，早期 TIPS的获益人群仍有待新的大样本的多中心随机临床对照研究进一步界 定。2挽救性TIPS :推荐意见：经内科药物治疗和内镜治疗失败的急性E

8、V出血，覆膜支架 TIPS可以作为挽救治疗措施。B1急性EV出血是肝硬化患者的致命性并发症之一,即使经过血管活性药 物（特利加压素或生长抑素等）、内镜治疗和预防性抗生素治疗，仍然有 10%15%的急性EV患者存在持续性出血或早期复发出血2J1O对于此 类患者,可选择挽救性TIPS治疗123。（二） 胃静脉曲张岀血（gastric variceal bleeding f GVB ）推荐意见：对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张（gastric varices , GV ）出血的患者，TIPS可作为挽救治疗措施，同时栓塞曲张静脉。B1胃底静脉曲张破裂出血（GOV2 ）和孤立性胃静脉曲张（isolat

9、ed gastric varices type 1 z IGV1 ）（排除胰源性门静脉高压）有较高的早期 再出血率，优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血。B1GV分型：GOV1 : EV沿胃小弯延伸至贲门以下；GOV2 : EV延伸至 胃底；IGV1 :孤立性胃静脉曲张位于胃底；IGV2 :孤立性胃静脉曲张位 于胃体、胃窦和十二指肠14。对保守治疗难以控制的急性GV出血，挽救性TIPS可以使高达95% 的患者获得迅速止血15。对于GOV1、GOV2及IGV静脉曲张出血的高 危患者（Child-Pugh C级却3分或Child-Pugh B级伴活动性出血）， 应在72 h内（最好在24 h内）行

10、覆膜支架TIPS治疗5,6,7,8,9。（三） 预防食管静脉曲张再岀血推荐意见：预防食管静脉曲张再出血时，TIPS可以作为内镜联合药物 治疗失败后的二线治疗。而对于合并以下情况：（1 ）非选择性卩受体阻滞 剂(non-selective blockers , NSBB )不耐受或应用 NSBB 作一级预 防失败者；(2)合并复发性或顽固性腹水；(3 )合并门静脉血栓;(4) 肝功能较差者，可优先选择覆膜支架TIPS. A1静脉曲张出血后,如果不采取预防措施，12年内再出血的发生率高 达60% ,病死率达33%16O尽管随舂覆膜支架的应用，TIPS支架的通 畅率明显改善,与内镜联合药物治疗相比，

11、TIPS降低了再出血的发生率, 但增加了 HE等并发症的风险10,17。在内镜联合药物的标准治疗中， NSBB的使用起到了关键性作用18,因此，在患者存在NSBB不耐受或 者在应用NSBB作为一级预防方案的同时仍出现出血时，可优先考虑采用 覆膜支架TIPS2O而在合并门静脉血栓的患者中采用TIPS预防再出血, 相比内镜联合药物能够明显降低再出血率,提高门静脉再通率，且不增加 HE发生率，但在改善生存方面差异仍无统计学意义19。一项多中心大样 本的观察硏究结果表明，相比内镜联合药物，早期TIPS可使Child-Pugh C级的患者生存获益20。这提示，在预防再出血方面,针对再出血高危 患者的亚组

12、分析，需要进一步深入硏究。因此，覆膜支架TIPS仍然作为 预防再出血的二线措施，但针对有上述内镜联合药物治疗失败的高危患 者,可优先选择覆膜支架TIPS。推荐意见：对出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首选TIPS和(或) 球囊导管辅助下逆行性静脉闭塞术(ballon-occluded retrograde cransvenous obliteration , BRTO )联合预防曲张静脉再出血。B1GOV1再出血的预防策略与EV类似。TIPS预防GV再出血（GOV2、IGV ）的效果与预防EV再出血相当21。GVB发作发生在较低的HVPG 水平，并且相对于EV出血发作更严重并且需要更多地输

13、血22,23。因此, 单纯的降压治疗可能不是最佳治疗方法，应在降压的同时联合曲张静脉栓 塞或对自发性分流栓塞15。对于存在较大自发性脾-胃-肾分流的患者， 或有TIPS禁忌证的患者，BRTO被认为是治疗GVB的有效方法 24,25,26,2乙28,29,30。有作者认为BRTO在GVB止血方面比TIPS 更有效，再出血的风险明显降低31,但目前国内尚缺乏相关数据。（五）肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征1肝硬化顽固性或复发性腹水:推荐意见：对于大多数肝硬化顽固性或复发性腹水患者，推荐覆膜支架TIPS治疗。B1顽固性腹水是肝硬化失代偿期患者的严重并发症之一1,覆膜支架TIPS作为肝硬

14、化顽固性或复发性腹水患者优先考虑的治疗手段，可以抵消 部分肝硬化腹水形成1,32。覆膜支架TIPS能显著改善顽固性腹水患者的 尿钠排泄和血肌酹水平33,能改善患者蛋白质代谢和营养状态34,35, 缩短住院时间33，对于同时合并其他门静脉高压并发症（如消化道出血、 自发性腹膜炎、肝肾综合征）的患者，覆膜支架TIPS明显优于大量排放 腹水（large-volume paracentesis , LVP ） 36;且 TIPS 较 LVP 能延长 患者等待肝移植的时间，并延长患者无肝移植生存时间。2肝性胸水(hepatic hydrothorax , HH ):推荐意见：TIPS是治疗难治性HH的重

15、要方法，经限制钠盐摄入和利 尿治疗无效时，可以有效控制HH。B2HH是肝硬化门静脉高压症患者在排除心肺疾病后发生的胸腔积液注 要是由于腹水通过腹腔-胸腔直接通道进入胸腔引起,少数患者可不伴有临 床显著腹水33,37。HH可发生在右侧胸腔(85%),左侧胸腔(13%) 和双侧胸腔(2% ) 37,38。HH的治疗主要是限制钠盐摄入和利尿治疗, 当药物治疗无效时，TIPS可作为难治性HH的有效治疗手段39,40,可 以降低HH的复发率、减少胸腔穿刺引流的频率39,41。3肝肾综合征(hepatorenal syndrome , HRS ):推荐意见：TIPS可作为HRS患者(尤其是2型HRS )的

16、有效治疗方 法，但仍需要依靠进一步随机对照研究来确定其长期疗效。B2HRS是重症肝病患者的严重并发症之一。根据肾功能恶化的速度,HRS 可分为1型和2型。1型HRS为快速进展的急性肾功能衰竭，2周内血肌 軒水平升高至226 pmol/L ( 2.5 g/L ),通常伴有自发性腹膜炎等诱因； 2型HRS为缓慢进展的中度肾功能衰竭血1肌肝水平在133-226 pmol/L (1.52.5 g/L )，可自行发生于顽固性腹水患者中，并可进展为1型HRS。 1型HRS的预后比2型HRS差42。经TIPS治疗可有效提高肾小球滤过 率，增加肾脏血流量，降低血肌肝及醛固酮水平43,44。(A) BCS推荐意

17、见：推荐所有BCS患者接受抗凝治疗。B2对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治 疗的基础上接受TIPS治疗。A1混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入 开通下腔静脉。A2BCS是指肝静脉流出道阻塞所致的一组病症，可发生于自肝静脉起至 下腔静脉及右心房的任意水平。BCS按照是否累及下腔静脉可分为下腔静 脉型、肝静脉型；按照阻塞处的病变特点可分为膜性阻塞、节段性阻塞以 及合并血栓形成等。目前，我国BCS的病因尚未完全清楚，约70%的患者存在高凝状态 45,推荐所有患者接受抗凝治疗。我国BCS患者无论是下腔静脉型还是 肝静脉型,均以膜性阻塞多见,单纯球

18、囊扩张和（或）支架植入疗效显著, 多无需TIPS治疗46,47。对于肝静脉广泛性闭塞、肝静脉节段性闭塞以 及肝静脉阻塞开通后门静脉高压仍不缓解的患者，推荐其接受TIPS治疗 48,49 o混合型BCS患者如无可以开通的肝静脉需要TIPS时，应尽可能同时 开通下腔静脉，以避免后续因下腔静脉高压症状需要开通下腔静脉时， TIPS支架的存在会增加球囊扩张和（或）支架植入的手术难度48。TIPS 术中覆膜支架的使用能够显著降低TIPS支架功能障碍的发生率,有利于 保证支架的长期通畅性,应推荐使用50。对于未能开通肝静脉的BCS患 者，TIPS应作为一线治疗，尤其是进行性肝功能恶化的患者应尽早实施 51

19、。（七）肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome r HSOS ）推荐意见：对于HSOS内科治疗效果不佳者，可行TIPS控制顽固性腹 水和门静脉高压。B1HSOS，又称肝小静脉闭塞病，是由各种原因导致的肝窦、肝小静脉和 小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落,进而形成微血栓,引起肝内淤血、 肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病52。欧美国家的HSOS 主要病因是骨髓造血干细胞移植预处理(hematopoietic stem cell transplantation , HSCT )，而我国的病因以服用含毗咯生物碱 (pyrrolidine

20、 alkaloid , PA )的植物居多，其中以土三七(或称菊三七) 最多。TIPS对于不同病因的HSOS治疗效果并不一致。对于HSCT导致 的HSOS ,西方国家仅有几篇小样本硏究文章报道TIPS治疗急性期 HSOS ,效果不佳，多数患者仍然死亡53,54。这可能是由于大部分 HSCT-HSOS患者都合并有严重的血液系统疾病,基础情况差，从而影响 TIPS的疗效。PA-HSOS患者一般不合并有致命性基础疾病。我国学者的 回顾性研究结果表明JIPS对于内科治疗无效的PA-HSOS患者能明显改 善门静脉高压及腹水，提高救治成功率55,56,57。但TIPS是否能改善远 期预后还需要更长的随访观

21、察。(8)门静脉高压合并门静脉血栓(portal vein thrombosis r PVT )推荐意见：肝硬化合并PVT , TIPS应作为食管胃静脉曲张出血二级预 防一线方案。A1PVT是肝硬化常见并发症,发病率可达10%25%58。其病理生理 学基础主要是肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降，肝硬化凝血系 统失衡和遗传性凝血异常等58,59。PVT加重门静脉高压，增加食管胃静 脉曲张出血风险，减少肝内门静脉灌注，损害肝脏代偿功能，若血栓范围 波及肠系膜上静脉和脾静脉则可能引起肠梗死、脾梗死等严重并发症60。肝硬化合并PVT患者不合并活动性出血者首选抗凝治疗，经低分子肝 素或华法林治疗后

22、门静脉再通率可达55%75%，早期治疗可获得更好的 应答61。抗凝治疗前应考虑联合NSBB或食管静脉曲张套扎术预防食管 胃静脉曲张破裂出血。随舂影像技术的进步和操作经验的积累,PVT不再 被视为TIPS相对禁忌证,多项临床研究结果显示TIPS可以开通门静脉, 并控制门静脉高压并发症62,63,64,65。TIPS失败往往和肝内门静脉分支 完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓范围广泛延续至肠系膜上静脉有关。肝 硬化合并PVT拟接受曲张静脉出血二级预防的患者,与内镜联合药物治疗 相比,TIPS可以更有效地预防食管胃静脉曲张再出血并促进门静脉再通， 可作为一线治疗19,66。且有研究者认为若分流道内血流充

23、盈，且患者未 合并高凝状态,TIPS术后一般无需联合抗凝治疗64,6刀。对于合并PVT等待肝移植的患者；TIPS可以开通门静脉并维持其通畅, 减少肝移植术后并发症。较近的一项硏究结果显示,TIPS术后92%的患 者可获得门静脉再通,且移植术后无1例患者出现PVT复发68。三、TIPS禁忌证1 .绝对禁忌证:（1 ）充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；（2）难以控制的全 身感染或炎症；（3 ） Child-Pugh评分13分或者终末期肝病评分18 分；（4 ）重度肺动脉高压;（5）严重肾功能不全（肝源性肾功能不全除 外）；（6）快速进展的肝衰竭；（7）肝脏弥漫性恶性月中瘤；（8）对比 剂过敏。

24、2相对禁忌证：（1 ）先天性肝内胆管囊状扩张（Caroli病）、胆道阻塞性扩张；（2 ） 多囊性肝病；（3）门静脉海绵样变；（4）中度肺动脉高压；（5）重度 或顽固性HE ; （6）胆红素51.3 pmol/L （胆汁淤积性肝硬化除外）；（7 ）重度凝血病。四、 TIPS术前检查和评估TIPS术前检查和评估内容主要包括实验室检查（血常规、凝血功能、 肝功能、肾功能等）、影像学检查（了解下腔静脉、肝静脉与门静脉的通 畅情况和空间位置关系，有无合并PVT及其范围和程度等）、上消化道内 镜（对曲张静脉进行分类），有条件的中心可行超声肝、脾弹力成像。肝 硬化患者，应首先明确肝硬化病因和诊断，全面检查肝

25、硬化相关并发症， 排除显性HE。顽固性胸水或腹水患者，术前应行胸腔或腹腔穿刺术。值 得注意的是，对所有准备接受TIPS治疗的患者，建议行超声心动图检查 以排除显著收缩性或舒张性心功能不全69,70。对于超声心动图上收缩性 肺动脉压50 mm Hg、充血性心力衰竭、三尖瓣反流或心肌病的患者建 议进行右心置管来进一步排除肺动脉高压。五、 TIPS技术操作流程和主要注意事项（一）麻醉大部分患者可在局部麻醉下完成。尚须根据各医疗中心条件、术者经 验以及患者状态决定麻醉方式。对于年老、儿童或对疼痛耐受性差的患者可联合使用异丙酚和瑞芬太尼（密切监测患者血氧饱和度，警惕呼吸抑制）。对于急性出血且血流动力学不

26、稳定的患者可采用全身麻醉和气管插 管。（二） 门静脉显像为了增加门静脉穿刺导向性，可先行肠系膜上动脉或脾动脉延时曝光 间接门静脉造影显示门静脉。（三） 颈内静脉穿刺首选颈内静脉入路，通常选择右侧颈内静脉穿刺。因解剖等原因导致 穿刺右侧颈内静脉困难时，可以尝试穿刺左侧颈内静脉或颈外静脉71。 建议采用超声引导下经颈内静脉穿刺（尤其对于伴有颈内静脉解剖异常或 颈内静脉血栓的患者），可以减少穿刺并发症。颈内静脉穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，并沿导丝送入鞘管。调 整导管导丝进入所选肝静脉并进行肝静脉造影，以了解下腔静脉肝静脉开 口位置及解剖特点。测量并记录肝静脉游离压或第二肝门下腔静脉压。有 条件者

27、建议准确测量HVPG72。选择适当的肝静脉作为门静脉穿刺入路, 将穿刺系统选择性插入肝静脉。作为穿刺入路的肝静脉尽可能要求其直径 达1.0 cm以上，其主干位于门静脉左或右支后上方1.5-3.0 cm,并在水 平面上与门静脉形成20。60。角。通常肝右静脉较符合上述条件,但在肝 硬化肝右叶严重萎缩者，肝右静脉常变细、上移，此时在此插管需要一定 的经验和技巧。肝中静脉为次选，其位置较肝右静脉靠前偏下,与门静脉 左、右干之间的距离较短并且夹角较大,选择此处进行穿刺前可以侧位透 视观察其走向，以便调整逬针点73,74。个别情况下可选用肝左静脉穿刺。 如果无法进行肝静脉置管，可以进行超声引导下肝静脉穿

28、刺75。如果无 可用肝静脉，可经肝段下腔静脉直接穿刺门静脉76。（五）门静脉穿刺门静脉穿刺是TIPS成败的关键步骤，也是容易产生严重并发症的操作 环节。术前通过观察影像学资料，预估穿刺角度，以减少穿刺次数74。 门静脉穿刺常用的导向方法包括影像资料、间接门静脉造影和实时超声引 导等。在这些方法的指导下，通常选择距离最短、弯曲角度最小的门静脉 进行穿刺。对于肝静脉、门静脉走行及位置关系相对复杂的患者（如肝右 叶萎缩、BCS、PVT）,术前CT和MRI断面及冠面图像可以帮助操作者 判断从肝静脉穿刺门静脉的最佳途径。穿刺针到达预定的肝静脉后，嘱患者屏气，在透视下调整穿刺针在肝 静脉的深度（般以距肝静

29、脉开口 1.02.0 cm为宜）和角度（般角度 偏右时易穿中门静脉右支，偏左时则穿向左支，二者之间多为分叉部）， 然后顺势穿入肝实质3.0-5.0 cm z穿刺有突破感，停止后稳持导管鞘， 用注射器一边负压抽吸一边后撤穿刺针外套管。姒II页利抽到回血，立即在 透视下注入对比剂，以证实是否穿入门静脉。若不成功，则应根据患者具 体情况，调整穿刺深度及角度进行下一轮穿刺。数次穿刺不能抽到回血时 可采用一边回撤穿刺针一边推注少量对比剂的方法,因为穿刺到门静脉小 分支时可能抽不到回血，但可注射显影,此时可辨认门静脉穿刺点与穿刺 针的关系，有时也可以插送导丝进入门静脉73,74。对肝静脉萎缩、闭塞或寻找困

30、难的患者，可以选择第二肝门附近的肝 后段下腔静脉进行门静脉穿刺。在穿刺门静脉困难的情况下，可采用经皮 经肝穿刺置管直接门静脉造影引导穿刺。经皮经肝穿刺门静脉成功后引入 导丝（导管或球囊）引导穿刺，导丝（导管或球囊）在肝门部向下转弯处 标志门静脉分叉部。正位透视下向该部位偏内0.5-1.0 cm穿刺可刺中分 叉部或门静脉右支，必要时结合侧位诱视观察针尖与参照物的关系74。 有意识地采用不同的技术组合，使每一次穿刺都有计划、有目的地进行。 有条件者可采用B超引导下的穿刺技术术中数字减影血管造影（DSA ）和 CT静脉造影（CTV ）图像融合导航技术，可减少肝包膜破裂以及误穿动脉、 扩张胆管、肝实质

31、肿物（囊肿、血管瘤、肿瘤）的发生可能73,77。（六） 门腔通道的建立从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过注射对比剂判断所穿刺管腔是否为 肝内门静脉分支。判断准确无误后,将造影导管引至脾静脉或肠系膜上静 脉进行直接门静脉造影,测量基线水平的门静脉压力、下腔静脉压力,计 算门静脉和下腔静脉之间的压力差，作为门静脉压力梯度（portal venous pressure gradient , PPG ）。（七） 球熹导管扩张术及腔内支架植入术沿导丝送入球囊导管并扩张穿刺道，通常采用6.08.0 mm球囊。结 合球囊扩张时的切迹及血管造影结果选择合适的血管内支架,定位后释 放。释放支架时要注意各种支架的特性。随机对照硏究结果显示，覆膜支 架TIPS可以显著降低支架功能障碍的发生率，但对HE和生存无显著影响 78。对于TIPS专用支架，远心端覆膜部分应开始于门静脉和肝实质的汇 合处，近心端应到达肝静脉下腔静脉入口处，同时避免支架过度进入下腔 静脉或右心房,以免増加日后肝移植手术的难度。对于非TIPS专用支架, 近心端标准同上，支架下端应尽可能顺应门静脉走行。对于术中支架两端 位置欠佳者，可直接叠放支架予以矫正,以保证支架走行顺畅,无扭曲和 明显成角,两端覆盖充分。术后门静脉造影确认血流通过支架的顺畅性， 并再次测量门静脉和第二肝门下腔静脉压力,计算PPG。（八） 术后