南京市老年人能力评估标准.docx

1、南京市老年人能力评估标准日期：2014-08-05 浏览次数：122字号：大中小 视力保护色：（试行）本标准以中华人民共和国民政部老年人能力评估（备案号：MZ2009-T-0342009）为基本依据，规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。一、评估对象本评估标准适用于需要接受养老服务的南京市老年人。二、评估指标（一）一级指标共4个，包括日常生活活动、认知能力、情绪行为、视听觉。（二）二级指标共15个，其中日常生活活动包括6个二级指标，认知能力包括4个二级指标，情绪行为包括3个二级指标，视听觉包括2个二级指标。各项指标的评分标准参见附录C“老年人能力评估分值表”。表1老年人

2、能力评估指标一级指标二级指标日常生活活动吃饭、穿衣、如厕、室内走动、洗澡、控制大小便认知能力近期记忆、程序记忆、定向记忆、判断能力情绪行为情绪、行为、沟通视听觉视觉、听觉三、评估实施（一）评估环境评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光线明亮。（二）评估提供方1.评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员。2.评估员应具有医学或护理学专业背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员。（三）评估方法1.每次评估至少由2名评估员同时进行。2.评估员通过询问被评估者（患病老人应处于医疗终结期）或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基

3、本信息表”。3.评估员按照老年人能力基本信息表进行逐项评估，评估完成后将数据录入全市统一的信息系统，由系统自动评分，情况紧急时由评估员填写每个项目的评分，事后录入。老年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息提供者签名。4.老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时评估，老年人能力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情人员提供。四、评估结果（一）能力等级老年人能力等级根据其能力评估分值作出评定，评估分值由15个二级指标的分值累加确定，见表2。各评估指标分值设定详见附录C。表2老年人

4、能力等级划分能力等级等级名称能力评估分值一级自理05分二级半失能620分三级失能21分（二）结果应用老年人能力评估是从老年人生活自理的表象方面作出的评估，用于确定养老服务的等级，当从医疗、护理、康复等专业领域进行分级时，宜请相关专业人员进行进一步的专科评估。附录A：老年人能力评估基本信息表附录B：老年人失能程度对照表（1、2）附录C：老年人能力评估分值表附录D：术语和定义附录A老年人能力评估基本信息表一、基本情况单位：区街道（镇）社区（村）姓名身份证号老年优待证号固话手机文化程度户籍地址居住地址常住时间1年以下1-3年3年以上联系人对象姓名与老人关系联系方式是否有老年人钥匙联系人1（直系亲属）

5、有无联系人2有无联系人3有无二、社会生活环境参数原职业公务员教师军人事业职工企业职工农民商人无固定职业人员类别离休退休低保户低保边缘户城市三无农村五保三线老军工三无下放人员供养人员其他特殊对象大屠杀幸存者百岁老年人计生特扶老人重点优抚对象收入来源机关事业单位离休金机关事业单位退休金养老金三无下放人员补贴三线老军工补贴城乡居民养老保险供养人员补贴低保金拆迁补助（元/月）失地农民补助；其他子女状况有子女无子女医疗类别公费职工医保居民医保新农合自费居住状况独居空巢住房性质有产权无产权居室一居二居三居其他居住条件楼层电梯：有无居住楼层（楼层无电梯的）：一层二层三层以上室内厕所有无室内洗浴设备有无原照料

6、情况自我照料配偶照顾子女照顾自购家政服务送餐服务互助门铃政府购买居家养老服务：居家照料紧急呼叫终端老年人意外伤害保险其他服务需求家务料理代购物品康复保健紧急呼叫心理关爱法律援助文化娱乐助餐送餐陪聊陪住陪外出陪旅游日托入住老年人福利机构；其他：身体状况身体健康重病：恶性肿瘤尿毒症透析器官移植（含手术后的抗排异治疗）白血病。急性心肌梗塞脑中风急性坏死性胰腺炎脑外伤主动脉手术冠状动脉旁路手术慢性肾功能性衰竭急慢性重症肝炎危及生命的良性脑瘤重症糖尿病消化道出血系统性红斑狼疮慢性再生障碍性贫血血友病重症精神病。慢性病：高血压冠心病前列腺增生糖尿病其他：心理状况正常偶尔有孤独感经常觉得很孤独社会活动情况经

7、常偶尔从不社会活动类型：文艺类教育类健身类慈善类经济类宗教类其他三、日常生活活动项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤穿衣完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等上下床能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤如厕如厕、便后能自理及整理衣裤室内走动外出、上下楼正常洗澡能完成洗澡的全部过程控制大小便能控制大小便四、认知能力项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆能回想近期发生的事情程序记忆完成洗衣、做饭、做菜等定向记忆外出、回家不迷路判断能力对日常事物的判断不违背常理五、情绪行为项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失情绪与人和睦相处，不偏激行为动作行为表现是否异常沟通在交流中能否互相理解六、视、听

8、觉项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失视觉能正常看电视、读报等听觉能正常接听电话、交谈本人（或家属）签字：评估员：社区：评估机构：。日期：附录B老年人失能程度对照表（1）程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失(1)吃饭使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。需要协助给药，如切碎、搅拌食物或药物等。完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。(2)穿衣取衣、穿衣、扣扣、系带。独立完成。需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。(3)如厕如厕，便后能自理及整理衣裤。无需帮助或能介助辅助具进出厕所。基本上能如厕或使用便器。在提示和协助下尚能如厕或使用便器

9、。不能自行进出厕所完成排泄过程（4）控制大小便-能完全控制。-偶尔大小便失禁。排尿、排便失禁或用导尿管。(5)室内走动站立、卧床、行走、上下楼梯等。自如借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。(6)洗澡洗漱、擦浴、盆浴、淋浴独立完成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。附录B老年人失能程度对照表（2）正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期

10、发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。判断能力对日常生活的内容、时间、谁处理等作出判断。能正确作出判断。在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。判断错误。情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定。情绪欠稳定，但尚能被人理解；无诱因，情绪变化较大。喜怒无常或毫无反

11、应。行为动作行为表现有否异常。行为正常。偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。沟通能力在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。需提示才能听懂、简单表达。交流困难，不能表达和理解。视力有否视力障碍，能否安全照顾自己。在正常环境下能安全照顾自己。低视力（矫正后），生活需要照顾。由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。附录C老年人能力评估分值表一、生活自理能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤0035穿衣完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等00