医疗核心制度病历书写基本规范与管理制度标准范本.docx

1、医疗核心制度病历书写基本规范与管理制度标准范本编号：QC/RE-KA3662医疗核心制度：病历书写基本规范与管理制度标准范本 In order to make the rules open, maintain the collective coordination, safeguard the interests, so as to give full play to the power of the group, and realize the legal basis of management.（规章制度示范文本）编 订：_审 批：_工作单位：_医疗核心制度：病历书写基本规范与管理制度标准

2、范本使用指南：本规章制度文件适合在管理中，为使规则公开化，让所有人保持集体的协调，维护集体的利益，从而充分发挥团体的力量，实现管理有法可依，内部运行有规则保障。文件可用word任意修改，可根据自己的情况编辑。医疗核心制度：病历书写基本规范与管理制度1、病历书写的基本要求(1)医师应严格按照卫生部病历书写基本规范要求书写病历，应用蓝黑墨水、碳素墨水、钢笔书写，力求通顺、完整、规范、简练、准确，及时、字迹清楚、整洁，书写过程出现错字时，应当用“”双线划在错字上，保持原记录清楚、可辨，紧随其后继续书写。如为事后修改(上级医师用红色笔)，则在划“”错字右上的行间更正并注明修改时间，修改人签名。不得采用

3、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医师应签全名。(2)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、L(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、g(微克)等。一律使用阿拉伯数字书写日期，时间采用24小时制记录。(3)门(急)诊病历书写的基本要求：病员的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址等栏目，可由患者及亲属、挂号员填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历

4、上，要简明扼要，由医师书写签字。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般应视同初诊病员，同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。每次诊察，均应填写日期，急诊病历就诊时间应具体到分钟。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(4)住院病历书写的基本要求：新入院病员病历内容包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、出生地、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史

5、、婚育(包括月经)史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写医师签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊入院应即刻检查填写。完整病历由实习医师负责填写，经带教住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(住院志)。主治医师应审查修正并签字。再次入院者应写再次入院病历。病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。实习医生不能书写首次病程记录。病程(首记应于8小时内完成)记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师(首次查房应于患者入院后48小时内完成)对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。患者在入院、手术(

6、特殊操作)后连续3天须有病程记录，节假日及双休日也不例外。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。对医嘱告病危的患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，时间应具体到小时、分钟。对病重患者，至少2天记录一次病情记录。出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师(麻醉术前访视记录)的病程记录(单)。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。手术病员的术前小结、术前讨论、手术、麻醉、输血知情同意书应在手术前2日完成。手术记录、麻醉记录、术后首次

7、病程记录，均应详细地记录或另附记录单。凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，露出“广州市第十二人民医院”的眉批，在眉批的左侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12出院记录应在当日完

8、成，内容除规范要求外，主要包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。13死亡记录于24小时内完成，除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间(具体到分钟)、死亡原因、死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。(5)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。(6)试用期医生、住院医师规范培训医师轮转到每一个专业科室后需完成两份完整病历(必须在病人入院24小时内完成)，并要经上级医师审阅修改及签名。此后，

9、由本人提出申请，专科主任同意后方可转写入院记录。试用期的医师、无执业证的医师书写的入院记录需经我院合法执业的医师审阅、修改并签名，方可成为正式病历。一经签名的病历将由签名的医师负责。(7)诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，入院后3天内确诊、诊断不变者由上级医师作最后诊断;3天不能确诊者，需在病程记录中反映采取相应的进一步检查、会诊等措施，诊断有误

10、可作“修正诊断”;如与出院诊断相符则可确定作“最后诊断”。它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。(8)使用规范汉字，简体字，异体字按新华字典(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。(9)过敏药物应在既往史中以红笔标记，并在第一页体温单的背面注明。(10)入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能取消住院号，可不书写入院记录，但应详细书写24小时内入出院(死亡)记录;病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人归门诊或急诊死亡统计。(11)各种专项记录(

11、如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写，介入治疗、射频治疗等特殊的有创检查、治疗必须按要求另页书写手术记录，要求同外科手术记录。(12)各种医疗表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号及页码。(13)各科自行设计表格病历需报医务科，经同意后方可使用。实习医师以及临床工作不满三年的医师不能使用表格病历。病历规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。(14)各级医师应该按有关要求书写好病案，甲级病案率应在95%以上，无丙级病案。归档病案质控标准按广东省病历书写规范执行。运行中病案质量质控标准按广州市第十二人民医院运行病历检查表执行。2、

12、病案管理的要求严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医院病案室负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案，对病历有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。医师按照病历书写基本规范的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。病人出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后3天内回收病历，并

13、注意检查首页各栏及病历的完整性，做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应予以保密。病历的安全管理设施与具体措施到位，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。(

14、1)病案归档病人出院后住院医师应在24小时内按照广东省病案书写规范的要求将病历填写和整理好，各级医师及护士长完成病历的检查签名工作，并由护士长收集并登记。病历应在病人出院后3天内交病案室回收归档，任何人均不得扣压病历。(2)病案借阅规定本院病案只供本院医护人员在医疗、教学、科研、预防、管理等工作中借阅使用，其他人员(含实习医生、非医护工作的职工)未经批准，不能借用病案。借阅病案均须办理借阅手续，借期为15天，如需继续使用，可办理续借手续(续借期为15天)。大宗病案(10份以上)原则上不能借出病案管理科，只能在病案管理科查阅，特殊情况时，应向医务科提出申请，经科长同意后方可借出。因医疗、教学、科

15、研、预防、管理等工作需要借用大批病案者，应事先与病案室联系，经批准一次借用超过20份的，在归还所借病案前，不再给予借用其它病案。本院病案除因案件审理、医疗事故鉴定等特殊情况，一律不准借出院外。本院医护人员如擅自把病案带到院外或复印，一经发现，将给予严肃处理，由此而产生的一切后果，由违反者负责。进修医生利用我院的病案资料撰写论文，须经进修科室行政主任同意，其他外院医生与我院医生合作搞科研，撰写论文，须经科教科、医务科同意后才能使用我院的病案资料。3、病案(病历)复印(1)根据医疗事故处理条例的规定：患者可复印以下病案资料：门(急)诊病历资料、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像

16、检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。不能复印的资料包括：病历首页、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡记录、死亡讨论记录等。(2)患方需复印病案资料，由患者本人或直系亲属(法定代理人)向病案室提出申请，提供患者及其近亲属(代理人)的有效身份证明，申请人是患者近亲属的法定证明材料，患者死亡还必须提供其死亡证明，填写病历资料复印申请单，由病案室审核同意，方可复印。(3)公安机关、法院等部门需复印病案资料时，须凭单位证明及本人工作证，律师须持单位证明及授权委托书，保险公司须持单位证明、保险合同复印件及本人

17、工作证，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，经病案室审核同意后才能给予复印。(4)病案资料在病案室复印。(5)复印病案资料前，工作人员应认真核实申请者的身份，查看身份证，如为患者委托的家属或直系亲属、法定代理人，必须查看其身份证及患者的委托书或其与患者的关系证明，确实无误后方能给予复印。(6)在院住院病人的运行病历资料复印，由患者本人或直系亲属(法定代理人)向住院科室提出申请，填写复印申请单，经科室主任签字同意后，在医院工作人员陪同下到病案室复印，但不能把病案资料交给患者自行复印。(7)病案室按病案管理的具体要求，设专册做好复印病历资料的登记(包括复印的内容、数量、经办人等)，并在复印过的病

18、案原件规定位置上作特定标记标识，把复印申请单附在病案最后一页体温单背面。(8)复印的资料经核对后，骑缝加盖专用病历资料复印章。(9)复印病案资料按广州市物价局规定收取工本费。(10).医院非经治科室人员无权为病人(或家属)复印，违反者一经发现，医院将给予批评和处罚。4、病历(病案)封存(1)发生医疗纠纷，患者或家属提出封存病历时，病历所在科室主任应报告医务科(非上班时间报告总值班)。(2)医患双方共同封存主观病历，如：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医院保管。(3)封存病历后，填写病历封存笔录，注明患者姓名、年龄、住院号、封存病历的内容、数量、封存时间和启封时间，医患双方签名确认。(4)封存时间最长不超过一年。 此处可填写公司名称/地址/位置Company name / address / location can be filled in this location