一氧化碳中毒临床治疗指南.docx

1、一氧化碳中毒临床治疗指南一氧化碳中毒临床治疗指南急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。为指导我国现场救治及临床医生及时、规范、有效地抢救治疗ACOP患者，减轻缺氧性损伤，减少迟发脑病发生率，笔者通过收集和分析已经完成的国内外有关ACOP抢救治疗文献，以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，多次与临床医生反复认真讨论，并经有关专家审议，做出了比较客观科学的结论，以期规范ACOP诊断和治疗。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛提出的Delphi分级标准(表1)，将指南中涉及的文献按照研究方

2、法和结果分成I- V级5个层次，推荐意见的推荐级别分为AE级，A级为最高。一、概述一氧化碳(carbon monoxide，CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国，ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。表1 推荐级别与研究文献层次级别推荐原因 层次研究文献ABCDE至少有2项I级结果支持至少有1项I级结果支持仅有II结果支持至少有1项III级结果支持仅有IV级或V级结果支持IIIIIIIVV大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低。小样本、随机研究、结论不确定，假阳性或假阴性错误的风险

3、较高。非随机、同期对照研究非随机、历史对照研究和专家意见系列病历报道，非对照研究和专家意见二、接触途径和毒性1接触途径：CO通过呼吸道吸人进入机体引起中毒。(1)居家生活环节：2份三级甲等医院急诊室中毒患者流行病学调查 显示，主要危险因素是：未正确使用取暖炉具，未正确安装和使用烟囱，居室通风不良等；违规安装和使用燃气热水器，且事故现场通风严重不足或热水器质量不合格；自杀患者也占一定比例。据美国消费者产品安全委员会报告，全美每年因ACOP造成死亡的恶性事件大于200起。 (2)生产环节：国内多有报告 ，当空气中CO浓度115mgm 就会发生ACOP；燃煤锅炉排风系统故障，生产和转运煤气的设备发生

4、泄漏或设备维修过程中未按操作规程作业，同时作业场所空气流通不佳均可造成ACOP事故。(3)煤矿瓦斯爆炸：煤矿瓦斯爆炸可产生高温火焰、很强的冲击波和大量有害气体，CO是主要的有害气体。如果有煤尘参与爆炸，CO浓度更高，是造成人员大量伤亡的主要原因。当环境中CO浓度超过005 就会造成人员中毒。日本报告，在19651978年间因矿山事故发生ACOP死亡2O例。在实验室进行尸体解剖均证实诊断。(4)公共场所：某市一酒店在半个月内先后发生2起ACOP，共5人发生ACOP，患者均深昏迷，经急救中心现场抢救和送往医院急救后恢复神志。19892004年，在美国的酒店、汽车旅馆和度假胜地发生ACOP 68起7

5、72人。(5)交通运输业：各种车辆、轮船、飞机的内燃机所排放的废气含CO47。车辆密集地方CO浓度增高。在美国的大城市空气中，CO浓度曾达到160 mg/m3。罗马12个地下停车场CO平均浓度曾达到567mg/m3。在狭窄密闭的车库，发动内燃机会引起ACOP，在维修汽车工作中也会因汽车尾气中毒造成ACOP。(6)农牧业生产环节：冬季种植蔬菜的密闭塑料大棚、饲养场的孵化车间用煤炉取暖又无排烟设施，易发生ACOP。2毒性：CO被人体吸收的量依赖于每分钟通气量、CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量。有研究显示，狗吸入13CO，血HbCO水平达到54-90，在1h以内死亡。在室内用煤气炉做饭，CO浓度可

6、达115 mg/m3。1个正吸烟者排出的CO可达460575 mg/m3。在密闭环境里发动汽车，达到致死量的时间是30min。环境CO浓度800 mg/m3，血HbCO水平稳定达到10需4 h ,见表2。表2 空气中CO浓度、暴露时间与血液中HbCO的关系 空气中CO浓度（mg/m3）血液HbCO（）暴露1h 暴露8h 达到平衡状态时 115703523123.6 12.9 12.0-13.02.5 8.7 10.01.3 4.0 5.00.8 2.8 3.30.4 1.4 1.73血液HbCO浓度与临床表现的关系：患者血HbCO浓度与其临床表现往往不一致。HbCO浓度受脱离环境时间、途中是否

7、接受氧疗等影响。4中毒患者年龄分布：各个年龄段均有涉及，文献报告年龄从8个月至80岁。2140岁年龄段所占比例最高，约为40 。三、临床表现1中毒程度的协同因素：中毒程度受以下因素影响：CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重。伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性。 处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症者病情严重。2神经系统：(1)中毒性脑病：急性一氧化碳中毒引起的大脑弥漫性功能和器质性损害。全脑症状：不同程度的意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫等。 局灶表现：如偏瘫、单瘫、震颤等。(2)脑水肿：意识障碍，呕吐、颈抵抗，眼底检查可见视乳头水肿

8、。(3)脑疝：昏迷加深，呼吸不规则，瞳孔不等圆，光反应消失。(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起。表现： 双眼视力减退或黑蒙； 瞳孔对光反射存在；精神状态较好。(5)周围神经损害：约l-2 中、重度患者在神志清醒后发现其周围神经损伤，如面神经麻痹、喉返神经损伤等，少见长神经损伤。(6)皮肤植物神经营养障碍：少数重症患者在四肢、躯干出现红肿或大小不等的水泡并可连成片。3呼吸系统：(1)急性肺水肿：呼吸急促，口鼻喷出白色或粉红色泡沫，双肺大水泡音。(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：ACOP后气促、紫绀、烦燥、焦虑、出汗。 呼吸窘迫：呼吸频率30次/min；低氧血症：PaO260 m

9、m Hg，FiO 200 mm Hg；肺X线片显示双肺纹理增多，边缘模糊，可有斑片状阴影；肺动脉楔压(PAwP)48 mmol/L；血气分析可有代谢性酸中毒；血渗透压显著升高。血清酶学无显著性升高对鉴别诊断也有意义。(4)高渗性糖尿病昏迷：患者糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，特别注意有口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠，腹膜透析或血液透析等诱因。发病前曾表现表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态，并有失水、代谢性酸中毒等。血糖常33 mmol/L，血钠常145 mmol/L。辅助检查对于鉴别诊断有意义。六、一氧化碳中毒(carbon dioxide poisoning，COP)

10、治疗1院前急救转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。2现场氧疗利用现场准备的吸氧装置，立即给与氧疗。Wara-Wasoweki等在1976年报告，116例患者在事故现场和送往医院途中实施了氧疗。美国近年多次应用直升机将急危重症患者从事故现场运送到医院。文献报告20022004年间用陆地和飞机联运的方式平均每年运送3362例患者，其中急性一氧化碳中毒(acute carbon dioxide poisoning，ACOP)患者占所有患者数量的16，运送途中氧疗是治疗的重要环节，其中57的患者在飞行途中进行气管插管吸氧，其余患者采用面罩吸氧。“氧”作

11、为一种药，其应用像任何其他药物一样，应有明确的指征，ACOP现场氧疗的原则是高流量、高浓度。(1)鼻导管给氧：现场氧疗鼻导管或鼻塞给氧是最为经济简便和便于实施的方法。单侧鼻导管给氧能提供较高的氧浓度，但高流量的氧通过鼻腔时会使患者极不舒服，而且氧浓度不易控制。双侧导管法比单侧导管法方便，吸氧效果与单侧鼻导管相似，是患者最易接受的一种方法。(2)面罩法： 简易面罩法：在低流量时面罩内积聚较多量空气，引起CO2重吸收。氧流量过低可致FiO2下降，所以氧流量一般需要5-6 L/min，简易面罩适用于缺氧严重而无CO2潴留的患者。 贮氧袋面罩：以较低流量氧提供高FiO2，为无重复呼吸面罩。王敏丽等观察

12、2002年2月至2003年l2月82例ACOP患者分别用普通面罩和贮氧袋面罩进行急性期治疗。结果显示用贮氧袋组在患者症状消失和意识改善方面均优于普通面罩组。 文丘里(Ventufi)面罩：根据Venturi原理制成 ，氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩，常用的氧浓度24-40 ，高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩滞留，为无重复呼吸面罩，治疗低氧血症伴高碳酸血症时选用Ventufi面罩。(3)呼吸机：覃香等报告使用HDP-D高频通气呼吸机在中毒现场和院前急救时第一时间给予中毒患者高频喷射通气给氧，并进行随机对照研究，以患

13、者是否发生COP迟发脑病为研究终点。2个月后治疗组迟发脑病发生率是3.95(3/76)，对照组是13.04 (9/69)。周厚荣等报告，用BIPAP双水平气道正压通气机治疗ACOP患者。其体积小，便携带，操作简单，具有优异的人机同步性，有利于COHb迅速解离，特别适用于中毒现场和院前急救。该机适用于意识不清，但呼吸道通畅，痰液不多的患者。(4)便携式高压氧舱：1996年Shimada和Morita 报告了一种便携式转运用高压氧舱，称为Gamow bag，经改良设计的便携式高压氧舱由特殊金属和五金件制成，可以满足所需要的压力，其安全性和有效性通过了动物实验和健康志愿者临床检验，其鉴定结论认为可以

14、用于COP现场急救。2009年Lueken等报告了第一例使用便携式高压氧舱治疗的ACOP患者。40岁来自英国的男子在阿富汗首都喀布尔被发现神志不清，诊断为“ACOP”，救治医生给他用了面罩吸氧无改善，随后使用便携式高压氧舱。按照美国海军治疗手册第9款，实行高压氧治疗。在第一次治疗后患者神经状况几乎完全恢复正常。这是在恶劣环境下第一次在中毒现场安全使用便携式高压氧舱，并获得很好疗效。目前我国已有生产能力生产便携式高压氧舱，用于高原病抢救治疗，但尚未见应用于ACOP医学临床的报告。推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸

15、面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。(D级)3早期抢救治疗首先应是高流量、高浓度补氧和积极的支持治疗，包括气道管理、血压支持、稳定心血管系统、纠正酸碱平衡和水电解质平衡失调，合理脱水、纠正肺水肿和脑水肿，改善全身缺氧所致主要脏器脑、心、肺、肾缺氧所致器官功能失调。当持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不能改善时，应及时行气管插管。推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。4高压氧治疗常压下鼻导管吸氧改善缺氧需要很长时间。近年高压氧在ACOP早期治疗中得到推广和应用。与标准氧疗相比高压氧治疗可以迅速解离

16、HbCO，促进CO排除。PaO2与CO的半清除时间呈负相关，CO从体内排出的速度用半清除时间来表示。表1 人与犬不同压力下体外血CO半清除时间吸入气体 压力（MPa） CO半清除时间（min） 人 犬 空气 1.0 116 188纯氧 1.0 46 32纯氧 0.2 25 25纯氧 0.3 16 12国外2002年一项设计严谨的双盲RCT研究，观察了152例不同意识状态的ACOP患者，随机分成高压氧组和常压氧治疗组，高压氧组在1d内3次高压氧治疗，常压氧治疗组1次常压吸氧和2次吸空气。分别在6、12周后观察其认知后遗症发生率，结果显示，高压氧组发生率为1976，高压氧组发生率为3576。200

17、9年同一作者再次发表文章坚持强烈推荐高压氧治疗ACOP。推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究。(B级)高压氧治疗压力和次数：国外治疗压力多采用0.240.30 MPa，国内大多采用0.200.25 MPa，舱内吸氧时间6090 min。治疗压力和吸氧时间对预后影响的报告尚少。国外迟发性脑病的发生率大大高于国内，目前尚不能判定与其高压氧治疗时间过短有关。目前在高压氧治疗时间、疗程、总治疗次数

18、等方面各个医疗单位随意性强。北京朝阳医院高压氧科近年采用急性期高压氧治疗15次，临床观察未见迟发脑病发生率增加。推荐意见：高压氧治疗压力0.200.25 MPa。舱内吸氧时间60 min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级)5顽固性低氧血症患者在氧疗后仍然不能纠正低氧血症(SO290 ，PO260 mm Hg)，应积极寻找原因，如吸人性肺炎、各种原因致气道梗阻、急性左心功能衰竭等，特别警惕急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distre

19、ss syndrome，ARDS)。应持续监测SO2，必要时行血气分析。确诊ARDS后在积极治疗原发病的基础上首选机械通气。顽固性低氧血症患者在高压氧治疗前进行评估，生命体征不平稳暂不进舱；进舱患者可考虑行气管插管，治疗时应密切观察生命体征的变化，如果患者生命体征不稳定，在对症处理同时可进行血气分析作为参考。在0.2 MPa以上吸纯氧，低氧血症仍不能纠正。应在舱内给予机械辅助通气并对症处理。如不具备舱内机械通气的条件应果断出舱，同时做好舱外机械通气的准备。推荐意见：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)6亚低温治疗“选择性脑部亚低温”概念，即通过颅

20、脑降温进行脑部的选择性降温，使脑温迅速下降并维持在亚低温水平(3335)，肛温在37.5左右。ACOP患者进行亚低温脑保护受到医务人员重视并多次讨论。亚低温对损伤脑组织的保护作用表现在以下方面：降低脑耗氧量，减少脑血流量，延迟能量耗竭发生抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。研究提示亚低温疗法对于减轻患者脑损伤有益，并且亚低温治疗时间不能过短。推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级)7糖皮质激素：有快速、强大而非特异性的抗炎作用，在炎症初期抑制毛细血管扩张，减轻血管内皮细胞的水肿和血管内膜炎症，从而改善脑的血液循环；

21、其次，能提高中枢神经系统的兴奋性，减轻对神经细胞的损伤；此外糖皮质激素的抗炎作用有促进肺间质液体吸收，促进肺泡型细胞分泌表面活性物质缓解支气管痉挛，抑制肺纤维化等多种功能；还可有效抑制体内自由基的生成，对脂质过氧化反应具有剿灭作用。COP后应用糖皮质激素是否能够减轻神经损伤、恢复神志及预防迟发脑病尚未得到共识。有学者认为，ACOP后患者中枢神经系统存在的脱髓鞘病变可能与免疫反应有关。近期国内有一项RCT研究认为，与对照组(单纯高氧)相比，糖皮质激素+HBO组患者平均昏迷时间无显著差异，在30d时，糖皮质激素+HBO组迟发脑病发生率大大降低。另一项RCT研究结果显示，糖皮质激素组与对照组相比可以

22、降低迟发脑病的发生率，高压氧+糖皮质激素效果最优。ACOP患者往往出现应激性上消化道溃疡出血，糖尿病患者使用时可致血糖升高，应限制其使用。(C级)推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。8脱水药物：脑水肿是ACOP后脑缺氧过程的主要病理生理改变。缺血缺氧损伤时，脑水肿的发生在早期以细胞毒性水肿占优势，而随着病变的发展，血管性水肿逐渐占据优势地位。目前缺血缺氧性脑水肿的发生机制主要是：(1)微循环障碍和血脑屏障破坏；(2)细胞内Ca+ 超载；(3)缺血缺氧后自由基损害；(4)兴奋性氨基酸(EAA)引起细胞内水肿和神经毒性水肿；(5)细胞能量代谢障碍导致细胞内水肿；(6)水孔蛋白(aquaponn，AQP)是缺氧时诱发脑水肿的重要因素，但确切的机制还不十分清楚。目前治疗脑水肿尚无完美药物，临床上主要采用20甘露醇等高渗性脱水药对症治疗。ACOP脑水肿昏迷时选择何种药物脱水、脱水剂量和时间存在争议。长期以来，临床医生在ACOP早期昏迷时最常用20甘露醇静脉滴注，待神志好转后减量。严重脑水肿致脑疝的患者积极的脱水治疗可以