手术室医院感染控制规范doc.docx

1、手术室医院感染控制规范doc手术部（室）医院感染控制规范1、范围本规范规定了医院手术部（室）医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、 设备物品管理等。本规范适用于各级各类医院，设置手术部（室）的其它医疗机构可参照执行。2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。 凡是注明日期的引用文件，仅注日期 的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修 改单）适用于本规范。GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范GBI59122医院消毒卫生标准GB/T I4295空气过滤器GB/TI 3554高效空气过滤器GB 50591洁净室施工及验收规范WS 310.2医院

2、消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 W/T 313医务人员手卫生规范YY/0469医用外科口罩技术要求YY压0506. 2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第 2部分：性能要求和性能水平GB I9083医用防护口罩技术要求DB II /408.2007医院洁净手术部污染控制规范GBI91932003疫源地消毒总则医院手术部（室）管理规范（试行）中华人民共和国卫生部消毒技术规范 中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则 中华人民共和国卫生部 术部（室）管理规范（试行）中华人民共和国卫生部 消毒技术规范

3、 中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则 中华人民共和国卫生部3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范3.1手术部（室）由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。3.2手术间进行各类手术操作的场所。3.3洁净手术间设置空气净化系统，达到 GB50333标准的区域。3.4负压手术间设独立空调净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压， 实施污染手术的区域。3.5 一般手术间未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国 GBI59122要求的区域。3.6限制区为维持手术区域较高的卫生洁净程度，对人流、物流的进入进行严格限制的区域， 包括手术间、刷手区和无菌物品存放间等

4、。3.7半限制区为维持手术区域一定的卫生洁净程度， 对人流、物流进行限制的区域，包括术前准备间、器械间和麻醉恢复间。3.8非限制区一般指无特殊洁净度要求的工作区域， 包括办公区、休息区、更衣区和患者准备区（间）。3.9空气过滤器以机械阻挡、阻隔（如网、孑L）方式将空气中的微粒（无生命和有生命）截留在滤料 上的装置称为空气过滤器。3.10粗效空气过滤器按GB/TI4295规定的方法检验，对粒径2um微粒一次通过的计数效率50%, 初阻力w 50Pa的过滤器为I型粗效过滤器、20%计数效率50%的为II型粗 效过滤器：标准人工尘计重效率50%的过滤器为III型粗效过滤器、50%的 过滤器是W型粗效

5、过滤器。3.11中效空气过滤器按GB/TI4295规定的方法检验，对粒径0.5卩m微粒的一次通过的计数效率 70%的过滤器为中效过滤器。其中 60%计数效率70%的过滤器为中效I型 过滤器，40%w计数效率60%而40%的过滤器为中效II型滤器，20%计数 效率40%的过滤器为中效III型过滤器。3.12高中效空气过滤器按GB/T I4295规定的方法检验，对粒径0.5um的微粒，70% S计数效率95% 的过滤器。3.13亚高效空气过滤器按空气过滤器（GB/T I4295）规定的方法检验，对粒径0.5um的微粒，95% w计数效率 于99.9 %的过滤器。3.14高效空气过滤器额定通过风量下

6、，钠焰法效率在 99. 9%-99 . 999%之间，初阻力在190-250 Pa 之间的过滤器。3.15重复使用医疗用品指经过彻底清洁、消毒、灭菌后仍能在手术部 （室）安全使用的医疗用品。3.16手术植入物任何借助外科手术，全部或部分进入人体组织或腔道中，手术过程结束后留在体 内，或部分留在体内之30天的物品称为手术植入物。3.17重复使用外科器械指外科手术中用于进行切、害9、钻、锯、抓、刮、钳、抽、夹或类似操作，不连 接其它有源器械，通过清洗、消毒、灭菌后重复使用的器械。3.18外科洗手手术人员用肥皂（皂液）在流动水下借助毛刷或直接用手消毒剂去除手部及手臂 皮肤污垢和大部分暂居菌的过程。3

7、.19外科手消毒剂用于外科手术前手部皮肤消毒，以减少手部皮肤暂居菌和常居菌的消毒液，如乙 醇、异丙醇、氯已定和碘伏等，包括免洗型和非免洗型。3.20洁净度洁净环境内单位体积空气中含大于和等于某一粒径的悬浮粒子的允许统计数。3.21洁净区空气洁净度达到规定等级的室内区域。3.22手术衣针对外科手术无菌要求而设计的专用服装。其性能要求应符合 YY/T0506.2的规定。3.23刷手服进行外科无菌手术前刷手时所穿着的专用洁净服装。3.24个人防护设备医护人员用于保护自身免受患者有潜在感染风险的血液、 体液或组织暴露的专用 服装或设备，包括手套、口罩、防水围裙、防水袖套、 ilii罩、眼罩和具备换 气

8、装置的个人防护装詈。3.25备皮使用剪刀或专用备皮器去除手术区毛发的操作。3.26备皮器一次性使用或可重复使用刀头的电动备皮装置。3.27备皮要素采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃须刀备皮，备皮时间应尽可能接近手术 开始时间。3.28气溶胶指液态或固态微粒在空气中的悬浮体。4.手术部（室）控制感染原则4.1手术部（室）建筑布局应符合国家的相关标准，满足手术部污染控制的要求，有条件的医院可设负压（隔离）手术间。4.2根据手术部（室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次， 有条件的医院关节置换、器官移植、神经外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手 术间进行。4.3手术部（室）应建立医务

9、人员感染控制基本知识岗前培训制度、 手术人员手卫 生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、（室）外来器械管理制度 等预防医院感染制度，手术部（室）清洁消毒隔离制度、手术部参见附录 A。5.环境污梁控制5.1建筑与布局的要求5.1.1手术部（室）应独立成区，与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、消毒 供应中心、血库等部门问路径便捷，出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则。 5.1.2根据环境卫生清洁等级，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区。5.1.3医院根据规模、性质、任务需求可设置一般手术部 （室）和（或）洁净手术部（室）。5.1.4每个手术间应设1张手术台。5.1.5应设

10、置外科洗手设施，洗手设施应符合 WS/T313要求。5.1.6手术部（室）应具有维持围手术期患者体温的基本设施。5.1.7 一般手术部（室）要求5.1.7.1墙面应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的 材料。墙面下部的踢脚应与地面成一整体，踢脚与地面交界的阴角应做成 R30mm勺圆角，墙体交界处的阴角应成小圆角。5.1.7.2地面应平整、防水采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，做防水，不 应有开放的地漏。5.1.7.3吊顶不应采用多缝的石膏板。5.1.7.4门窗密闭性好，不应随意开启。5.1.8洁净手术间的建筑设施应符合 GB 50333要求。5.1.9负压手术间应位于手术

11、部（室）的一端，自成区域并设缓冲间。5.2物体表面的清洁和消毒5.2.1应采取湿式清洁消毒方法。5.2.2清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使 用，用后清洗消毒并干燥存放。523每天清晨应对所有手术间环境进行清洁。524手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械牛、地面等宜用 清水擦拭，并在手术开始前至少 30分钟完成。5.2. 5手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发 生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。526每台手术后应对手术台及周边至少 1-1 . 5米范围的物体表面进行清洁消 毒。527全天手术结束后应对手术间地面和物体

12、表面进行清洁消毒。528每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒，参见附录 B。529克雅病、气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，应按GB19193要求进行终末消毒，一般手术间通风时间不少于 30分钟; 洁净手术间自净时间不少于30分钟。5.3空气的污染控制 5.3.1手术进行中手术间的门应保持关闭状态。5.3.2有外窗的一般手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行 物体表面清洁消毒，也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。5.3.3一般手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。5.3.4洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。5

13、.3. 5洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。5.3.6空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不宜使用非阻 隔式净化装詈。5.3.7负压手术间应采用独立空气净化系统，新风口和排风口间距离不少于 10米，应采用零泄漏负压高效的排风设备。5.3.8负压手术间内宜配备专门控制、收集、过滤、排放气溶胶和外科烟雾的装 5.3.9洁净手术间空气净化系统的日常管理5.3.9.1洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责。5.3.9.2空气处理机组的普通送风口应每月检查、清洁。当送风末端出风面被污损时应及时更换。5.3.9.3当测压孔或微压计显示的压差达

14、到需更换的设定参数时，应更换过滤 器。5.3.9.4非自动清洁的初效滤网应2天清洗一次并无肉眼可见的毛絮等附着物。5.3.9.5每天术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。5.3.9.6每天第一台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启，环境参数应达到GB 50333要求。5.3.9.7连台手术，按5.2.7的要求进行物体表面清洁消毒，间隔时间不少于30 分钟。539.8全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行 30分钟。 539.9空气净化装置应在有效期内使用，按生产厂家的说明进行维护并定期更 换，污染后及时更换。5.3.9.10负压手术间使用后，参见附录 E进行处理。6.

15、人员管理6.1人员管理6.1.1手术部（室）人员配备应符合卫生部有关规定。6.1.2医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考 核。6.1.3应限制与手术无关人员的出入，进入限制区的非手术人员应按照人员流动 路线要求，在限制范围内活动。6.1.4洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。6.1.5患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期 的医务人员不得进入手术部（室）的限制区。6.1.6参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。6.1.7手术中避免人员频繁走动、高声喧哗。6.1.8手术中不应随意出入手术间。6.1.9参观人员管理6.1.9

16、.1参观人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术部 （室）管理者批准后由接待人员引导进入，不应任意互串手术间。6.1.9.2 参观人员与术者距离应在 750px以上，高度不应超过1250px,参观人数 每手术间不应超过3人。6.2人员着装要求6.2.1工作人员进入手术部（室），应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、 外科口罩等；服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不 起静电的要求，每日更换，污染后及时更换。6.2.2参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆。6.2.3刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮 住口鼻。6.2.4不

17、宜穿着手术裙。6.2.5手术部（室）专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后 及时更换。6.2.6离开手术部（室）时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。 6.3医务人员职业安全防护6.3.1应配备防止血液、体液渗透、喷溅的手术衣、防护眼镜、面罩及全遮盖式 手术帽等防护用品。632手术人员使用的口罩，应符合 YYy0469的要求，进行空气传播性疾病患 者的手术，如开放性肺结核，或产生气溶胶及大量烟雾的手术时， 应佩戴一次性医用防护口罩并符合GBI9083的要求。633医务人员应定期体检及做必要的免疫接种。6.3.4手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣

18、，佩戴防护 眼镜或面罩等。6.3.5医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术。6.3.6手术部（室）应提供安全的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。6.3.7医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规 程，防止刺伤自己或他人。6.3.1传递锐器时应采用间接传递法或中立区传递法。6.3.7 . 2注射器用后不应手执针帽回套，需回帽时可借助工具或单手操作。6.3.7.3组装拆卸锐器时应借助工具，避免徒手操作。6.3.7.4实施骨科等手术时应戴双层手套或专用手套。6.3.7.5每个手术间应备有小型利器盒，使用后的利器应及时放入利器盒中。6.4手术患者管理

19、6.4.1择期手术患者术前应沐浴，清洁手术部位，更换清洁患者服。6.4.2只有当毛发影响手术部位操作时才需要备皮。6.4.3备皮宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，在病房或手术部 （室）限制区外【患者准备区（间）】进行。6.4.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口 后再进入手术部（室）限制区。7.无菌技术操作管理7.1无菌区范围7.1.1无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。7.1.2术者手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前），以及手至肘上3寸以下视 为无菌区，手术中如怀疑无菌区域有污染应加盖无菌单。7.2无菌器械台的铺设7.2.1铺无菌器械台前，操作

20、者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定 器械车清洁干燥。7.2 . 2按WS310.3的要求检查各种无菌包，同时将包外标识留存或记录于手术 中护理记录单上；对可疑污染或灭菌不合格的器械、敷料包不应使用，并标记后 退回消毒供应中心。7.2.3敷料包第一层，应由器械护士按无菌技术操作方法打开，第二层使用无菌 持物钳打开，不可跨越无菌区。724无菌器械台宜使用性能要求符合 w/T 0506.2相关规定的单层阻菌隔水无 菌单；若使用普通无菌单则应铺置4层以上。铺置时应确保无菌单四周下垂 750px 以上，距地面500px以上，无菌单潮湿后应视为污染。7.2.5铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间

21、，超过4小时未用应视为污染需 重新更换。无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。7.2.6最后一层无菌单的铺设，应由穿戴好手术衣和无菌手套的医护人员完成。7.2.7手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，无菌持物钳及容器超过 4小时应视为污染需重新更换。7.2.8麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一灭菌。7.3操作管理7.3.1严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。7.3.2穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰， 双手不可交叉放于腋下。7.3.3手术区皮肤消毒以手术切口为中心向外 500px,由内向外、由上到下。7.3.4铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与

22、宽都应超过手术床 750px以上，距地面500px以上。7.3.5铺巾顺序应以手术切口为中心，遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向 外。7.3.6器械护士传递无菌单时，应手持单角向内翻转遮住手背。7.3.7术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。当患者体位变动时，应重新消毒、铺设无菌单。7.3.8手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套。更换手套前，应先 进行手消毒。7.3.9 一次性无菌物品使用前应检查外包装质量、灭菌日期，以无菌方式打开后 用无菌持物钳夹取放入无菌区内，不应将物品倾倒或翻扣在无

23、菌台上。7.3.10手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换。7.3.11取无菌溶液时，严格无菌操作，打开后应一次用完。7.4器械管理7.4.1传递无菌器械时应避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背 后传递。7.4.2术中应及时擦净器械上的血迹及粘染物，保持器械台干燥。7.4.3接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应 单独放置。8.预防性抗菌药物使用8.1预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染 的致病菌选择使用。8.2除非必要，避免使用新的广谱抗菌药，推荐使用相对窄谱的抗菌药。8.3不宜使用糖肽类抗菌药物作为常规外科预防用

24、药。8.4使用品种、剂量参考最新的临床抗菌药物使用指南或医院抗菌药物管理 委员会建议。8.5清洁手术宜在术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间 3 小时，或失血量1500ml，可在术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包 括整个手术过程和手术结束后4小时。8.6常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过 24小时。8.7明确携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者， 施行心胸外科手术或骨科手术的围术期，可鼻内局部用药。8.8如需在有静脉通路的肢体的近心端用止血带，预防用抗菌药物应在止血带充 气之前输注完毕。8.9剖宫产手术的抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予。9.仪器设备管理9.1手

25、术部（室）使用的仪器设备应由厂家提供有效的消毒灭菌方法。9.2仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部 （室），每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，参见附录 Co9.3C型臂主机及显示器均应在手术间内。9.4显微镜、C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。9.5直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照 WS310 2清洗消毒。9.6喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。10.物品管理10.1手术所用物品应由手术部（室）管理。10.2无菌物品应存放于手术部（室）限制区，存放有效期应符合 WS3102的

26、规定。 灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使 用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装， 储存在手术部（室）的限制区域。1O.3应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的灭菌物品需按 WS310.2 规定重新处理。10.4 一次性使用的无菌物品（含植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产 品，并一次性使用。10.5无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其 他手术交叉使用。10.6重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适合的包装材 料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。10.7重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的

27、污衣袋中送洗衣部清洗消毒。11.手术器械管理11.1手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循 WS310.2的规定。11.2外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守 WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按 WS310.2规定清洗消毒后方可送出。11.3精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或 指导手册，并符合国家相关要求，参见附录 a11.4小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法 获得其它备用器械时可选择该方法。12.消毒剂管理12.1手术部（室）所使用的消毒剂应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有 效期内使用。12.2消毒剂的使用范围

28、应与卫生部消毒产品卫生许可批件的适用范围一致，使 用方法应参考产品说明书，专人配置。使用中的消毒剂按消毒技术规范中的 要求进行有效浓度的监测并记录。12.3消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其他药品分开放置。12.4消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿 度等。13.医疗废物管理13.1医疗废物的处理应遵照医疗废物管理条例及相关规定进行分类、密闭 运送及暂存，相关登记保存3年。13.2医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。13.3病理废物应与其它医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋， 并按要求标识。13.4具备污水集中处理系统的医院，液体废物可直接排放；无污水

29、集中处理系 统的医院，应按传染病疫源地消毒卫生标准进行处理。14.环境卫生学监测14.1 一般手术部（室）环境常规监测14.1.1每日晨由专人监测手术部（室）温度、相对湿度并记录。14.1.2术前（包括接台手术）由专人检查（目测）限制区内（手术部（室）、辅助间、 内走廊）环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序。14.1.3每周由专人监测手术部（室）空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记 录。14.1.4每季度对空气卫生学效果按25%进行抽测，有问题随时监测，监测方法 遵照消毒技术规范。14.1.5定期对空气消毒设备的现场消毒效果进行检测。14.2 一般手术部（室）环境专项监测14.2.1如果怀

30、疑术后患者感染与手术室环境相关，宜使用浮游菌撞击法进行手术部（室）空气细菌菌落总数监测，采样点参见附录 E。14.2.2空气消毒设备与空调设备检修或更换后，应按照GBI59122的要求进行手 术部（室）静态空气细菌菌落总数监测。14.3洁净手术部（室）环境常规监测14. 3. 1洁净手术部（室）在建设完工后应按照GB50333标准进行工程验收。14.3.2洁净手术部（室）的空气净化系统宜开展日常监测，至少每I . 2年进行环 境污染控制指标的综合性能评价。14.3.3在综合性能检测时，应对过滤器及其安装边框的泄漏及密闭性按 GB50591的要求进行检测。14.3.4空气净化器卫生学指标监测应在

31、物体表面擦拭消毒后，室内空气消毒前 进行。14.3.5宜定期对手术部（室）进行沉降菌或浮游菌的动态抽测，至少在一年内抽 测完毕，方法参见附录E。14.3.6每日晨由专人监测手术部（室）温度、相对湿度、静压差，并记录。14.3.7每日术前（包括接台手术）由专人监测（目测）限制区内（手术部（室）、辅助 间、洁净走廊）环境，包括地面、台面和墙壁是否清洁，物品设备是否有序。14.3.8每周由专人监测手术部（室）空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内 壁的清洁度并记录。14.3.9每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查。14.3.10每年由有资质的工程质检部门对洁净手术部（室）的空气净化系统进行 综合性能检测。14.4洁净手术部（室）环境专项监测14.4.1如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关，应使用浮游菌撞击法进行手术部（室）动态空气细菌菌落总数监测。动态浮游菌撞击法细菌菌落