特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围.docx

1、特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）（一）认定标准：l各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；2肾小球滤过率（GRF）60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。急性肾功能衰竭应住院治疗。一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。二、恶性肿瘤（化疗、放疗）（一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。（二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。（三）化疗的治疗用药范

2、围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。1以下药物可单独使用或联合使用：（1）抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液；（2）镇痛药；（3）激素类。（4）抗肿瘤用药限使用一种；（5）-干扰素、白介素一在限制疾病范围内使用；（6）血液病治疗可使用沙利度胺。2在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：（1）胃动力药和止吐药；（2）升白细胞药；（3）甘露醇，甘草酸二铵，利尿药；（4）肿瘤辅助用药、香菇多糖注射液限用一种。（四）放射治疗、用药范围：1放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和一刀；2重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨

3、噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；3抗肿瘤药中具有放疗增敏作用的药物；（五）化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。（六）定额标准：暂不定额。（七）特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。三、结核病（活动期监督化疗）（一）认定标准：由市结核病防治部门统一认定。（二）认定有效期限：一个治疗周期。（三）诊疗用药范围：1抗结核病类；2其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；3肝病辅助治疗药，口服常释剂型限两种；（四）化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、

4、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查。（五）定额标准：暂不定额。四、器官移植术后（抗排异治疗）（一）认定标准：器官移植住院病史。（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。（三）治疗用药范围：1免疫抑制药，环磷酰胺；2肾上腺皮质激素类药；3肾移植病人，循环系统药物限两种；4肝移植病人，拉米夫定抗病毒治疗；5中成药693号虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；6葡醛内酯、联苯双酯。（四）化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测，移植肾B超或彩超（半年一次）。（五）定额标准：暂不定额。（六）特别说明：出现排异情况对肾移植病人来说是非常严重的，所以

5、治疗范围内未列入门诊的冲击治疗，建议住院治疗。器官移植病人享受特殊疾病门诊，须使用能够开展器官移植项目的医疗机构的医师确定的治疗方案。器官移植病人若选择定点药店购药，其在医院发生的符合规定的化验检查费用在每年的6月底集中审核报销一次，已进入大额医疗保险赔付的，应和最后一次购药费用一起交保险公司报销（报销时附化验检查报告单）。五、精神病（一）认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。（二）认定有效期限：由认定专家根据病情决定。（三）治疗用药范围：治疗精神障碍药。（四）统筹基金限额：200元每月。（五）特别说明：在治疗精神障碍药中（奥氮平、劳

6、拉西泮、氯美扎酮、咪达唑仑、羟嗪、吗氯贝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九种药品需医疗保险指定专家同意后方可使用。六、糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）（一）认定标准：1糖尿病病史2糖尿病肾病尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、肾功能检查，显示肾功能中毒以上损害。3糖尿病眼病糖尿病视网膜病变二期及以上，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查；4糖尿病神经病变-肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常；5糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。（二）认定有效期限：三年。（三）治疗用药范围：1胰岛素为主要治疗项目，使

7、用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。在使用主要治疗的前提下，可以使用以下辅助治疗项目；2口服降糖药，消渴丸；3循环系统药物限两种；4维生素B1、甲钴铵；5糖尿病皮肤病变局部换药，抗微生物药物限一种。（四）化验检查项目：血糖、尿液分析。（五）统筹基金限额：320元每月。（六）特别说明：糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。七、度以上心衰（一）认定标准：1有长期基础心脏疾病病史；2左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现:彩超示LVEF104；6中草药。（四）化验检查项目：肝功能（包括白蛋白）、B超、血细胞分析、电解质、甲胎蛋白。（五）

8、统筹基金限额：400元每月，拉米夫定抗病毒治疗每月另加400元。（六）特别说明：腹腔穿刺抽水、腹水滤过回输、腹腔感染及其他严重并发症，应住院治疗。拉米夫定抗病毒治疗费用仅限于使用拉米夫定，不使用拉米夫定，定额减去400元。十三、白内障（门诊超声乳化加晶体植入治疗）（一）认定标准：指定医疗机构专科检查。（二）认定有效期限：一次性认定，当月治疗。（三）治疗用药范围：专科范围。（四）化验检查项目：专科范围。（五）统筹基金限额：1580元（单眼）。十四、需激素替代治疗的相关疾病（一）认定标准：垂体瘤影像学检查，激素水平测定；甲状腺功能减退T3,T4,TsH及相对应的病史资料。（二）认定有效期限：一次认

9、定，有效期三年。（三）治疗用药范围：1垂体瘤使用溴隐亭；2甲状腺功能减退使用甲状腺激素类药。（四）化验检查项目：相关激素水平测定。（五）定额标准：暂不定额。十五、肾脏疾病（仅指：肾病综合症和慢性肾小球肾炎）（一）认定标准：1二级乙等以上医院或专科医院住院病史；2肾活检报告或出现肾功能损害；已经认定糖尿病合并症者，若申请认定肾脏疾病，需提供肾活检报告单。3尿液分析检查异常。（二）认定有效期限：三年。（三）治疗用药范围：1皮质激素类药；2免疫抑制药；3利尿药；4消肿利水类药；5中草药；6循环系统药物限两种以内。（四）化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24小时尿蛋白定量、肾脏

10、B超。（五）统筹基金限额：320元每月。（六）特别说明：能享受特殊疾病门诊的肾脏疾病仅限肾病综合症和慢性肾小球肾炎两种，不包括急慢性泌尿系感染、肾囊肿、痛风、肾脏结石等，急性肾炎应住院治疗，也不在此范围内。已认定糖尿病肾脏病变者，若再认定肾脏疾病，肾脏疾病统筹基金限额为160元每月。十六、丙型肝炎（活动期干扰素治疗）仅限丙型肝炎活动期，单纯HCV-Ab阳性，不在特殊疾病门诊范围。（一）认定标准：丙肝病毒感染病史，丙肝病毒检测（HCV-Ab）阳性，丙肝病毒RNA定量检测。（二）认定有效期限：认定通过先审批半年，如有效果继续使用审批，前后加起来共享受48周；如果半年后没有效果，停止审批。（从住院期

11、间使用干扰素开始48周）。专家认定后，审批为一次性。使用聚乙二醇干扰素的，审批治疗地点限定为市中心医院、河科大一附院、东方医院，其他医院和药店暂不承担此项业务。普通干扰素和聚乙二醇干扰素可以在专家的建议下互换，但总的疗程不变。（三）治疗用药范围：西药第379号：-干扰素；西药第390号：聚乙二醇-2a干扰素。（四）化验检查项目：肝功能、丙肝病毒RNA。（五）定额标准：-干扰素隔日一次，聚乙二醇-2a干扰素每周一支，包括门诊、住院期间使用共48周时间。（六）特别说明：医保未支付费用的普通干扰素治疗无效病人，可以使用聚乙二醇干扰素一个疗程。医保未支付费用但已使用聚乙二醇干扰素一个疗程的病人医保不再审批支付其治疗费用。无论医保支付何种干扰素费用，均为一次性支付，即医保已经支付的普通干扰素治疗无效病人，不再支付聚乙二醇干扰素的治疗费用。符合条件的参保人员只享受一次统筹基金支付费用的待遇，疗程结束后无论当期或近期效果如何，统筹基金均不再承担后续治疗费用。十七、门诊抢救死亡的医疗费用（一）报销需提供的资料门诊抢救死亡提供死亡证明（复印件）、门诊病历和费用明细（48小时内）；（二）报销为一次性；（三）报销范围：与抢救有关的检查、治疗、用药