外周血细胞计数与形态学检查在急性白血病中诊断的临床意义.docx

1、外周血细胞计数与形态学检查在急性白血病中诊断的临床意义 题 目：外周血细胞计数与形态学检查在急性白血病中诊断的临床意义目录中文摘要 2文献综述 4前言 5对象与方法 6结果 6讨论 8结论 14参考文献 15致谢 16中文摘要目的: 对形态学检查和外周血细胞计数对常见白血病诊断的重要性研究探讨。 方法: 作为研究对象的是选取收治在我院常见的260 例白血病患者，并比较不同白血病类型的患者骨髓涂片的外周主要参数和血涂片，对其白血病细胞形态观察比较。 结果:对于常见白血病患者而言，以白细胞计数变化在他们的外周血血常规检查最为显著，白血病患者的白细胞计数随着类型不同均有显著差异，而白血病细胞形态在外

2、周血涂片较为成熟，典型特征明显。结论: 外周形态学检查和血细胞计数能够当做常规白血病诊断提供有效依据。 关键词：血象；血常规；血涂片；白细胞Abstract:Objective: to study the peripheral blood cell count and the importance of morphology of common leukemia diagnosis. Methods: select common leukemia patients of our hospital 260 cases as the research object, and the differe

3、nt type of leukemia patients peripheral blood smear and bone marrow smear, compares the main parameters of observation compare the leukemia cell morphology. Results: the common leukemia patients with peripheral blood routine examination, white blood cell count changes in the most significant, and wh

4、ite blood cell count of different types of leukemia patients have significant difference, and peripheral blood smear of leukemia cells form a more mature, with typical characteristics. Conclusion: peripheral blood cell count and morphological examination can provide effective basis for conventional

5、leukemia diagnosis. Key words：Urinalysis performed; Routine blood; Blood smear. White blood cells 文献综述外周血细胞主要包括白细胞、红细胞和血小板三类，其中白细胞主要包括中性分叶核粒细胞、中性杆状核粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞五种，出生一周内的新生儿外周血中可出现有核红细胞，病理情况下可出现其他异常细胞。外周血细胞的产生及作用决定了不同来源的血细胞固有的形态学特点以及相应的数量和分类比例，也决定了疾病状态下可能出现的特殊形态学改变。应用最为广泛的外周血细胞形态检测方法是传

6、统的显微镜检查，此外还包括自动化数字细胞形态分析仪和流式细胞仪检查。 一、外周血细胞形态与外周血细胞生理外周血细胞是由造血干细胞(Hematopoietic stem cells, HSCs)分化发育形成，造血干细胞主要起源于胚胎主动脉一性腺一中肾区(aorta-gonad-mesonephros, AGM)的动脉中一群特殊的上皮细胞，先后定植于胚胎肝脏和骨髓，出生后正常生理情况下，定植在骨髓的造血干细胞浸润在骨髓特殊的造血微环境中提供终生造血。 外周血细胞的产生决定了来源于不同基因表达的血细胞固有的形态学特点以及相应的数量和分类比例，而其在机体中所产生的作用也常常决定了疾病状态下的血细胞改变

7、。因此在进行外周血细胞形态学检查时了解其产生及功能，不仅有助于异常细胞改变的识别，而且有助于检验科医师对所发现的异常细胞改变进行一定程度的解释及重要的判断，从而有利于临床医生对疾病的诊断。 二、外周血细胞形态学检验方法传统的光学显微镜检查是应用最为普遍的外周血细胞形态检查方法。用于推片的外周血标本可以是EDTA-K2抗凝血，也可以是直接推片的未加抗凝剂的血液。外周血涂于载玻片中央，呈“舌头状”血膜，分头、体、尾三部分。根据检查的目的进行相应的染色后，光学显微镜下分别先后在10X20倍和10X100倍的放大水平上观察。 流式细胞原理应用于全血细胞自动分析仪器中，从最开始只能提供简单的计数，而后出

8、现白细胞三分类，直至现今的五分类法。所提供的参数也日益增多，各种直方图和散点图为血细胞形态提供了初步判断的指标，红细胞和血小板的相关参数在很大程度上为血细胞形态的检查提供了客观的指标，各种异常报警能帮助临床医生快速识别异常，并做出大致的判断，以便进行下一步的确认。最近逐渐普及的去有核红细胞计数能在排除了有核红细胞的干扰后准确测量出新生儿的白细胞数量，更好的指导临床。红细胞相关参数如MCV, MCH, MCHC, RDW可用来衡量红细胞体积大小，对于不具备提供这些参数条件的实验室，可用显微镜评估并分级报告。前言 外周血细胞形态学检查是临床血液学检验的重要组成部分。主要是对白细胞、红细胞以及血小板

9、形态异常的检查和数量的评估，包括显微镜下对周围血液中的中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞5种白细胞形态的检查和血细胞分析仪检查数量的评估，对红细胞大小、形状、染色、结构四个方面的检查和红细胞数量的评估，对血小板大小、形态、聚集性和分布性情况的检查和血小板数量的评估。其检测方法应用最为广泛的是传统的显微镜检查，此外还包括自动化数字细胞形态分析仪和流式细胞仪检查。外周血细胞形态学检查是由于十九世纪建立了血细胞染色法后逐渐出现，到二十世纪20年代后真正的血细胞形态学才得以普及，到30年代前后逐渐形成了现代骨髓象检查的基本方法和报告模式，此时外周血细胞形态学检查作为骨髓形态学检

10、查的补充仍没有独立的标准的检查及报告模式。到二十世纪50年代后血细胞自动分析仪开始出现并得到广泛应用，外周血细胞形态学检查作为仪器报警时的复检手段，成为常规检查中不可或缺的重要组成部分。2005年国际血液学复检专家组推荐41条复检规则(以下简称“2005年国际41条”)中提出了血涂片阳性的标准，2008年中国血细胞分析复检标准制定协作组提出适合中国人群使用的血涂片阳性判定标准(以下简称2008年国内23条”)，虽然是针对血细胞分析仪复检规则提出的标准，但也为外周血细胞形态学检查的提供了可供参考的依据和准则。2013年血细胞形态学分析中国专家共识详细阐述了骨髓和外周血细胞形态学诊断的标准操作流程

11、。2015年4月国内出版的全国临床检验操作规程(第四版)以及2015年国际血液学标准化委员会(ICSH)形态学组成员发表的国际血液学标准化委员会对外周血细胞形态命名和分级标准的建议(以下简称“2015年ICSH命名及分级建议”)对外周血细胞形态学检查分别做了单独、系统、详尽的描述和规范。然而，2005年国际41条并没有阐述血涂片阳性2+的具体判定方法，临床操作性不强;2008年国内23条虽然以不同的百分率作为血涂片阳性2+的判定方法，但仍有许多有意义的细胞形态异常指标没有包括在内;2015年ICSH命名及分级建议虽然推荐了国际化的报告方式，但是这种标准还没有应用于国内外大部分的外周血细胞形态学

12、检查的临床报告中。对象与方法一、对象 选择2011年10月至2016年10月在齐齐哈尔医学院附属第三医院确诊的急性白血病患者。二、方法 在血球分析仪上进行检测EDTA-K2抗凝血，基本信息得到，以全国临床检验操作规程规定为依据，对血涂片检测操作规程加以制定，染色采用瑞氏染液，按血涂片检测SOP文件由固定的检验人员进行形态学镜检。对急性白血病患者第一次外周血常规检查涂片镜检检出白血病细胞情况与骨髓穿刺细胞形态学实验室检查结果进行比较，分析对于急性白血病而言外周血涂片诊断的重要意义。结果一、外周血细胞形态学异常形态分布情况外周血细胞形态学异常形态分布情况：有例报告异常血细胞形态在例外周血细胞形态学

13、检查方面，占；报告例晚幼粒，占；中幼粒例，占；早幼粒例，占；例原始粒细胞，占；例中性粒细胞中毒颗粒，占；例中性粒细胞空泡变性，占；例中性粒细胞核棘突，占；例异型淋巴细胞，占；蓝状细胞例，占；晚幼红例，占；例破碎红细胞大于，占；例红细胞形态大小不均，占；例红细胞中央淡染区明显扩大，占；各例嗜碱性点彩红细胞、靶形红细胞和镰刀形红细胞，各占；例红细胞缗钱状排列，占；例在油镜下平均每个视野血小板低于个，占；例涂片发现大量幼稚细胞，占。表 外周血细胞形态学结果与血液分析仪计数及分类的关系（）二、外周血细胞形态学异常形态与血液分析仪检测结果无异常提示的血液分析仪报告份，外周血细胞形态学检查报告了异常血细胞

14、形态有份，占。以血液分析报告单项目中性粒细胞百分率（）、白细胞（）、单核细胞百分率（）和淋巴细胞百分率（）参考值为参数把份血液分析仪进行介于参考值区间、低于参考值和高于参考值个组结果的划分，中性粒细胞中毒颗粒、晚幼粒细胞、中性粒细胞杆状核百分率和中性粒细胞空泡变性、增高大于的时候等随之增高异常形态检出率；在位于参考值范围内异型淋巴细胞检出率随增高而增高；异常形态因病例如早幼粒、中幼粒、性粒细胞核棘突和原始粒细胞中等太少而与各组难以一起观察。表 外周血细胞形态学与血液分析仪 及 计数的关系（）三、外周血细胞形态学与血液分析仪血红蛋白（）、红细胞（）计数的关系以贫血严重度判断标准为依据，中度贫血、

15、轻度贫血和不贫血组是划分份血液分析仪的结果，随贫血程度增加异常形态检出率如大小不均的形态、中央淡染区明显扩大等而增加明显；在贫血病例中晚幼红检出率明显增高；嗜碱性点彩、靶形、镰刀形和破碎均在中度贫血以上病例出现。表 外周血细胞形态学与血液分析仪 计数的关系（）四、外周血细胞形态与血液分析仪血小板（）计数的关系以血液分析报告单项目参考值为依据，介于参考值区间、低于参考值和高于参考值个组是对份血液分析仪结果的划分，按照文献来评估血液分析仪计数，计数比参考值低的时候，平均每个视野数在油镜下符合率低于计数正常或高于参考值者。讨论一、临床检验医学实验室对于外周血液细胞的分析主要包括两方面 其一是外周血液

16、细胞计数。主要包含中性粒细胞(NEU)数目和比例、白细胞(WBC)数目、嗜酸细胞(EOS)数目和比例、淋巴细胞(LYM)数目和比例、单核细胞(MON)数目和比例、嗜碱细胞 、红细胞 RBC)数目、(BAS)数目和比例、红细胞容积(HCT)、血红蛋白(HB)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均红细胞体积(MCV)、血小板(PLT)数目和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)等。其二是分析外周血液细胞的形态。血细胞数量的变化主要由全血细胞计数反映，而血液细胞的质量改变由血液细胞形态学分析所反映，从诊断疾病方面分析，更为重要的是血细胞形态学的分析。二、外周血细胞形态分析内容（一）中性粒(NEU)细胞形

17、态的改变 1、核左移 所谓左移，指的是杆状核粒细胞在外循环血中的升高，早、中、晚幼粒细胞在镜下可见时叫做核左移。核左移又包含两种类型：退行性核左移和再生性核左移。对于再生性核左移来说，常常伴有白细胞大量上升，意味着处在疾病初期、有着很强的造血功能。导致它的多是临床急性失血、各种感染以及中毒。以疾病严重程度为依据，又能够把它进行中度核左移、轻度核左移和重度核左移的划分。白细胞总数及中性粒细胞的百分比在轻度核左移时只是略微上升，杆状核粒细比5%大，意味着有着比较轻的感染。杆状核粒细胞的百分数在中度左移时大于10%并且晚幼粒可出现，细胞中毒性形态改变也可见，提示有着严重感染。从重度左移方面来看，年N

18、EU%会和外周血WBC总数及极度增高，伴随幼稚细胞的出现，甚至杆状核粒细胞高达25%以上。而白细胞的总数在退行性核左移期间低于正常值或正常，多种疾病如粒细胞减低症、再生障碍性贫血和严重感染等可见。2、核右移 五个分叶核的中性粒细胞的比例在核右移时会大于百分之，同时白细胞总量低于参考值，这是因为造血原料少、减低、机体制备血液能力下降。多见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血、阿糖胞昔和硫基嚷吟等代谢类药物的服用、炎性康复时段，在炎症感染康复时可有短暂核右移，如果在疾病的进展阶段送种情况出现，那么治愈疾病的形势非常容乐观。3、中性粒细胞的毒性变化在肢毒性感染、传染类疾病、机体烧伤以及各种肿瘤等情况下，中性粒

19、细胞内外部结构一系列的变化出现，细胞大小体积悬殊、中毒颗粒出现（这类颗粒和嗜中性颗粒不同，颗粒粗大染色深成紫黑色或者黑色）、空泡变性（空泡能够单个或多个在细胞体积内存在）、细胞的退行性变（胞体结构不清、増大、核肿大、核缩小和核消溶）。可共同存在，也可能单独产生毒性变化的各种形态变化。4、中性粒细胞的其它变化 细胞浆中出现的紫红色细杆状物质是捧状小体棒状小体，它在急性白血病比较常见，然而急性淋巴细胞性白血病的时候除外。（二）淋田细胞形态改变1、淋己细胞增多 各种机体的慢性细菌感染和病毒性感染常导致淋巴细胞上升，见于急性传染病如水痘、风疹、传单和病毒性脑膜炎等。结核在细菌感染比较常见。弓形虫、追疾

20、等在原虫感染比较常见。2、淋己细胞减少 肾上腺皮质激素类药物的应用史、患者有放新线接触史及肾上腺皮质激素和严重的化腺性感染等均可造成相对或绝对减少淋己细胞。3、异型淋己细 在病毒感染、淋己细胞性白血病、梅毒、百日咳、药物反应和弓形虫感染等疾病多种的作用下，淋己细胞形态和内容物结构变化出现，就能够判断成异化淋己细胞。它包括的类型有种。型也叫做浆细胞型和空泡型，该类异性淋巴细胞的体积比常见的琳巴细胞稍大，形态为其他形状如楠圆形和圆形等。可见各种不同核形如圆形、肾形常在细胞一侧，以粗网状呈现致密、零乱的胞质，或胞浆量多，聚集成小块状，染色呈现出深蓝色，可见空泡在胞浆内，镜下的泡沫感极强。型也叫作单核

21、细胞型和不规则型，通常胞体比型大，但是从外形来看异样更明显，一个或多个伪足可观察到，细胞核有着更不规则的形状，染色质粗髓致密。型属于幼稚型，胞体多明显比正常细胞大，核形楠圆形很常见，染色质分布鱼网状，位于细胞内的是一至两个核仁，被染成胞浆蓝色，可见空泡。（三）红细跑形态的改变小红细胞，增大中也染色浅淡面积，在严重的缺铁性贫血比较常见。大红细胞，红细胞直径比微米大的时候，进行大红细胞的划归，在巨幼贫和溶血贫等比较常见。球形红细胞：这类细胞胞体不大，中间有着较深染色，：是直径和厚度比例可达到的比值，多见于遗传性球形红细胞增多症疾病的患者。楠圆形红细胞：備圆形细胞，最为多见的是骨髓纤维化、巨幼细胞性

22、贫血和遗传性楠圆形红细胞増多症。祀形红细胞：细胞染色在中央深，外围淡然又深染在近迪缘处，在各种低色素性贫血比较多见。口形红细胞：有裂缝在细胞中央，形状和张开的口差不多，在口形细胞増多症、酒精中毒、肝病等比较常见。有核红细胞：也就是幼稚红细胞，婴儿出生周内可见外周血中，病理情况下造血系统疾病、溶血性贫血和骨髓转移性抑瘤等多见。嗜碱性点彩红细胞：染色瑞氏后，形态不一的蓝色颗粒即变性的在胞质内出现，属于没有完全成熟的红细胞，有着大小不一的颗粒，多少差异很大在铅中毒方面多见。寄生虫：从红细胞内部微丝蝴、疮原虫和杜利什曼原虫等可观察到。（四）形态学的改变 对于异型血小板来说，它包含巨型血小板（直径大于）

23、、小型血小板（直径小于 ）和血小板聚集。三、血涂片细化形态学检測的意义 诊断早期白血病最重要的手段之一就是血液徐片检查，有一部分早期白血病的患者的发现大多是在进行血常规体检时，早期疾病的表现是血细胞形态学和数量的改变。一些白血病患者的就诊是由于淋己结肿大，分析血液常规时发现白细胞的数量偏高明显，涂片加以形态学观察可见大量的成熟小淋己细胞在镜下。就可以进行慢淋的确诊。对临床感染的程度加以分析，如果机体所处的状态为感染，然而当感染严重，机体自身免疫不高的时候，反而会减低白细胞的数量，这个时候观察形态学，会帮助临床确诊是因为极度感染，还是因为其他可导致白细胞下降的疾病引起细胞数量的减少。从而提供依据

24、给贫血类型的划分，红细胞的形态随着贫血类型的不同，而改变会不同。虽然由于册合成障碍引起的贫血包含地中海贫血和缺铁性贫血等，然而从红细胞的形态学表现来看却差异很大，属于小细胞低色素性贫血的是缺铁性贫血，它有着非常大小不等的明显细胞，红细胞分布宽度平均明显比正常值高。但体地中海贫血发生的时候，有着大小一致的细胞，血小板对相关疾病的提示为扩大中也淡然区，抓异常不明显。在出凝血过趕中血小板的作用也很大，止血和凝血是它的主要功能。对于血小板无力症来说，它的血小板的形态和患者相关，因基因缺陷导致血小板膜复合物合成质量异常，减少缺乏，造成黏附功能障碍、血小板聚集和血块收缩不良，对于正确的血小板数量血细胞分析

25、仪无法给出，只能对血液涂片进行浏览它的成堆聚集现象。（一）白细化形态异常的诊巧价值 临床中，白细胞数量和质量的变化可能是多种疾病导致的。出现异常粒细胞形态如空泡、中毒颗粒以及租勒小体等，那么患有恶性肿瘤和感染等疾病的风险加大。对于嗜酸性粒细胞来说，它与嗜酸性粒细胞增多症和过敏性反应关联很大。病毒感染出现的时候明显增高异性淋己细胞的比率，传染性单核细胞增多症需要异性淋己细胞占比时可做初步诊断。对粒系白血病诊断来说，及早的观察到异常早幼粒细胞尤为关键，早发现、早治疗及早进行临床干预要做到，使患者的生命得到最大程度挽救。白细胞总数在慢性粒细胞白血病时升高，从原粒到晚幼粒各阶段粒系幼稚细胞在镜下可见到

26、，这个时候，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞比率上升。如果原始细胞表现出核型异常、巨幼样变以及白细胞胞质内颗粒减少，佩尔格休特核异常的中性粒细胞样崎形等需要对骨髓增生异常综合征考虑。幼稚淋臣细胞在血片中小于，对于成熟的小足球状的淋己细胞为主的话可考虑慢性琳巴细胞性白血病或者是淋己瘤。血涂片各种白血病细胞，淋己瘤或骨髓瘤细胞的出现，可能提供线索为血液疾病的诊断，只是不能确诊血液病，需要与骨髓病理，骨髓细胞形态学试验，免疫细胞学，细胞化学染色以及分子生物学的报告加以综合研判，并把确定的疾病结论给出来。（二）紅细胞形态异常诊巧价值对于血常规分析来说，它包含血红蛋白含量、多种参数红细胞体积、分布等，但无法提

27、示异常结构形态诸如卡波氏环、豪周小体和嗜碱点彩红细胞等，进行观察仍然需要通过显微镜血涂片镜检来实现。联合检测形态学与血细胞分析仪的报告，可进行初步区分贫血种类，可提供参考依据给临床医生下诊断大细胞性贫血。病人在巨幼细胞性贫血之时，镜下它的外周血涂片观察到，完好发育的红细胞体积有着较大差异，可看见异常红细胞形态结构如大红细胞、豪周小体、巨红细胞和卡波氏环等，并且巨杆状粒细胞、多分叶核嗜中性粒细胞以及巨型晚幼粒细胞可同时出现。同血清叶酸及化联合加以测定，进行形态学检测需要抽取骨髓，虽然其中有的患者叶酸含量和血清姐含量可能在参考值之间，骨髓象细胞形态学和血象异常，也对于疾病的快速确诊有利。可见大红细

28、胞和形态明显异常的红细胞在骨髓异常增生综合症患者的血涂片中，另外可见崎形样中性粒细胞、少许颗粒或幼稚细胞等含有，上面相关形态学描述都可提供依据为诊断骨髓异常增生综合症。对于醜酒者和肝脏疾病患者来说，体积增大的大红细胞数量上升在外周血中常会出现，在外周血涂片上大量圆形、卵圆形状的红细胞可观察到，并且祀形和口形红细胞可见。2、小细施性贫血 小细胞性低色素性贫血包含缺铁贫血和珠蛋白合成障碍性贫血，外周血涂片形态学检验可提供鉴别依据给缺铁性贫血。对于珠蛋白合成障碍性贫血来说，它祀形红细胞出现的同时伴有的崎形红细胞较多，同时幼稚红细胞易见。铅中毒的病人的特点是嗜碱性点彩红细胞。对于铁粒幼细胞性贫血患者来

29、说，并行出现正常色素性和低色素性红细胞形态被称为双形性贫血。3、溶血性贫血 一些未知因素使红细胞的寿命降低了，并导致其受到破坏，由于骨髓代偿能力不及造成的一种贫血. 红细胞的某些形态学特征在显微镜下能够进行区分溶贫的类型。红细胞内在膜缺陷所致的溶贫包含各类遗传性红细胞增多症，然而在形态学表现方面区别明显。球形红细胞所占比例在遗传性球形红细胞增多症时增高。患者血片中则口形RBC在遗传性口形红细胞增多症增多。高度怀疑遗传性椭圆形红细胞增多症是在椭圆形红细胞超过百分之二十的时候。诊断为遗传性球形红细胞增多症并非只要观察到球形红细胞的时候才可以，因为球形形态红细胞也是机体自身免疫引起的溶血性贫血可出现

30、，能够对两种类型结合抗人球蛋白试验及其他临床表现进行区分。在血涂片中氧化剂损伤引起的急性溶血也会有所表现。由于氧化剂葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏引起的溶血类型，疤状细胞、角细胞、咬细胞以及棘形红细胞等在血涂片中发现。对于冷凝集来说，它是血液在人体离开后凝集发生自然的一种现象，红细胞聚集在镜下可发现，一般进行血液常规检测先在37摄氏度水温育温后即可。病人血液中Fib和球蛋白在哦络钱状排列红细胞大量出现的时候增高，此类情况最为多见的是重链病、发性骨髓瘤和巨球蛋白血症等。（三）血小板异常的临床诊断价值 外周血涂片中，不管血小板的形态学变异发生，还是变化数量高低其价值都不寻常，它会提供关

31、键的临床指导给血小板病的诊断。当标本中红细胞破碎、血小板聚集、患者发生血小板卫星现象、EDTA抵抗、标本放置超以及小红细胞等都能造成血小板的假性增高。血小板类疾病的确诊的条件是胞质染色深浅、血小板体积的变化以及胞质内颗粒情况等。因此，异常的血小板(PLT)结果出现的是偶，应对血小板进行外周血涂片加以观察，把致血小板假性异常的影响因素排除，部分血液病在临床中血小板的异常是最初表现，因此开始的时候我们仅想对血小板浏览，有时对于分化较差的一些细胞却会发现。通过在血涂片上计数血小板，对仪器计数进行质量控制，纠正全自动血细胞分析仪计数误差。（四）外周血细胞形态检验的不足之处及问题 从血液细胞形态学检验领域来看，高速发展的科学技术并没有使得它得到真正的惠及。目前，血液细胞形态学的发展受到这一领域存在着诸多问题的影响和制约。其一，制备与染色血涂片，因为自动涂片染色仪有着昂贵的价格，并未在临床实验室中得到普及和应用。因此，对于血