李莹护理个案分析.docx

1、李莹护理个案分析脑干出血护理病历脑干出血是神经系统急重症，基于脑干特殊的解剖结构及生理功能，其预后差，病死率高1.2。2014年03月我科收治1例脑干出血患者，经过精心的治疗和护理，患者恢复较好，顺利出院。1. 临床资料1.1病例介绍46岁男性患者，银行职员。以“突发头痛、言语含糊9天”为主诉入院。患者9天前打牌时诉说头痛，部位、性质不定，右手持牌不能，左手运动可。无感觉异常，不伴复视、恶心、呕吐、视物旋转、视物模糊。急诊至当地医院行头颅磁共振检查示脑出血，给予对症支持治疗，家属诉患者当时言语含糊，晚23时左右，患者症状加重，持续至今，为进一步治疗转院，门诊于2014.03.18以“脑出血”收

2、入我科。1.2既往史及个人史无肺炎、肺结核和过敏史，有高血压病史4年；吸烟20余年，每天20支，饮酒史20余年。1.3实验室检查CT示：1.桥脑亚出血（亚急性期）；2.全组鼻窦炎；3.右肺上叶异常密度影，考虑炎症；4.左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症；5.双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。血常规：白细胞 1.76*10 中性细胞数8.55*10 单核细胞比率1.50%；葡萄糖8.5mmol/h，肌酸激酶450U/L；凝血四项：凝血酶原时间11.5sec，纤维蛋白原7.45g/L；尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；降钙素原0.06ng/ml；血沉91mm/h；C反应蛋白定量33.77

3、mg/L；肝肾功：谷氨酰胺基转移酶236U/L,总胆固醇5.24mmol/l，甘油三酯2.21mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.26mmol/l，同型半胱氨酸22.0umol/l。1.4治疗经过保证营养，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物降低颅内压，调整血压，稳定在一定水平。同时预防性应用抗溃疡药，防治肺部感染，稳定水电解质平衡。1.5护理过程摘要（1）严密心脑电监护，据病情需要行深静脉置管术；（2）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。根据患者病情变化遵医嘱给予逐渐堵管措施；（3）由于脑干损害，患者间断出现中枢性高热，给予物理降温。采用的方式有：温水

4、擦浴、冰袋冷敷、酒精擦浴；（4）加强基础护理，预防并发症的发生。并发症的防治重点包括消化道出血。留置胃管，每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后应注意观察有无腹胀、呕吐，同时密切注意高血压、脉搏变化及大便颜色。若有异常，及时告知医生予以处理。2.护理评估身体评估：T：37.1，P：96次/分，R：24次/分，BP：157/84mmHg。患者神志清楚，精神差，体型消瘦，气管切开，时间为14/3，自带胃管，置入时间11/3，置入深度50cm，留置通畅，回抽未见异常胃液，自带尿管，留置时间10/3，留置通畅，引流尿液清晰，为淡黄色。入院时左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，给予局部消毒，应用皮肤保护剂。心

5、理社会评估：社会关系良好，经常与朋友喝酒打牌，发病后生活不能自理，病情重病程长，担心愈后，心理负担重。3.问题确立3.1清理呼吸道无效诊断依据： 主观资料：咳嗽有痰，不能全部自行咳出，为II度黄痰。客观资料：疲乏，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。与气管切开，神经反射减弱，吞咽功能障碍有关。预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。3.2低效型呼吸型态诊断依据 ：主观资料：气促，痰不易咳出。客观资料：呼吸音减弱，肺部哮鸣音。与患者疲乏无力，肺部疾患有关。预期目标 病人将能维持有效的换气量。3.3气体交换受损诊断依据 ：主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。

6、客观资料 : 呼吸急促，心率增快，X线有肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。与气促导致通气、血流比例失调，痰液不能自行咳出，通气差有关。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸3.4活动无耐力诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。与鼻饲饮食易低于机体需要量，低氧血症有关。预期目标 病人活动耐力增加3.5体温过高诊断依据 主观资料：体温波动在37到38度之间。客观资料：.右肺上叶异常密度影，考虑炎症，左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症，双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。血常规：白细胞 17.6*109 中性细胞数8.55*1

7、09尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；与肺部感染泌尿系统、脑干病变有关。预期目标 病人于23天内体温下降至正常。3.6低于机体需要量，与长期鼻饲流食有关；诊断依据 主观资料：体型消瘦 皮肤弹性差 客观资料：发病后体重减轻11斤预期目标 体重不再下降，营养均衡。3.7皮肤完整性受损，与大小便失禁，肢体不能活动有关；诊断依据 主观资料：左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，肛周潮红预期目标 肘部皮肤愈合，肛周潮红消失3.8睡眠形态紊乱诊断依据 主观资料：咳嗽，气速。客观资料：呼吸急促，两肺干湿罗音和哮鸣音；与咳嗽咳痰，不能自主更换体位有关。预期目标 病人能维持正常睡眠。3.9知识缺乏诊断依据

8、 主观资料：对愈后过度担忧。客观资料：既往有高血压史未按时吃药、定期体检治疗和后期康复方面的知识。预期目标 住院期间教会家属定时帮助病人更换卧位，鼻饲的方法和注意事项，大小便的清理和皮肤的护理等。3.10潜在并发症泌尿系统感染，营养失调电解质紊乱等诊断依据 主观资料：尿液颜色浑浊，有絮状物，体型消瘦皮肤弹性差。客观资料：尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。4.护理计划护理计划表 护理诊断护理措施理论依据效果评估清理呼吸道无效1采取舒适的半坐卧位鼻饲注食；2给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄

9、入；3指导深呼吸和有效的咳嗽，每24H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%60%为宜1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅4 湿润气道，促使咳嗽5 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量6. 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激112周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2. 一周后呼吸音正常，啰音减少低效型呼吸形态1 遵医嘱使用解痉平喘

10、药2 坐卧位，鼓励深呼吸3 吸氧12L/min4 评估生命体征，神志，呼吸的改变5 测动脉血气分析1 缓解支气管痉挛 2 有利于膈肌下降3提高动脉血氧分压了解病情变化4了解缺氧，二氧化碳潴留情况病人主诉气急程度减轻气体交换受损1 观察动脉血气的改变2 持续低流量吸氧3 卧床休息4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5 协助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽1 了解通气/血流改变程度，避免合并症2 改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸3 减少耗能4 有利于通气/血流改善，缺氧纠正5 维持气道通畅，增加换气量6维持气道通畅入院后动脉血气分析能维持在正常范围活动无耐力1 鼻导管吸氧12L/min2 鼓励和帮

11、助病人行有效咳嗽3 遵医嘱使用解痉4 协助制定合适的饮食计划1 提高动脉血氧分压，纠正低氧血症2促进排痰3 缓解支气管痉挛4 加强膈肌运动改善通气5 增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量2周后病人精神好转，肌力增加，气急，乏力减轻体温过高1 遵医嘱给予抗生素治疗2 每46周测体温和观察生命体征3 提供舒适，洁净的环境4 必要时物理降温5 多饮水，保证饮食的热量及营养6 做好皮肤，口腔护理1 使炎症尽快消失2 了解炎症情况，评估治疗效果3促进恢复4促进散热5 补充液体和电解质6 预防感染2周内病人体温降至正常知识的缺乏1 定期告知患者目前病情及使用药物作用2 讲解该疾病的特点，需要注意事项，疾

12、病转归及康复的时机3.危重病人护理的注意事项1 减少呼吸道刺激因素2 减少感染等并发症3 增强体质4 防止疾病进一步发展5及时给予指康复导和帮助出院前病人和家属懂得危重病人的护理低于机体需要量1.营养师评估患者，根据病情及个人特点制定营养餐2.定时定点胃管内注食，评估患者笑话情况3.根据营养师的要求保证水分，蛋白质，热量，维生素的摄入1.营养对病情的转归十分重要2.增强营养，提高抵抗力，减少感染的几率体重不再减轻，皮肤弹性好，没有低蛋白水肿皮肤完整性受损1.每2小时翻身扣背，保持皮肤清洁干燥2及时清理大便，防止粪便刺激皮肤 3每天清洁皮肤4.肘部皮肤破损处，每天消毒，应用皮肤保护贴5.应用电动

13、气垫床6.肛周应用造口粉，皮肤保护剂7.班班交接皮肤情况1.减轻组织受压，促进皮肤血液循环2.保证皮肤清洁干燥肘部皮肤破损愈合，肛周潮红消失，未再发生新的压疮。睡眠形态紊乱1 睡前协助放松，取舒适坐卧位。2 低氧血症时吸氧3 协助清除呼吸道分泌物4 减少噪音，维持促进睡眠的环境1促进睡眠2 防止缺氧3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰4 降低外来刺激病人睡眠时间增加，质量提高潜在并发症1 注意观察的呼吸形态2 了解两肺呼吸音是否相等3 给予合适体位和吸氧4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药1气胸发生时呼吸困难加剧2 气胸时两侧呼吸音可不等3 是疾病引起的气急减轻4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理5.结论 参考文献1 郝新斌,郝新娟 .原发性脑干出血临床及预后分析 中国医药指南, 2007年 第04期；2 李琪,靖朋涛 .原发性脑干出血31例 航空航天医学杂志, 2010年 21卷 第12期；护理个案分析 神经内科二病区 护士：李莹 工号007206 2014年9月15日