误碰误动误判断误操作以往案例统计原因分类1.docx

1、误碰误动误判断误操作以往案例统计原因分类1“误碰误动、误判断误操作”以往案例统计原因分类清单不完全统计案例68起。按类型分：未找准对象导致事故13起；误碰误动相邻设备或其它设备导致事故15起；误碰误动被检修对象或被操作对象导致事故7起；技术分析、系统改造、麻痹大意导致事故9起；新人培训、实际预想模拟操作不力导致事故2起；外来人员安全告知、监护不力导致事故3起；演练导致事故1起；误判断导致事故1起；严重失职导致事故17起。按专业分：热工人员导致事故17起；锅炉运行人员导致事故15起；汽机运行人员导致事故9起；电气检修人员导致事故8起；电气运行人员导致事故5起；化水运行人员导致事故3起；燃料运行人

2、员导致事故2起；汽机检修人员导致事故1起；脱硫检修人员导致事故1起；锅炉检修人员导致事故1起；运行车间、事故演练、外来单位共导致事故6起。典型的原因：1. 节假日、周六周日、中夜班、交接班时间、下班时间及下班前后精神状态欠 佳，运行班长不提醒、警告和处分导致事故：第1.2、1.6、1.9、1.12、2.11、 3.2、3.3、3.4、5.1、5.2、9.3、9.6、9.17条事故，共计13条。2. 最典型的走错间隔，选错对象（特别是电热检修、运行人员）：第1.1、1.3、1.4、1.5、1.8、1.9、1.10、1.12、1.13条事故，共计9条。3. 不知道分析问题从回路上分析，而解决问题往

3、往是唯一确定的某个元件或接线柱，不允许扩大检查，经常出现检修项目不明了、检查与检修不分、工作地点和范围不正确情况，随意或不自觉地扩大工作范围（特别是热工人员）：第1.2、1.5、2.2、2.5、2.7、2.8、2.13、3.5、9.1条事故，共计9条。4. 认为在停运设备上干活无所谓：第1.2、1.5、1.8、1.13、2.11、4.6、9.15条事故，共计7条。5. 不清楚、不顾及对其它专业的影响也不沟通导致事故（特别是热工人员）：第1.1、1.13、2.7、2.12、3.4、4.6条事故，共计6条。6. 试验导致事故（特别是热工人员）：第1.2、1.5、1.8、1.13、4.6条事故，共计

4、5条。7. 汽包水位控制不当导致事故：第1.10、9.3、9.4、9.10、9.17条事故，共计5条。8. 误入画面导致事故（特别是电热检修、运行人员）：第1.4、1.11、1.12、1.13条事故，共计4条。9. 技改不打申请，打申请不画原理图或系统图出现技改错误；乱改经典设计；安全技术措施不经相关专业、主管人员、运行值审核产生措施不当、运方不当导致事故：第4.5、4.6、4.7、4.9条事故，共计4条。10. 微机内挂牌摘牌太随意导致事故：第1.4、1.10、1.12、9.5条事故，共计4条。11. 拿措施恢复、运行验收不当回事导致事故：第4.7、9.1、9.6条事故，共计3条。12. 投

5、保护导致事故：第2.2、2.3、3.4条事故，共计3条。13. 下装服务器导致事故：第1.13、4.2、4.7条事故，共计3条。14. 爆燃事故：第9.5、9.9、9.12条事故，共计3条。15. 用错万用表档位导致事故（特别是电热车间）：第2.8、3.1、3.3条事故，共计3条。16. 影响因素大，调整动作小，平衡关系（如给水量和蒸发量平衡）心里没数导致事故：第2.14、9.10、9.12条事故，共计3条。17. 不懂乱动导致事故：第2.10、2.12、2.15条事故，共计3条。18. 外来施工队时，分厂不能明确管理责任车间及安全责任导致事故: 第6.1、6.2、6.3条事故，共计3条。19

6、. 设备标牌标错、标反导致事故：第1.7、2.3、4.3条事故，共计3条。20. 班长非特殊情况越级操作导致事故: 第1.8、1.12条事故，共计2条。21. 不预想操作结果，操作后判断核实操作结果与预想不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作导致事故：第1.9、1.12条事故，共计2条。22. 乱点鼠标导致事故：第2.6、2.9条事故，共计2条。23. 工作票工时太长，实际干活拖拉，控制能力差，无谓地增加了工作量和事故几率导致事故：第3.6、4.6条事故，共计2条。24. 不清楚涉及保护导致事故：第1.1条事故，共计1条。25. 在不对调使用电机或外出维修电机的情况下，措施恢复时解线

7、接线随意、运行人员验收随意导致电机倒转导致事故：第4.3条事故，共计1条。26. “五防”问题导致事故：第1.9、4.4、5.1条事故，共计1条。27. 非同期合闸导致事故：第1.9条事故，共计1条。28. 新系统建设的完整性不同步，部分风门无法电动操作，开度指示不清:第4.8条事故，共计1条。29. 检修人员写工作票措施及运行人员操作时，操作步骤先后顺序不当回事，冷热介质哪个先断，进出口门和旁路门哪个先操作，会不会损坏设备和阻断流程，均不管不顾导致事故，特别是机组停运时：第5.2条事故，共计1条。30. 部分运行人员不会从各类表计、就地温度压力、声音振动、介质流动等识破假液位、假粉位、假液流

8、、阀门内漏或假开位等异常导致事故：第9.7条事故，共计1条。31. 不清楚带电范围，验电不全导致事故：第9.15条事故，共计1条。32. 技术分析不到位导致事故：第4.1条事故，共计1条。33. 未找出明确的故障原因就投用设备导致事故：第9.16条事故，共计1条。34. 电类绝缘类工器具不合格导致事故：第9.2条事故，共计1条。“误碰误动、误判断误操作”以往案例简述及原因分析清单1. 不沟通、不核对、中夜班人员精神情绪欠佳、认为在停运设备或机组上干活无所谓，却因未找准需处理或需操作对象、走错间隔、打错画面，特别是相邻的设备，直接导致事故（在主观错误认识或行为作用力下导致事故）：1.1 03年，

9、W2，#7给水泵跳闸。原因：热工人员不与运行人员沟通，电机线圈温度异常却处理轴承温度。（进一步分析可能的原因：热工人员不清楚联跳工艺。清楚联跳工艺，不知道解保护，不知道接地及短路等情况会输出异常信号。知道解保护，但心存侥幸胆大蛮干。不知道哪个温度故障，固定思维就认为轴承温度故障。根本不知道有几个温度。说明不是单纯找错位置，而是好几道防线崩溃，毫无自我防线。）1.2 04年，W2，#1机跳机。原因：热工人员在凌晨620分做#2机启动前试验，在电子设备间误短接#1机轴向位移保护信号。（进一步分析可能的原因：“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需处理对象。中夜班人员精神情绪欠佳。不自觉主动

10、地扩大工作范围。）1.3 04年，W1，#2机跳机。原因：汽机运行人员恢复收球网检修措施，因北侧回水管充水太快，关电动门时误关了南侧回水电动门，发现真空低后措施不力，真空低保护动作跳机。（一时主观错误认识，左右不分）1.4 04年，W2，#3炉灭火。原因：锅炉运行人员切换引风机，启动3-2引风机后，增加其出力的同时降3-1引风机出力，操作完毕3-1引风机出入口风门后，停风机时误停3-2引风机，炉膛负压高值保护动作灭火。由于投入四支油枪及下层四台给粉机速度较快，同时锅炉灭火后，燃烧室温度较低，锅炉燃烧波动较大，导致炉膛负压又突增至+1500Pa以上，炉膛负压高值保护再次动作，#3炉再次发生灭火。

11、（进一步分析可能的原因：不谨慎，微机内各对话框画面相似，不辨别，在微机内随意拖动操作对话框画面。一时主观错误认识，左右不分微机内操作挂牌摘牌执行不严，检修后措施恢复未摘牌。）1.5 05年，Z2，#4机跳机。原因：热工人员做#3机启动前试验，在电子设备间误短接#4机接点，“汽机转速高”保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需操作对象。不谨慎。不自觉主动地扩大工作范围。）1.6 05年，Z1，误拉342开关。原因：电气检修人员为确保344开关尽快恢复备用状态，厂部安排电气检修人员加班抢修344开关。1714分，电气检修班长传动344开关时，误将邻近运

12、行的342开关拉开。（进一步分析可能的原因：不谨慎。慌乱。中夜班人员精神情绪欠佳。）1.7 05年，BW，水通入汽缸内。原因：汽机检修人员检查#6机高压缸疏水管路是否堵塞，因设备铭牌挂错，误将调门疏水管路当作高压缸疏水管路，用凝结水疏通管路时，将水通入汽缸内。（现场不熟、铭牌挂错。）1.8 06年，Z2，#3机跳机。原因：汽机运行人员做#4机启动前试验，运行班长走到#3机机头误认为是#4机，手拍微机遮断器#3机跳机。（进一步分析可能的原因：班长越级操作，导致失去监护。“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需操作对象，没带着危险点到现场，不清楚易出现的错误习惯做法。）1.9 07年，Z3

13、，763开关误操作导致Z4全厂失电。原因：电气运行人员1309分释放开关储能时走错间隔，误将联络线764开关储能电机电源断开，未检查开关位置，先按合闸按钮未果，这时也未考虑为什么，又按分闸按钮，见仍指示储能，又合分一次，造成非同期合闸，Z4全厂失电。（进一步分析可能的原因：操作当事人：因技术水平低导致能否正确操作心里没底，紧张慌乱不敢问，硬着头皮去操作；不核对设备双重名称、遇到疑问不停止操作想一想、不能拒绝违章指挥。操作当事人：不预想操作结果，操作后判断核实操作结果与预想不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作，性质极为恶劣。高岗主值：违章指挥、无票作业、无人监护，操作项目本应自己执行

14、，只能安排当事人只检查刀闸操作过程中的变位情况，却图省事安排其操作；对低岗人员的应岗能力不能心中有数。厂部车间：事发班下，无人到场。五防不全，错误认为五防不会故障，不会缺失，不需检查维护，投用后肯定会100%有效。同理，远控操作机械机构也易松脱，如电机抱箍与转轴松脱、传动连杆铰链插销松脱就经常发生。）1.10 07年，BW，#4炉灭火。原因：锅炉运行人员调整减温水量时误将主给水调门对话框当作减温水调门对话框，调整时造成主给水流量大幅度变化，汽包水位高值保护动作灭火，#4炉灭火。（进一步分析可能的原因：不谨慎，调整懒惰不及时，导致参数偏差大，快投快切幅度大。自动紧急放水失效，如电动头故障检修慢不

15、警惕，检修后微机内不摘牌，自动失效后不预想，不认为是主流程，心存侥幸认为用不着。其余同上述1.1.4条。）1.11 07年，W2，#1炉灭火。原因：锅炉运行人员因给粉机变频器过热跳闸，复位时因紧张错选成运行的给粉机，炉膛负压低值保护动作，锅炉灭火。（进一步分析可能的原因：锅炉运行人员不清楚哪些地方易出现画面误操作、设备混淆误操作。热工电子设备间的空调问题解决不力。）1.12 09年，BW，#4炉灭火。原因：锅炉运行班长因职工请假替岗，试转#3炉引风机后汇报并停运风机，将#3炉操作盘由操作员级别改到监视级别，为控制小指标，将画面切换到#4炉烟气画面监视炉膛烟温偏差。此时值长发现#3炉烟气旁路门未

16、全关，打电话要求其关闭，1746分，运行班长在未将画面切回#3炉画面的情况下(当时画面为#4炉烟气系统画面，误以为是#3炉画面)，将电脑由监视级别改到操作员级别准备操作，操作前发现引风机显示红色运行状态，误以为刚才进行#3炉引风机停止操作后没有停下，遂私自将画面中引风机摘牌后停止其运行, #4炉灭火，MFT首跳原因为引风机停。（进一步分析可能的原因：操作当事人：明明已经停过引风机，操作后判断核实操作结果不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作，性质极为恶劣。职工请假多，导致班长替岗，越级操作，在运行细节控制方面“手生”导致事故。监视画面乱切换、重大操作不汇报。发生在中夜班。）1.13

17、09年，W2，#1机跳机。原因：热工人员下装#2域服务器后，为校验保护更改是否正确，做#4机推力瓦温度高保护试验，对#4机推力瓦温度测点进行强制时，误打开#1机算法调试画面，对#1机推力瓦温度6个测点进行强制，导致#1机推力瓦温度高保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：热工人员工作前后及工作期间，特别是调试试验工作，不与运行人员交流、沟通、确认，不顾及对安全运行的影响。“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，只考虑机组已全部停运，未考虑工程师站能操作#1#6机组。热工人员工作过程中精力不集中，未进行机组确认，未仔细检查测点实际温度。推力瓦温度高保护算法调试逻辑中没有机组名称注释，不能进行机组名称

18、确认。高岗监护执行无效。）2. 对操作易出现的问题不清楚，危险点分析不到位，不小心误碰或乱碰、不自觉主动地扩大工作范围，导致相邻设备（或其它设备）异常：2.1 03年，W2，#10厂变高压侧跳闸，联跳低压侧，400V厂用段BZT动作。原因：电气运行人员对#6给水泵送电，期间，运行人员乱动相邻设备。2.2 04年，W2，#2炉灭火。原因：热工人员检修2-1炉膛负压变送器时，扩大工作范围，吹扫炉膛负压取样管，因未关闭炉膛负压高值压力开关一次门，造成压力开关采集炉膛负压高值信号输出至RS触发器，RS触发器接收信号后输出信号为“1”，吹扫取样管结束后，虽高三值压力开关信号正常，但因炉膛负压高值跳闸信号

19、未经吹扫复位，RS触发器输出信号仍为“1”，同时投入锅炉保护总联锁时，热工人员未发现主保护存在跳闸信号，锅炉保护MFT动作，#2炉灭火。（不自觉主动地扩大工作范围。）2.3 04年，Z1，#2机跳机。原因：热工人员检查ETS模件Q10端没有首出跳闸信号输出后便投保护，因凝汽器真空低压控开关线接反，导致信号一直闭合，投上凝汽器真空低保护后，#2机跳机。（检修工作、挂牌工作、安装期间经常发生保护联锁电缆挂错牌、接反线的情况。如08年Z1因#4机厂用分支差动用CT C相二次接线错误跳机。）2.4 04年，W2，#4机跳机。原因：电气检修人员清扫#4发电机励磁机卫生，由于主励磁机进线接线端子排上接线较

20、松而碰掉，致使#4发电机失磁保护动作跳机。（接线松动、运行中清扫。）2.5 04年，Z1，#2炉燃烧不稳。原因：热工人员在电子设备间内更换#2真空泵状态输入信号模块查询电源保险时，因设备间缺乏常用备品，在寻找保险时将#2炉上层给粉机运行状态反馈模块查询电源保险取下，导致上层给粉机转速至零。（不自觉主动地扩大工作范围。）2.6 05年，Z2，#2循环水泵入口电动门误关引起机组降负荷事件。原因：汽机运行人员乱点鼠标，误将#2循环水泵入口电动门关闭（关闭时无中停，无法重新开启），#3循环水泵低水压联启，压力正常后，停#3循环水泵(此时出口碟阀未全关)，压力又迅速下降，班长令抢合#3循环水泵未成功（出

21、口门未全关故无法启动水泵），#3循环水泵低水压又联启，正常后停运#2循环水泵。事故处理过程出现两台微机同时操作，远方与就地起停泵、操作出口碟阀的混乱局面。2.7 05年，Z2，#2炉灭火。原因：热工人员处理2-11给粉机经常自动跳闸的缺陷，从DCS系统中强制“2-11给粉机已运行”信号，但考虑到若锅炉发生灭火时，锅炉吹扫条件不能满足，于是将“给粉机全停信号”强制为“1”，致使锅炉“失去全燃料”保护动作，#2炉灭火。（进一步分析可能的原因：热工人员工作前后及工作期间，特别是调试试验工作，不与运行人员交流、沟通、确认，不顾及对安全运行的影响。存在技术盲点，不清楚强制结果。高岗监护执行无效。不自觉主

22、动地扩大工作范围。）2.8 06年，W2，#4机跳机。原因：热工人员更换#4机TSI转速表时，将汽轮机监视保护仪电源输出短路，使保护仪故障误发轴向位移危险信号，#4机跳机。（进一步分析可能的原因：不知道分析问题从回路上分析，而解决问题往往是唯一确定的某个元件或接线柱，不允许扩大检查。经常出现检修项目不明了，工作地点、范围不正确情况。更换转速表，却在设备间引发事故，不自觉主动地扩大工作范围。元件紧邻，用螺丝刀乱动或万用表乱碰乱测，超出工作票允许范围。）2.9 06年，W3，#3机甩负荷。原因：汽机运行人员监盘不认真，抄表时乱点鼠标，不注意参数变化和调整。（进一步分析可能的原因：班长不注意观察强调

23、，新人上岗未关注，未告知可能常出的问题和常犯的错误。）2.10 07年，Z3，#2机跳机。原因：#2机巡操因UPS主机柜故障报警，在不熟悉UPS操作面板功能的情况下，误重启UPS，#2机UPS系统失电，致使重要辅机2-2EH油泵跳闸并不联启2-1EH油泵，最终导致#2机EH油压低值保护动作跳机。（不懂乱动，匪夷所思。）2.11 07年，Z2，#2机跳机。原因：汽机运行人员2006分清扫#1机DEH手操盘时误碰#1机“手动跳发电机”按钮，致使#1消弧变短时退出运行（#1主变倒挂运行，#1消弧变运行于#1主变中性点）。（进一步分析可能的原因：“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未考虑到主变倒挂

24、运行。不谨慎。中夜班人员精神情绪欠佳。）2.12 08年，Z4，#6机跳机。原因：热工人员（以前吹管时）在#6炉蒸汽系统画面上添加“#6炉临吹门”控制画面，此门控制回路用的是#6机电动主汽门控制回路，锅炉运行人员在不知情的情况下把“#6炉临吹门”关闭，汽机运行人员未及时发现#6机电动主汽门关闭，造成#6机逆功率保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：锅炉运行人员：不知还乱动，匪夷所思。热工人员：不顾及对其它专业的影像，整改不及时，即时动态管理(及时书面告知和口头告知)缺失。电气运行人员：处理不及时。值长：业务不熟练。）2.13 08年，Z1，#5机跳机。原因：热工人员2人开票处理5-1热膨胀指示

25、不准，焊接完#5机机头处热膨胀接线后数值仍不准，其中1人收拾工器具，另1人在电子设备间的柜后检查端子线，误碰干扰轴向位移大保护信号跳机。（不自觉主动地扩大工作范围。）2.14 08年，W1，#4机跳机。原因：汽机运行人员在因循环水压力不足导致真空低时降负荷不到位跳机。（忽略循环水水位、滤网的巡检。影响因素大，调整动作小，平衡关系心里没数。再如08年Z1除氧器压水锅炉未果断降负荷#7炉灭火、09年#3炉燃烧不稳不投油灭火。专业间配合不积极，相互影响不关心。）2.15 2010年，Z3，#4机跳机#4炉灭火。原因：运行车间人员因好奇，在不了解设备的情况下，点击DEH画面试验按钮，“EH油压低值停机

26、”保护动作。（进一步分析可能的原因：运行车间人员：不知还乱动，匪夷所思。新人到岗后，技术培训和安全告知不到位。）3. 对操作易出现的问题不清楚，危险点分析不到位，不小心误碰，导致被检修对象异常：3.1 03年，W1，#3主变跳，联动35KV母联350开关。原因：电气检修人员检查紧固#3主变差动保护回路端子排，使#3主变差动继电器短接。（进一步分析可能的原因：违章清扫和紧固运行机组的端子排或未申请解保护；知道机组运行时不能紧固端子排，这是一次走错间隔。心存侥幸胆大蛮干，紧固时误碰。不知道乱动或用错万用表档位测电阻会导致保护动作。）3.2 03年，W2，#10炉灭火。原因：锅炉运行人员0112分用

27、“数值给定法”操作给粉机下层层操调整给粉机转数时，将数值错误给定为5%（操作前为51%），使给粉机下层转速突降至0，引起炉膛负压增大，“炉膛负压低值”保护动作，#10炉灭火。事故处理时，未及时解除“燃料丧失”及“全炉膛灭火”保护，造成2次点火不成功；值长也未调度其它锅炉出力，导致电网周波下降，3512线路低周减载动作跳闸，扩大事故。（中夜班人员精神情绪欠佳。操作马虎大意。）3.3 03年，W2，#7炉灭火。原因：热工人员接值长令检查处理#7炉B2火检闪烁，在电子设备间用万用表电压档测量二次表输出有无电压，1856分，在未申请解除#7炉“全炉膛灭火”保护的情况下，用螺丝刀紧固火检二次表接线螺丝，

28、造成火检回路接线松动开路，而所有火检输出模块用一根公共线，导致输出模块状态由“1”至“0”，#7炉所有火检全显示无火，锅炉“全炉膛灭火”主保护动作，锅炉灭火。事故处理过程中，未及时限掉部分电负荷，导致电网频率过低，3512线路低周减载动作而导致事故扩大。（中夜班人员精神情绪欠佳。存在用错万用表档位情况。安全措施不当，存在技术盲点。）3.4 07年，Z2，#8机跳机。原因：热工人员1230分持票到电子设备间，打电话通知#8机ETS保护复归，听到电话里“嗯”一声后，在保护未复归的情况下，将#8机的主要保护投入，ETS首出“凝汽器真空低”动作，跳机。（进一步分析可能的原因：热工人员：判断保护复归的依

29、据太过草率，只是听到电话里“嗯”一声便将保护投入。汽机运行人员：联系值长投主保护后，没有及时将保护复归。值长：未有效告知和提醒。班下人员精神情绪欠佳。高岗监护、监护复诵执行无效。）3.5 09年，W2，6KV#3厂用分支跳闸。原因：电气检修人员“检查全厂各电度表计量回路”，当检查到3-2排粉机电机电度表时，检修人员发现电度表A相电压引线松动，在紧固引线时，引线松脱，误碰到开关柜上致使PT二次回路A相接地，造成6KV段PT 二次A、B两相保险爆，6KV#3厂用分支63B、437开关及619线路分别“低电压保护”动作跳闸。（进一步分析可能的原因：电气检修人员：检查、检修不区分，工作内容不明确；危险

30、点分析不到位。各级管理人员：即时动态管理（及时书面告知和口头告知）缺失，各级审核不严，值长把关不到。）3.6 09年，BW，#1机跳机。原因：电气检修人员在拆除#1机发电机出口开关101差动CT过电压保护器时，不慎在剪断端子排处的A461二次线时，造成差动保护二次回路A、B两相误碰短路，致使保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：干活拖拉，控制能力差，昨天的工作未完成，无谓地增加了工作量和事故几率。更换工作人员后注意点未交代，当事人想不到，操作时不小心。负责人没有登上加高平台监护，也无更高岗人员监护。即时动态管理（及时书面告知和口头告知）缺失。）3.7 09年，Z2，#8机跳机。原因：电气运行人

31、员切换励磁通道时发生事故。#8机励磁屏因A通道花屏更换电源模块后恢复A通道运行，在将选择开关由“通道B”位置切至“通道A”位置时，由于操作时用力过大，励磁选择开关操作把手较松，造成过切至“断开”位置，使#8机失磁保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：电气运行人员注意力不集中，对操作中可能发生的不安全情况分析不透彻，操作时没有主动停止用力，导致过切。开关把手较松是引起运行人员操作过切励磁通道的诱因，启机并网前进行励磁切换试验时发现#8机励磁通道选择开关弹簧紧力不足，但未引起重视解决该问题。）4. 技术分析不到位、系统改造异动后即时动态管理安全告知缺失或“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，导致事

32、故（存在技术经验问题或图省事心理）：4.1 03年，W2，773开关跳闸。原因：电气检修人员加装过流保护器，向跳闸回路并线时，跳闸回路接通。（说明未在并线前考虑到该问题，未对需并的回路测量。）4.2 03年，W2，#7炉灭火。原因：热工人员在下装#1域服务器重新启动后， #11站主控单元B提示“DI”故障，主控单元B切换至A，此时由于信号误采集，火检信号由“1”变为“0”，引起保护动作锅炉灭火。（下装服务器前的安全措施不全面，未解除相关保护。）4.3 04年，Z1，#4机过负荷。原因：汽机运行人员切换电控油泵，4-2电控油泵启动后压力异常，应停止切换确保参数稳定，派人现场监视错油门连杆并汇报值长，但运行人员却在参数异常、未与系统隔离的情况下联系热工人员检查。值长也在这种情况下联系电气检修人员“取4-2电控油泵电机的控制保险”，属违章指挥。电