三级医院评审核心条款48条.docx

1、三级医院评审核心条款48条三级医院评审核心条款（48条）章节 核心条款第一章 坚持医院公益性3(1) 4(3) 4第二章 医院服务3(2） 6(1) 7(2) 5第三章 患者安全 1(1) 3(1) 6(1) 9(1) 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进3(2) 5(2) 6(2) 7(2) 8(1) 9(2) 15(6) 19(4) 20(4) 27(2) 27第五章 护理管理与质量持续改进3(2) 2第六章 医院管理1(2) 2(1) 8(2) 9(1) 6合 计 48第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准 评审要点检查方法131 将对口支援

2、县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1.查看上级关于对口支援下达的任务文件。2.查看医

3、院对受援医院的合作协议书。3.查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。4.查看医院对口支援的机关部门人员对工作的落实情况及支援物资账册及受援单位的签收登记资料。5.查看支援下级医院的计划、规划、实施方案，年度总结与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。6.了解受援单位及其主管部门的评价情况。 7.查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资料。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，

4、通过帮扶，其重点专科建设取得显着成效。四、应急管理142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。检查方法1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.查看并核实医院应急领导小组的成立文件，架构及

5、其工作职责。2.查实院长是否任应急指挥管理系统的第一责任人。3.查主管职能部门、各相关部门与科室的负责人及其工作人员在日常应急管理中的工作职责与任务分工。4.考核总值对应急管理的明确职责和处置流程的熟悉程度。5.查看应急队伍的人员数量、工种构成，与年龄构成的合理性。6.考核10-20名相关部门人员和应急队员对本部门与本岗位履职要求的知晓率。7.查院内外对应急管理工作的协调机制与协调性及其工作记录。8.查相关信息的报告与发布制度。9.查有无对应急演练与实践的总结分析、评价和持续改进措施。10.有无新闻发言人制度及执行情况。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调

6、部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。检查方法1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。1.

7、查医院相关人员对灾害脆弱性概念的理解程度。2.查看相关部门与人员对各潜在危害的识别、评估、分类排序及其应对的重点与预案。3.查看有无灾害脆弱性分析报告。4.分析报告对可能造成影响和医院的承受能力与担风险能力进行系统分析与改进，加强管理的措施。5.医院能定期进行分析，动态调整应对重点并修订相应预案，并开展再培训与教育，且记录资料完整。【】符合“”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1432编制各类应急预案。（）【】1根据灾

8、害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。1.查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应急处理预案及其标准的操作程序。2.查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序是否合理有效。3.考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序的熟悉情况。4.查看有无节假日和夜间应急

9、工作预案及其配备如应急处理资源。5.查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门组织培训的资料及记录，考核各类人员对本部门与本岗位的职责与流程的知晓率。6.查看有无定期并及时修订总体预案和专项预案，并持续改进与完善工作及其记录资料。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第二章 医院服务3、急诊绿色通道管理232 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。检查方法2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】1有专人负责急诊检诊、

10、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。1.查看有无首诊负责制、急会诊制度及执行情况。 2.查看急危重症患者抢救协调机制及抢救流程。 3.抽查急诊120出车情况。 【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信

11、息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。1.查看重点病种的急诊服务流程及相关规定。 2.抽考急诊科及重点病种相关科室的医师对重点病种抢救流程的掌握情况。 3.查

12、看对重点病种救治质量的分析及持续改进措施和成效。【】符合“”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。六、患者的合法权益评审标准评审要点检查方法261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案3医务人员熟知并

13、尊重患者的合法权益。1.查看相关制度、流程资料。2.查看病历记录、询问病人。3.查看相关制度落实情况。 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施及成效。【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。七、投诉管理评审标准评审要点检查方法271 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者

14、和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。1.查看相关制度措施及流程资料。2.查看相关部门的投诉处理记录。3.现场查看投诉接待设施。4.核实相关制度落实情况。 5.查看工作总结、改进措施及成效。【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。2712妥善处理医疗纠纷。（）【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度

15、与操作流程，妥善处理医疗纠纷2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。1.查看相关制度与流程资料。2.查问对相关员工进行教育的形式及记录。3.查问相关人员对流程的熟悉程度。【】符合“”，并1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1建立发言人制度。2持续改进有成效。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点检查方法312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”*（三查七对和床边两人核对制度），至少同时使用姓名、年龄*等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3

16、121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”*（三查七对和床边两人核【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。1.查看资料。 2.所查单元抽考一名护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场抽查护士核对方法。对制度），至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）*2执行医嘱前有双人查对制度。 *3.给药时患者身份确认有床边双人查对制度。 4.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）5相关人员熟悉上

17、述制度和流程并履行相应职责。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。 【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。检查方法3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份

18、（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术

19、医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1.查相关规定。 2.查1-2名病人病历记录及实际执行情况。 3.现场查看及查阅记录。4.查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进的相关记录。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。362严格执行“危急值”报告制度与流程。检查方法3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急

20、值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.抽查医技部门2人是否知晓本部门“危急值”项目及内容，并能够有效识别和确认。 2.危急值报告记录本填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。 3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。 4.当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。 5.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急值”，

21、必须立即处理。 6.网络系统发现危急值自动弹出所在检查/检验部门以及病区的电脑窗口，提示发现“危急值”，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。九、妥善处理医疗安全（不良）事件3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10

22、件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1.查看相关制度与流程及记录等相关资料。2.查看教育培训记录。3.查看相关制度落实情况。4.抽查员工对不良事件报告制度的知晓情况5.查看直报系统的敏感性及有效降低漏报率。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2每百张床位年报告20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率

23、。第4章 医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理评审标准 评审要点检查方法435对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.查高风险医疗技术授权管理制度和审批程序、手术分级与医师准入授权（含介入、腔镜与麻醉）目录。 2.手术分级目录与准入医师能够每年动态更新。 3.随机抽查2个手术科室中级、高级医师各1名技能与资质数据资料。【】符合“”

24、，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1.查诊疗技术授权许可管理规定，有相关考评组织机构，有考评与复评标准，有取消和降低操作权的相关规定。 2.根据医院制定的手术分级与医师授权目录，随机抽查一、

25、二、三、四级手术、麻醉、血管介入、腔镜诊疗各2例出院病例，查看分级管理执行情况。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。五、住院诊疗管理与持续改进评审标准 评审要点检查方法4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用

26、现有医疗资源的措施。3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。1.查阅医院统计报表，查各临床科室出院者平均住院日指标。 2.查看医院对各临床科室有关平均住院日的具体要求。 3.查看缩短平均住院日的调研报告、具体措施及近2年的效果。 4.抽查相关管理人员及医师是否了解缩短平均住院日的要求。【】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）【】1对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录3有主管部门监管

27、。随机抽查住院超过30天手术或非手术病例2份，以此查看： 1.查住院超过30天患者监管、评价规定。 2.查主管部门监管记录、季度分析资料及持续改进效果。【】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。六、手术治疗管理与持续改进4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评【】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数（2）手术后并发症例数。1.查看医院质量监控指标体系，是否设立相关手术质

28、量指标的监控。 2.查看是否建立手术质量管理的相关数据库。 3.查看科室和医院是否定期分析手术科室手术质价，有能够显示持续改进效果的记录。（）（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能量与安全指标变化趋势。 4.是否采取针对性措施，数据变化趋势能否体现持续改进的效果。力与质量水平。【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控

29、制体系。（）【】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。1.查看“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.查看医院质量监控指标体系是否有“非计划再次手术”发生率的监控指标。 3.查看医院手术医师资格评价、再授权规定中是否纳入“非计划再次手术”发生率指标。 4.查看对临床科室医护的人员相关培训记录和培训课件。 5.主管部门对该指标的监测、总结分析、反馈、整改及持续改进成效。【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。七、麻醉管理与持续改进475有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。检查方法4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）【】1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床