胺碘酮抗心律失常医治应用指南.docx

1、胺碘酮抗心律失常医治应用指南胺碘酮抗心律失常医治应用指南全网发布：2020-06-23 21:53发表者：2301人已访问2004中国生物医学工程学会、中华医学会胺碘酮（amiodarone）用作抗心律失常药物已30余年，它在心律失常医治中的地位褒贬不一；但在上世纪90年代后，该药的地位慢慢被多项临床实验所确立，在美国和欧洲占抗心律失常药物处方的1/3，在拉美占70左右，已成为抗心律失常药物医治中不可缺少的成员。 我国自上世纪80年代初应用胺碘酮以来，积存了丰硕的体会，但临床用药方式还有不标准的地方，故此制定本指南，以供临床应用参考。一、胺碘酮的药理作用胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出IIV类所

2、有抗心律失常药物的药理作用。包括：轻度阻滞钠信道，作用于信道失活态，特点是心率快时阻滞作用强，但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。阻滞钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成份的延迟整流钾电流（Iks、Ikr），专门是开放状态的Iks。一样的钾通道阻滞剂多作用于Ikr， Ikr是心动过缓时的要紧复极电流，因此该通道阻滞剂表现出逆利用依托特性，即在心率减慢时作用增强，易诱发尖端扭转型室速（Tdp）。但在心动过速时，Iks复极电流加大，现在胺碘酮作用较强，表现为利用依托性，即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延长动作电位时程，但大体不诱发Tdp ，这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动

3、作电位时程，但不诱发后除极电位。另外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（Ikur）和内向整流钾电流（Ik1）。阻滞L型钙通道，抑制初期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD）。非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排血量无明显阻碍。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体不同大。其生物利费用约为3050，血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性，普遍散布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其它组织，要紧通过肝脏代谢，几乎不

4、经肾脏清除，可用于肾功能消退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效（需数天至数周）及清除均慢。静脉注射显示I类、II类、IV类的药理作用较快，III类药理起效时刻较长。胺碘酮清除半衰期长，长期口服医治后清除半衰期可长达60天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快，此并非代表其清除半衰期短，而是由于胺碘酮从血浆再散布于组织中。胺碘酮要紧代谢产物去乙基胺碘酮也具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮的电生理作用要紧表此刻抑制窦房结和房室交壤区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不该期，延长旁路前向和逆向有效不该期。因此它有普遍的抗心律失常作用，可抗房颤和

5、室颤，可医治房速和室速，亦克医治房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。二、胺碘酮在房颤的应用房颤是最多见的心律失常，而且患病率随着年龄增加。60岁以上多发生于器质性心血管病。房颤虽不即刻致使生命危险，但多造成不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，显现低血压、休克或心衰加重。房颤分为阵发性、持续性及永久性。发作进程中不论有无病症，其对患者的不利是相似的。房颤的药物处置策略为：将房颤转复并维持窦性节律；对不能恢复窦律者那么操纵心室率。最近几年来非药物或起搏医治房颤取得成绩，但药物仍是多数房颤患者的要紧医治方法。尽管四类抗心律失常药对房颤都能起到不同程度的作用，但

6、其中以III类的胺碘酮循证的资料最丰硕。与其它药物或安慰剂相较，胺碘酮对房颤的疗效较好，促心律失常反映少，适用于各类临床情形。多中心临床实验证明，在心肌急性缺血或AMI或心功能障碍时，当其它抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并非增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情形归并房颤时的首选药物。胺碘酮转复房颤临床转复之前要充分估量复律的必要性、成功率、复发的可能性和可能显现的危险。当房颤致使急性心衰、低血压、心绞痛恶化或心室率难以操纵，尤其是房颤经房室旁路前传引发的快速心室率时，应当即实施复律。尽管目前要紧采纳同步直流电复律，但药物转复仍是常常利用的方式。胺碘酮转复窦律的成效和平安性

7、已被众多实验证明，国内也较普遍应用。有较多的因素阻碍或决定房颤复律成功与否，其中关键之一是房颤病程。短于48h的短时程房颤中，约有1/3可自行复律。超过48h的房颤，自行复律的机遇减少，药物转复成功率也有所降低。不论病程长短，胺碘酮转复率均高于其它抗心律失常药物或对照组。7天上下是划分阵发性或持续性房颤的界限。2002年欧美制定关于房颤的医治指南中，将房颤经常使用医治药物分为两类，即：已证明有效的药物和疗效较差或未完全了解的药物，按房颤发作时程、药物转复的推荐类别和证据水平列于表一、2。表1 房颤发作在7天之内（包括7天）的转复药物 药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平已证实有效药多非利特

8、口服 I A氟卡尼 口服或静脉 I A依布利特 口服或静脉 I A普罗帕酮 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A奎尼丁 口服 IIb B疗效较差或未完全了解药普鲁卡因胺 静脉 IIb C索他洛尔 口服或静脉 III A地高辛 口服或静脉 III C注：推荐类别：I类：证据和（或）共识以为该处置对患者有效；II类：该处置的效益在证据或熟悉上存在不合，IIa类：证据或熟悉偏向于该处置有效， IIb类：该处置的效益缺少证据；III类：证据和（或）共识以为该处置对患者无效，乃至以为对某些患者有危害。证据水平：A：最强，证据来源于多个随机临床研究；/B：中等，证据来源于有限的随机、非随机研究

9、或观看性记录；C：最弱，依照专家的共识推荐。表2同此表2 房颤持续超过7天之内的转复药物药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平已证实有效药多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A依布利特 静脉 IIa A氟卡尼 口服或静脉 IIb I B普罗帕酮 口服或静脉 IIab B奎尼丁 口服 IIb B疗效较差或未完全了解药普鲁卡因胺 静脉 IIb C索他洛尔 口服或静脉 III A地高辛 口服或静脉 III C从表一、2中可见，不管是7天以上或7天之内的房颤，胺碘酮都是充分证明有效的转复药物（证据水平为A级，推荐级别为IIa）；但因为胺碘酮有必然的不良反映，选药前需要谨慎。胺碘酮转复房颤

10、的有效率各家报告不一，在12h内复律占2589，不良反映占727。在重症心血管病归并房颤，I类及部份III类药物相对禁忌利用，胺碘酮可作为首选复律药物。尽管胺碘酮转复起效时刻较长，在血流动力学相对稳固者，12h左右的等待时刻是能够同意的，何况在用药进程中，心室率减慢也有利于房颤患者。胺碘酮转复的用量，目前国内外相近似，不主张用量过大，用量明显小于恶性室性心律失常者，以避免发生没必要要的不良反映。用大剂量者的低血压、心动过缓乃至病死率可增加。情形稳固的患者可在门诊开始服药，但需23天随访一次。胺碘酮用于房颤（复律）后维持窦律1.胺碘酮在房颤复律后维持窦律的成效：由于各类实验所选房颤的类型、年龄、

11、心脏病等情形及病程均不同，其结果的可比性差。多数抗心律失常药物在个月时能够维持窦律者不及50，而胺碘酮仍有5073能够维持。胺碘酮的不良反映与维持剂量大小有关，假设为5001200mg/周,很多房颤患者可有效维持窦律而副作用却明显减少。国内临床体会说明，对房颤往往只需较小剂量即可维持窦律，如200mg、隔日一次或200mg/d、每周5天。尤其对体重较小的患者可减少用量。假设是应用某个维持量仍有发作，能够短时间适当增加剂量，以后给予新的维持量。用胺碘酮期间，若是仅有偶然的发作，发作时频率不快，持续时刻不长，不该视为失效，能够继续用原剂量维持。2. 操纵房颤发作或操纵心室率的选择：最近几年发表的A

12、FFIRM（Atril Fibrillation Follow-up Investigtion of Rhythm Management）实验，入选老年（65岁以上）的房颤患者，发觉用生存率进行评判，操纵房颤发作并非比操纵心室率更好，操纵心室率还可减少药物不良反映。这一结论简化了临床处置房颤的概念，明确指出关于阵发性或持续性房颤，操纵心室率一样是一线的处置方案。但AFFIRM实验入选者为老年，心功能正常为主；假设是年轻的房颤患者，病症明显或归并有心衰，那么室率操纵与窦律维持是不是等效还有待证明。胺碘酮操纵房颤心室率房颤不能转复为窦律或无需复律时，应该将心室率操纵到合理范围，安静时60次/min

13、左右，一样活动时7080次/min。首选的药物是受体阻滞剂或钙拮抗剂。有心功能降低时，洋地黄制剂最为适合。胺碘酮口服或静脉给药，尽管也可降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有必然副作用，而且与华法令等药物有彼此作用，因此在欧美及我国处置房颤的建议中，实际推荐类别仅为IIb。胺碘酮医治房颤的进展临床研究说明，胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低，用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低。已利用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用受体阻滞剂。伊贝沙坦（irbesartan）与胺碘酮合用预防房颤复发的临床实验发觉，胺碘酮与血管紧张素II

14、受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多，未发房颤者的生存率明显高于复发者。心脏手术（尤其是CABG）后，房颤发生率达2050，多发生于术后23天。最近几年有临床实验在手术前后用胺碘酮预防取得疗效，因例数较少，尚缺乏效价比值。三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮用于快速室性心律失常的急性医治静脉胺碘酮的适应证为操纵血流动力学稳固的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速。在严峻心功能受损的患者，胺碘酮优于其它抗心律失常药。在相同的情形下，与其它药物相较疗效较好，促心律失常作用低。尽管有报导，胺碘酮能够使持续性室速终止，但室速持续时刻太长或血流动力学不可耐受

15、时，对不能及时终止者应进行电复律。本药的要紧功效是预防复发，这种作用可能需要数小时乃至数日才能达到。静脉胺碘酮应第一利用负荷剂量,在不短于10min的时刻内缓慢注射，继之静脉滴注维持。若是心律失常复发或对首剂医治无反映，能够追加负荷量。静脉胺碘酮的利用剂量和方式要因人而异。不同患者的剂量可有专门大的不同，应依照心律失常的发作情形和患者的其他情形进行调整。静脉胺碘酮的利用最好不要超过34天，应专门注意利用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮已被证明能够改善院外心肺苏醒患者的入院存活率，并证明此种作用优于利多卡因，因此胺碘酮用于持续性室速和室颤能够改善电复律的成效。在室速或室颤造故意脏骤停时，常常规

16、心肺苏醒、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺苏醒的情形下应首选静脉胺碘酮，剂量是300mg稀释后10min静脉注射完毕，然后再次电复律。当口服胺碘酮剂量太低而致使室性心律失常复发时，假设病情紧急，能够进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法大体相同。能够一直用到心律失常操纵并开始新的口服维持量。静脉利用胺碘酮的要紧副作用是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、利用升压药或正性肌力药物能够预防，必要时采纳临时起搏。静脉利用胺碘酮时，除注意观看疗效和可能显现的副作用外，应做好详细的利用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、累计剂量（从利用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、

17、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等）和一些重要的病情和实验室检查资料。胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性医治关于已经有恶性室性心律失常（无脉搏室速、室颤）病史的患者，目前已明确埋藏式心脏复律除颤器（ICD）应该作为首选。即便置入了ICD，3070的患者仍然需要同时口服胺碘酮。若是没有条件置入ICD，尽管临床实验的证据不多，但目前以为应该选择胺碘酮医治，单用胺碘酮无效或疗效不中意者能够合用受体阻滞剂。即便不能完全操纵心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学能够耐受。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不该过度强调小剂量。依照目前临床利用的情形，多数

18、患者能够用200300mg/d维持而无发作。最大的每日维持剂量400mg/d应该是平安的。剂量越大，显现副作用的可能也越大，有关的检查（如甲状腺功能、X线胸片、肝功能）也应越频繁。胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非持续性室速尽管单个临床实验没有证明胺碘酮能够减少总死亡率，但多数证明可明显减少心律失常死亡，荟萃分析显示也可使总死亡率明显下降。关于有器质性心脏病同时伴有频发室早和短阵室速的患者，专门是复杂室早伴有心功能不全者，应该进行危险分层，越是高危的患者越要增强医治。第一应医治原发疾病，操纵促发因素。在此基础上，受体阻滞剂为起始医治。胺碘酮可用于此种复杂室早的患者，专门适用于有心功能不全者。发

19、生于器质性心脏病患者的非持续性室速极可能是恶性室性心律失常的预兆。若是患者左心功能不全或电生理检查诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选ICD。无条件置入ICD者用药物医治，首选胺碘酮。若是电生理检查不能诱发持续性室速，医治要紧针对病因和诱因，在此基础上，应用受体阻滞剂有助于改善病症和预后。关于上述医治方法成效不佳且室速发作频繁、病症明显者能够按持续性室速用胺碘酮，预防或减少发作。对此种潜在恶性心律失常的患者，可直接口服负荷量直至维持医治。起始负荷剂量没必要专门大，能够采纳目前常规的做法：即200mg、每日3次，共57天；200mg、每日2次，共57天；以后200（100300）m

20、g、每日1次维持。四、胺碘酮在心肌梗死的应用AMI时，由于缺血性心电不稳固可显现室早、室速、室颤或显现加速性室速自主心律；由于泵衰竭或过度交感神经兴奋可引发窦速、房早、房颤、房扑或室上性心动过速。AMI并发快速性心律失常的医治，必需在踊跃血运重建、改善泵功能及抑制过度交感激活的基础上进行。胺碘酮在AMI中的应用原那么如下。AMI归并心律失常的医治1. AMI伴发快速室上性心律失常：AMI伴发房颤较为常见，且与预后紧密相关，多见于老年、高Killip分级及左室功能不全的患者。房颤急性发作时，如血流动力学稳固可静脉推注胺碘酮，或复律后不能稳固地维持者亦可静脉推注胺碘酮（推荐类别I，证据水平C），仅

21、在有心衰时可静脉用毛花甙丙。静脉注射胺碘酮可减慢快速心室率，并可能对终止房颤发作有效。复律后可口服用于维持窦律，幸免房颤复发。AMI后恢复期需对房颤持续或复发偏向做进一步评判，以决定是不是需要长期应用胺碘酮。AMI伴发房扑较为少见，且多为临时性，胺碘酮应用原那么与房颤相同。AMI伴发其他室上性心律失常的胺碘酮医治指征尚未确信。2. AMI伴发室性快速心律失常：胺碘酮可用于持续单形性室速，美国心脏病学院和美国心脏学会在ST段举高心肌梗死的医治指南中指出，在血流动力学稳固的患者（无心绞痛、低血压、肺水肿等），静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利多卡因的应用。AMI后发生心律失常的医治对快速室上性心律失常

22、，专门是房颤，胺碘酮应用与一样原那么相同。对需要持续用抗心律失常药物医治者，不宜长期用I类抗心律失常药，胺碘酮应属首选药物。关于AMI后室性心律失常医治，I类钠通道阻滞剂可使这种患者的死亡率增高。有关胺碘酮在这种患者中的临床实验均证明，胺碘酮可显著减少心律失常死亡及心脏性猝死，荟萃分析发觉可降低总死亡相对危险性。因此关于AMI后室性心律失常的患者，在整体医治和受体阻滞剂的基础上，可采纳低剂量胺碘酮口服医治，包括对室速或室颤的预防性医治，也可用于频发或复杂性室早。关于伴心功能不全患者尤其适宜。关于伴复发性致命性室性心律失常患者，也可与ICD联合应用，可显著降低心律失常死亡及心脏性猝死。但一样AM

23、I无室性心律失常高危因素，胺碘酮未列入预防用药。AMI时，静脉用药尤需注意紧密观看血压等转变。上述各指征中，胺碘酮的剂量及应用方式与一样用法同。五、胺碘酮在心衰归并心律失常的应用心衰是心功能失代偿的表现，心衰时心脏排血分数降低，交感神经张力上升，肾素-血管紧张素系统活动增加，心电活动已不稳固，因此房颤、室速或室颤的概率上升，在心衰病例中的年心律失常/猝死率为。心衰者NYHA心功能IIIIV级、LVEF35、室早10次/h、年龄65岁并有室速史者，属心衰猝死高危患者。已有资料说明，I类抗心律失常药物的促心律失常作用在长期应用中使总死亡率增加，不能用于心衰时心律失常和猝死的防治。但心衰高危者，专门

24、是室上性心律失常发作者，从胺碘酮预防医治中能获益。恶性患者和无条件置入ICD者，应考虑胺碘酮医治。但在心衰猝死一级预防中，胺碘酮的防治成效与安慰剂相似，仅ICD能降低心衰猝死的死亡率（SCD-HeFT）。器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导障碍者发生室性心律失常，只能选用胺碘酮作为防治药物，因为胺碘酮不管静脉注射或口服大体不阻碍心功能状态，不阻碍心室内传导，大体无促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰归并心律失常或猝死的医治和预防，平安性高于其他抗心律失常药物。心衰归并心律失常的医治应该是综合性的，只有在心功能改善的基础上，才能更好地发挥抗心律失常作用，ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、洋地

25、黄是不可少的。但胺碘酮与某些抗心衰药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，乃至发生尖端扭转型室速（Tdp）。因此在心衰中应用胺碘酮要勤观看，勤随访，随时调整剂量。六、胺碘酮利用方式与剂量的建议由于胺碘酮的药效学、电生理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方式和剂量均有不同的要求。同时，由于用药不妥还可造成急性低血压、休克或慢性心外并发症。因此，必需针对具体的患者慎重选择用药途径、剂量并进行必要的监测和随访。以下依照现有的国内外文献资料，针对不同的心律失常，对胺碘酮的静脉和口服的用法和用量提出一个范围，供临床应用参考。室颤或无脉性室速的抢救

26、：经持续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：即刻用胺碘酮300mg静脉注射，以5葡萄糖稀释，于10min注射完毕（切忌快速推注），然后再次除颤。如仍无效，可于1015min后重复追加胺碘酮150mg，用法同前。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h内以1mg/min速度给药，随后18h内以min速度给药，在第一个24h内用药总量（包括静脉第一次注射、追加用量及维持用药）一样操纵在2000 mg之内。第二个24h及以后的维持量一样推荐720mg/24h，即min。维持量的用法要依照病情进行个体化调整。持续性室速：关于血流动力学尚稳固的持续性室速，胺碘酮亦可作为药物复

27、律的选择之一。首剂静脉用药150mg，用5葡萄糖稀释，于10min注入。首剂用药1015min后如仍不见转复，可重复追加150mg静脉注射，用法同前。维持用药同室颤或无脉性室速者。恶性室性心律失常的预防：非可逆缘故引发的室颤或室速，在复律后为预防复发常需在静脉用药后继续口服维持；非持续性阵发性室速的医治和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量8001600mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量一样不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持。对已置入ICD者，归并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）能够减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使

28、发作时易于耐受。房颤的医治与预防复发：口服胺碘酮用于医治房颤，用量明显低于医治有致命危险的室性心律失常。一样可在门诊开始用药。负荷量：600mg/d或 400mg/d ，分次服用714 d； 维持量：100300mg/d；或200mg/d每周5次；病情严峻、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮，可有效地操纵心室率。胺碘酮的利用剂量：国内外都没有统一过胺碘酮的利用剂量，这是因为：个体不同专门大，年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重（体重轻用量小）、疾病（重症心衰耐量小）、心律失常类型（室上性心动过速、房颤用量小）及个体（相同条件的个体反映不同）均有不同，因此反映在利用剂量上有不同。胺碘酮过去利

29、用剂量较大，维持量在400 600mg/d，此刻多偏向小剂量100300mg/d维持。可见胺碘酮的以上推荐剂量，在个体医治中仍可调整。胺碘酮由静脉过渡到口服的方式：大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服医治。目前没有严格的药理学实验指导静脉与口服的代替方式。原那么上静脉应用的时刻越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。如静脉负荷后，720mg/24h静脉滴注2周者，停历时改口服可用维持量200400mg/d ；静脉维持量720mg/24h、超过1周者，停历时口服负荷量400mg/d分次，2周后改200mg/d ；静脉维持量720mg/24h、不足1周者，停历时口服负荷量600mg/d，2周后改2

30、00mg/d。鉴于静脉利用胺碘酮的时刻不宜太长，能够考虑从静脉利用的当天就开始口服，从常规负荷量起始；若是患者的情形不许诺（如气管插管、意识不清等），能够延长静脉的利历时刻直至具有口服的条件。七、不良反映胺碘酮的药理学特点复杂，作用多样，不难预料会引发多种不良反映（表3略）。由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严峻，也更难处置。有些不良反映只要予以说明，解除患者的顾虑，周密随访观看即可。而重要脏器的毒性，可能是致命的，需要更踊跃的处置方法。肺毒性最初期的表现是咳嗽，但病情进展时可显现发烧和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降，支持诊断。支气管镜检查有助于除外结核、肿瘤播散等其他疾病。肺泡样巨噬细胞只是药物吸收的