肾病科中医临床路径.docx

1、肾病科中医临床路径肾 病 科中医临床路径劳淋（再发性尿路感染）中医临床路径169 肾风（IgA 肾病）中医临床路径172 慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径177 消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期中医临床路径183 消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期中医临床路径188 168 劳淋（再发性尿路感染）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为再发性尿路感染的患者。一、劳淋（再发性尿路感染）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为劳淋（TCD 编码:BNS070）。 西医诊断:第一诊断为再发性尿路感染（ICD-10 编码:N39.001）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标

2、准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材中医内科学（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年）和实用中医内科学第二版（王永炎、 严世芸主编，上海科学技术出版社，2009 年）。（2）西医诊断标准：参照内科学第七版（陆再英等主编，人民卫生出版社，2008 年）和肾脏病临床与进展（郑法雷等主编，人民军医出版社，2006 年）。2.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组淋证（再发性尿路感染）诊疗方案”。 劳淋（再发性尿路感染）临床常见证候： 气阴两虚，膀胱湿热证。 肾阴不足，膀胱湿热证。 阴阳两虚，湿热下注证。（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组劳淋（

3、再发性尿路感染）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T38-2008）。1.诊断明确，第一诊断为劳淋（再发性尿路感染）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准疗程时间为28 天/疗程。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合劳淋（TCD 编码:BNS070）和再发性尿路感染（ICD-10 编 码:N39.001）的患者。2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.尿道综合征（尿频-排尿困难综合征）、复杂性尿路感染以及肾功能异常的患者， 不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症

4、、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1.必需的检查项目（1）尿常规（2）清洁中段尿细菌培养2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如尿沉渣分析、尿2-MG、血常规、肝 功能、肾功能、泌尿及生殖系统超声、腹部 X 线片、静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影、 泌尿系 CT（CTU）、泌尿系核磁共振（MRU）等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂（1）气阴两虚，膀胱湿热证：益气养阴，清利湿热。（2）肾阴不足，膀胱湿热证：滋补肾阴，清利湿热。（3）阴阳两虚，湿热下注证：滋阴助阳，清利湿热。2.辨证选择口服中成药（九）完成路径标准1.排尿不适（小便频数、淋沥不已、尿道涩痛）、小腹不适

5、、乏力、腰酸痛等症状 明显改善或消失；2.尿常规正常、清洁中段尿细菌培养转阴。（十）有无变异及原因分析1.治疗期间合并其他疾病需要治疗时，退出本路径。2.患者出现严重急性感染，需选择抗生素治疗时，退出本路径。3.因患者及其家属的意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、劳淋（再发性尿路感染）中医临床路径门诊表单适用对象:第一诊断：劳淋（再发性尿路感染）（TCD 编码:BNS070，ICD-10 编码:N39.001） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日标准疗程时间28 天 实际治疗时间: 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第

6、2-7 天） 年 月 日（第 8-14 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查中医四诊信息采集进行辅助检查尿常规清洁中段尿细菌培养其他检查项目完成初步诊断中医辨证确定治疗方法口服中药汤剂口服中成药完成首诊门诊病历与患者或家属沟通，交代病情及注意事项中医四诊信息采集注意证候变化进行辅助检查尿常规根据病情变化调整治疗方案口服中药汤剂口服中成药完成复诊记录中医四诊信息采集注意证候变化进行辅助检查尿常规复查必要的其他检查项目根据病情变化调整治疗方案口服中药汤剂口服中成药完成复诊记录病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师 签名时间 年 月 日（第 15-21 天）

7、年 月 日（第 22-28 天）主要诊疗工作中医四诊信息采集= 注意证候变化进行辅助检查尿常规根据病情变化调整治疗方案口服中药汤剂口服中成药完成复诊记录中医四诊信息采集注意证候变化进行辅助检查尿常规清洁中段尿细菌培养复查必要的其他检查项目疗效评估制定随访计划病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名 肾风（IgA 肾病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为 IgA 肾病的患者一、肾风（IgA 肾病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肾风。西医诊断：第一诊断为 IgA 肾病（ICD-10 编码：N02.801）。（二）诊断依据1.疾病诊断（

8、1）中医诊断标准：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肾风（IgA 肾病）中医诊疗方案”。（2）西医诊断标准：根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会主编，第 1 版，人民卫生出版社）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会主编，第 1 版，人民军医出版社出版）、肾脏病学（王 海燕主编，第 3 版，人民卫生出版社）进行诊断。2证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肾风（IgA 肾病）诊疗方案”。 肾风（IgA 肾病）临床常见证候：1.基本证候 气阴两虚证 脉络瘀阻证 风湿内扰证2.合并证候 风热扰络证 湿浊犯脾证 下焦湿热证（三）治疗方案的

9、选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肾风（IgA 肾病）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T100-2008）。1诊断明确，第一诊断为肾风（IgA 肾病）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合肾风和 IgA 肾病（ICD-10 编码：N02.801）的患者。2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常

10、规、尿常规、便常规+潜血（2）尿红细胞形态分析、24 小时尿蛋白定量（3）肝功能，肾功能、血糖、血脂、电解质（4）内生肌酐清除率（Ccr）或 eGFR（5）凝血功能（6）蛋白电泳（7）免疫指标（ANA 谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、CRP、ESR（8）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等）（9）腹部超声、胸部 X 线片、心电图（10）肾活检病理检查，明确诊断及病理类型2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 ANCA、抗 GBM 抗体、HLAB27、尿微 量蛋白分析、尿 NAG 酶、尿渗透压、超声心动图、双肾 ECT、双肾血管彩超或 CT/MRI、 甲状腺功

11、能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、血型、骨髓穿刺、 电测听、检眼镜和裂隙灯检查等。已明确为 IgA 肾病，如果病情变化需要，可再次行肾 穿刺。（八）治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药。（1）基本证侯 气阴两虚证：益气养阴。 脉络瘀阻证：活血通络。 风湿内扰证：祛风除湿。（2）合并证侯风湿扰络证：疏风散热，凉血止血。湿浊犯脾证：芳香化浊，醒脾利湿。 下焦湿热证：化湿清热，止血宁络。2辨证选择中药注射液静脉滴注。3其他疗法。4内科基础治疗。5护理：辨证施护。（九）出院标准1.病情稳定，主要症状有所改善。2.没有需要住院治疗的并发症。3.初步形成具有中医特色的个体化治疗方案。（

12、十）有无变异及原因分析1. 若出现尿蛋白增多、肾病理有活动性表现，需要使用糖皮质激素和/或细胞毒类 药物的患者，退出本路径。2. 出现肾功能急剧恶化，或病情进展至终末期肾衰、需要肾替代治疗者，退出本 路径。3. 对于新出现的严重感染、心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、内分 泌疾病等其他系统并发症，可能需要同时处理而致住院时间延长、费用增加，严重者退 出本路径。4. 治疗过程中发生病情变化，或出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，可导 致住院时间延长,费用增加，严重者退出本路径。5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肾风（IgA 肾病）中医临床路径住院表单适用对象：

13、第一诊断为肾风（IgA 肾病） （ICD-10 编码：N02.801）时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-7 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录进行实验室检查明确有无并发症，必要时监护与患者或家属沟通，交代病情及注意事项上级医师查房：病情评估及建立初步诊疗方案需要肾穿刺者，完成肾穿刺术前评估，并签署肾活检的知情同意书中医四诊信息采集进行中医证候判断，调整中药处方根据情况调整基础用药与患者或家属沟通，交代相关检查及注意事项重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规分级护理，病情较重者监护低盐或低脂或优质低蛋白饮食口服中药汤剂

14、、中成药静脉滴注中药注射液其他疗法内科基础治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规+隐血尿红细胞形态分析、24 小时尿蛋白 定量肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质内生肌酐清除率（Ccr）或 eGFR凝血功能 蛋白电泳免疫指标（ANA 谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、CRP、ESR感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等）腹部超声、胸部 X 线片、心电图其他检查项目对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理，病情较重者监护低盐或低脂或优质低蛋白饮食口服中药汤剂、中成药静脉滴注中药注射液其他疗法内科基础治疗临时医嘱复查必要的检查项目对症处理主要 护理 工作入院介绍入院健康教育完成护

15、理记录制定规范的护理措施饮食指导与心理护理肾穿刺术后护理健康宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第 8-14 天） 年 月 日（第 15-21 天） 年 月 日（出院日）主 要 诊 疗 工 作完成肾穿刺病理诊断和病情评估上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，制定个体化诊疗计划。中医四诊信息采集进行中医证侯判断，调整中药处方根据情况调整基础用药上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确

16、定出院时间中医四诊信息采集进行中医证侯判断，调整中药处方根据情况调整基础用药向患者或家属交代出院后注意事项和随访计划形成个体化中医治疗方案完成出院小结通知出院重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规分级护理，病情较重者监 护低盐或低脂或优质低蛋白 饮食口服中药汤剂、中成药静脉滴注中药注射液其他疗法内科基础治疗，根据病情 调整长期用药临时医嘱复查必要的检查项目对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理，病情较重者 监护低盐或低脂或优质低蛋 白饮食口服中药汤剂、中成药静脉滴注中药注射液其他疗法内科基础治疗，根据病 情调整长期用药临时医嘱复查必要的检查项目对症处理长期医嘱停长期医嘱临时医嘱出院医嘱出院带药主要

17、护理 工作肾穿刺术后护理饮食指导与心理护理规范的护理措施饮食指导与心理护理出院随访宣教协助患者办理出院手续病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、 尿毒症期患者。一、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰 （TCD 编码: BNS142）。 西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（ICD10 编码: N18.902）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人

18、民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）。（2）西医诊断标准：参照肾脏病学（王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996 年）及美国肾脏基金会 2002 年制订的 K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海 燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南，人民卫生出版社，2005 年）。2. 病期诊断:（1）代偿期：肾单位受损超过 50（GFR50-80ml/min），血肌酐维持在 133-177umol/L， 临床上无症状。（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%（GFR50-20ml/min），血 肌酐达 186-442umol/L，临

19、床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。（3）衰竭期：血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷 代谢紊乱；水电解质紊乱等。（4）尿毒症期：血肌酐达 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明 显，全身各系统症状严重。3.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”。 慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）临床主要证候：本虚标实证 正虚诸证：脾肾气虚证脾肾阳虚证 气阴两虚证 肝肾阴虚证 阴阳两虚证邪实诸证： 湿浊证 湿热证 水气证 血瘀证 浊毒证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协

20、作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T106-2008）。1.诊断明确，第一诊断为慢性肾衰。2.患者符合慢性肾衰中医证型，适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合慢性肾衰（TCD 编码:BNS142）和慢性肾功能衰竭（ICD10 编码: N18.902）的患者。2病期诊断属于慢性肾衰代偿期（CKD3 期）、失代偿期（CKD3-4 期）、衰竭期（CKD5 期）、尿毒症期（CKD5 期非透析）病人。3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路

21、径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1、必需的检查项目（1）急查项目：血常规+血型、急诊生化（钾、钠、氯、血肌酐、血尿素氮、总二 氧化碳或血气分析、葡萄糖）、凝血功能（2）尿常规、便常规+潜血（3）肝功能、肾功能、肾小球滤过率、血脂、心肌酶谱（4）甲状腺旁腺激素（5）血清铁蛋白,叶酸,维生素 B12（6）血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度（7）感染性疾病筛查（乙肝两对半、丙肝）（8）胸部 X 线片（9）心电图（10）腹部超声2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 IgA、IgG、IgM、C3、C4、CH50、

22、抗 核抗体,抗核糖体 p 蛋白抗体,抗组蛋白抗体,抗核小体抗体,抗着丝点抗体,抗 Jo-1,抗 SSB 抗体,抗 SSA 抗体,抗 sm 抗体,抗 U1-RNP 抗体,抗 dsDNA、p-ANCA、c-ANCA、抗 GBM、 抗“O”抗体、C 反应蛋白、类风湿因子等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）正虚诸证 正虚诸证： 脾肾气虚证：补脾益肾。 脾肾阳虚证：温补脾肾。 气阴两虚证：益气养阴。 肝肾阴虚证：滋补肝肾。 阴阳两虚证：阴阳双补。 邪实诸证： 湿浊证：祛湿化浊。 湿热证：清热利湿。 水气证：行气利水。 血瘀证：活血化瘀。 浊毒证：泄浊蠲毒。2肠道给药疗法3其他疗法：根据

23、病情需要选择中药离子导入等疗法。4内科基础治疗：主要包括：（1）治疗原发病 （2）消除可逆因素 （3）治疗急、 慢性并发症。可参考肾脏病学（王海燕主编，第3 版，北京：人民卫生出版社，2008） 。5护理：辨证施护（九）出院标准1、病情稳定，主要症状水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等有所改善, 症候积分减少。2、内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加10；血肌酐无增加，或降 低10。3、加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解（严重的高 血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等）。（十）有无变异及原因分析1、病情加重，需延长住院时间，增加住院费用。2、合并有心血管系

24、统、神经系统等其他系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊 处理，导致住院时间延长、费用增加。3、治疗过程中病情变化，进展到终末期尿毒症，或出现严重并发症（严重的高钾 血症（大于 6.5mmol/L）、严重的酸中毒（TCO213mmo/l）、药物无法纠正的心衰、肾功 能恶化需进行透析、消化道大出血（以呕血为主要表现），严重的心律失常（需使用抗 心律失常药物），尿毒症脑病等）及严重合并症（重度感染、急性心梗等）退出本路径4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）（TCD 编码: BNS142；

25、ICD10 编码: N18.902） 病期诊断为：慢性肾衰（代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日 21 天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 27 天）主要诊疗工作询问病史和体格检查进行相关检查初步确定疾病诊断中医辨证进行病情评估完成病历书写与患者或家属沟通，交代病情及注意事项上级医师查房，明确疾病诊断，根据病情调整治疗方案完成上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：内科护理常规分级护理饮食口服中药汤剂、中成药肠道给药治疗其他治疗基础治疗临时医嘱：急查项目：血常规+血

26、型、急诊生化（电解质、血肌酐、血尿素氮、二氧化碳结合力、血糖）、凝血功能尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、血脂、心肌酶谱甲状旁腺激素血清铁蛋白、叶酸、维生素 B12血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度感染性疾病筛查胸部 X 线片 心电图腹部超声 其他检查项目对症处理长期医嘱：内科护理常规分级护理饮食口服中药汤剂、中成药肠道给药治疗其他治疗基础治疗临时医嘱：复查必要的检查项目对症处理主要 护理 工作进行入院宣教病情监测执行相关医嘱病情监测日常生活和心理护理进行药物宣教执行相关医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12责任护士签名医师签名时间 年 月 日（第 820 天） 年 月 日（出

27、院日）主要诊疗工作上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间疗效评估完成查房记录向患者或家属交代出院后注意事项和随访计划。形成个体化中医治疗方案完成出院小结通知出院重点医嘱长期医嘱：内科护理常规分级护理饮食口服中药汤剂、中成药肠道给药治疗其他治疗基础治疗临时医嘱：复查必要的检查项目对症处理长期医嘱：停长期医嘱临时医嘱：出院医嘱出院带药主要 护理 工作病情监测日常生活和心理护理进行疾病宣教执行相关医嘱出院随访宣教协助患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：12无 有，原因：12责任 护士 签名医师 签名消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为糖尿病肾病的早、中期患者。一、消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病肾病（TCD 编码：BNV068）。 西医诊断：第一诊断为糖尿病肾病（ICD-10 编码：E11.221+N083）。（二）诊断依据1疾病诊断 诊断标准：参照肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009 年）。