戒烟门诊登记表和随访问卷.docx

1、戒烟门诊登记表和随访问卷戒烟门诊登记表和随访问卷 戒烟门诊登记表 A1）性别 1）男 2）女 A2）出生日期： 年月日 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 A3）婚姻状况 1）在婚或同居 2）离婚或分居 A4）教育程度 1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 A5）职业 1） 3） 5） 7） 9） 11） 农林牧渔水产业生产人员 2） 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务业人员 4） 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 6） 专业技术人员 军人 8） 其他劳动者 在校学生 10） 未就业 离退休人员 A6）最近

2、 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1） 4） 5000 元 9） 不知道 2） 1000 元 5） 7000 元 3） 3000 元 6） 9000 元 以下是有关你身体状况的问题 A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健 康状况可以打多少分？ 最差 10 健康状况 0 最好 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A9 12）有些紧张 3）不紧张 A10）你今天是否感到情绪低落？ 1）情绪十分低落 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落

3、1 B1 1 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3 年（或 个月） B4 1）每天吸 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过 B5 1）每天吸 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过 B6 每天吸 B7 3 岁或以下 有13-17 岁 有 人 人 4-12 岁 有 人 18 岁或以上 有 B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久： 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟？ 支烟 4）是，他/她每日吸烟少于 1 支 5）是，

4、他/她每日吸烟 1-5 支 6）是，他/她每日吸烟 6-10 支 7）是，他/她每日吸烟 10-15 支 8）是，他/她每日吸烟 16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过 25 支 2 B9）和你同住的其他人是否吸烟？ 1 1）在家时 3）休闲时 5）希望集中精力时 7）子女不在身边时 9）饭后 11）其他，请说明 2）工作时 4）沉闷或消磨时间时 6）感到紧张时 8）和其他吸烟的人一起时 10）饮酒时 B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？ 1）有 2）没有 B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？ 1 4 以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案： B20）成功戒烟对你有多重要？（0

5、表示重要性最小，100 表示重要性最大） 重要性 最小 最大 B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高） 困难程度 最小 最大 B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大） 信心程度 最小 最大 B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项） 1）身边有其他吸烟者时 2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时 3）与人争执时 4）感觉悲伤或挫折时 5）喝酒或喝咖啡时 6）烟瘾发作时 7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”是，“0”否） 1）配偶 2）父母 3）子女 10）

6、没有 4）兄弟姊妹 5）其他亲戚 6）朋友 7）同事 8）医护人员 9）其他，请说明 C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？ 1 5 C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？ 1）人民币（元） ）他人送的，自己不花钱买烟 C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？ 人民币（元） D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”是，“0”否） 1）本院的医护人员 2）其他医院的医护人员 3）医院或诊所内的海报，请注明： 4）报纸或传媒，请注明： 5）亲友、同事 6）其他来源，请注明： D2）过去六个月内你是否看过病？ 1）没有 2）有（请回答

7、方格内的问题） D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？ 1）有，请注明患病的时间长短： D5a ）患有已个月 D5b ）患有年或 D5c ）患有 2）没有 6 D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？ 1）有 2）没有 3）不肯定/不知道 4）男性，不适用 D7）你喝酒吗？ 1）不喝 2）喝（请回答方格内的问题） D8）你多久喝一次含酒精的饮料？ 1）我每天都喝（最少一杯） 2）我每星期有 4-6 天喝酒 3）我每星期有 1-3 天喝酒 4）我每个月有 1-3 天喝酒 5）我每个月喝酒少于一次 D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？ 1）是 2）不是 D10）

8、你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？ 1）有 2）没有 为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。 家庭电话： 手机号码： 家庭住址： 7 戒烟门诊问卷二 （一月随访） A1 1） 3）一般 4）差 5）很差 A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？ 1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变 2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 3）跟朋友谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 7）不容许其他人在我身旁吸烟 2）已经减少吸烟的数量 4）跟配偶谈过吸烟的害处 6）不再和吸烟的朋友

9、交往 8）其他，请注明 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？ 1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难 B2）开始戒烟那天（ 年 月 日）之后的 30 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？ 1）没有（跳至 B6） 2）有 跳至 B6 B2a 24 小时或以上？ 1 ）有 2）没有（跳至 B3） B2b ）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次 跳至 B2c ）最长那次停止吸烟有多长时间？天 B6 B2d 跳至 B61）有（跳至 B2f ） 2）没有 2 次或以上？ B2e ）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过 1）有，试过 次 2）没有 B2f 1）有 2）没有，你在什么时候吸的最

10、后一支烟？ B4） 1 B3）你打算从什么时候开始戒烟？ 1）我现在已经不再吸烟 3）我会在未来 6 个月内开始戒烟 5）还没有决定 2）我会在未来 30 天内开始戒烟 4）我会在 6 个月之后开始戒烟 B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过（跳至 B6） B5支 支 4）满意 5）非常满意 B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？） 1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的 情况： 完全没有 经历过

11、轻微 普通 严重 非常 严重 不适用 （未戒过烟） B8 12）有，哪一种？（跳至 B8a ） B8a ）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否） 1）渴望吸烟 2）烦躁 3）焦虑 4）难以集中精神 5）身体不舒服 6）很难睡着 7）其他，请注明： 如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸 烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问烟，请回答问题 B10 题 B9 B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？ 请在下列各项原因中圈出它们影响程度。 毫无影响 轻微影响 普通影响 严重影响 B9b ） 精神压力 B9d ） 难以集中

12、精神B9f ） 习惯 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？ 1）想得比较多 2）想得比较少 3）同以前一样 B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？ 1）有 2）没有（跳至 B13） B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”是，“0”否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B13） 2）有 个家人停止吸烟 3）有 个朋友停止吸烟 4）没有家人或朋友停止吸烟 B12a ）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？ 1）有 2）没有 3）没有跟家人谈过

13、 B12b ）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？ 1）有 2）没有 3）没有跟朋友谈过 B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度： 非常 满意 满意 无意见 不满意 非常不满意 药物治疗-请在曾用过的药物上 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 尼古丁贴片 尼古丁含片 盐酸安非他酮 B13g 1）是B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒 烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？ 1）我没有收到电话 2）完全无帮助 3）有点帮助 4）很大帮助 5）不知道 B15）这次戒

14、烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？ 1）戒烟小册子 4）尼古丁贴片 2）门诊提供的辅导服务 5）尼古丁含片 3）电话随访时提供的辅导服务 6）盐酸安非他酮 B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是： B16b ） 戒烟小册子B16d ） 电话上提供的辅导不是十分喜欢 1 1 喜欢 2 2 无意见 3 3 不喜欢 4 4 十分不喜欢 5 5 B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？ 1）肯定不会 2）可能不会 3）不肯定 4）可能会 5）肯定会 B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？ 1）没有 2）有，请注明： B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？ 1）有

15、 2）没有（跳至 B21） B20你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少 30 分钟） 1）球类4）游泳次 次 2）跑步次 3）体操，次 次 5）其他（请注明）：B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？ 1）有，增加大约 3）没有改变 公斤 2）有，减少大约 4）不知道 公斤 戒烟门诊问卷三 （三个月随访） A1 1） 3）一般 4）差 5）很差 A2 1 2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 3）跟朋友谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 7）不容许其他人在我身旁吸烟 2）已经减少吸烟的数量 4）跟配偶谈过吸烟的害处 6

16、）不再和吸烟的朋友交往 8）其他，请注明 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？ 1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难 B2）开始戒烟那天（ 年 月 日）之后的 90 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？ 1）没有（跳至 B6） 2）有 B2a ）开始戒烟后的 90 天内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？ 跳至 B6 1）有 2）没有（跳至 B3） B2b ）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次 B2c ）最长那次停止吸烟有多长时间？天 跳至 B6 90 天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？ 开始戒烟那天之后的 B2d ） 1）有（跳至 B2f ） 2）没有 B2e ）在停

17、止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟 2 次或以上？ 1）有，试过次 2）没有 跳至 B6 B2f ）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？ 1）有 2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至 B4） B3）你打算从什么时候开始戒烟？ 1）我现在已经不再吸烟 3）我会在未来 6 个月内开始戒烟 5）还没有决定 13）没有吸过 2）我会在未来 30 天内开始戒烟 4）我会在 6 个月之后开始戒烟 B4 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支 B5）过去 24 小时内你吸了多少支烟？ 支 4）满意 5）非常满意 B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状

18、况满意吗？） 1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 B7你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况： 完全没有 经历过 轻微 普通 严重 非常 严重 不适用 （未戒过烟） B8 1）没有 2）有，哪一种？ B8a ）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否） 1）渴望吸烟 2）烦躁 3）焦虑 4）难以集中精神 5）身体不舒服 6）很难睡着 7）其他，请注明： 如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸 烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问烟，请回答问题 B10 题 B9 B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响

19、有多大？ 请在下列各项原因中圈出它们影响程度。 毫无影响 轻微影响 普通影响 严重影响 B9b ） 精神压力B9d ） 难以集中精神B9f ） 习惯 B9h ） 其他： 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 B10 1 B11c ） B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”是，“0”否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B11c ） 2）有 个家人停止吸烟 3）有 个朋友停止吸烟 4）没有家人或朋友停止吸烟 B11a ）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？ 1）有 2）没有 3）没有跟家人谈过 B11b ）你跟朋友谈过吸烟的害处后，

20、你估计他们有没有减少吸烟？ 1）有 2）没有 3）没有跟朋友谈过 B11c 1）是 B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度： 尼古丁贴剂 尼古丁含片 盐酸安非他酮 没有使用 0 0 0 非常满意 1 1 1 满意 2 2 2 无意见 3 3 3 不满意 4 4 4 非常不满意 5 5 5 使用过尼古丁贴剂的请回答 B12aB12c B12a 8 周尼古丁贴剂？ 1）有星期（跳至 B12c ） B12b ）在使用贴剂的 8 周内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用？ 1）有，总共错过了使用天 2）没有 B12c ）你总共使用过多少片尼古丁贴

21、剂 片 使用尼古丁含片的请回答 B12dB12f B12d ）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用 12 周尼古丁含片？ 1）有 2）没有，共用了星期（跳至 B12f ） B12e ）过去三个月内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片？ 1）有，总共错过了使用 天 2）没有 B12f ）你总共使用过多少片尼古丁含片？ 片 使用盐酸安非他酮的请回答 B12gB12i B12g 12 星期盐酸安非他酮？ 1）有星期（跳至 B12i ） B12h ）过去三个月内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用盐酸安非 他酮？ 1）有，总共错过了使用 天 2）没有 B12

22、i ）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？ 片 B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？ （可多选，“1”是，“0”否） 1）尼古丁贴剂 2）尼古丁含片 3）盐酸安非他酮 4）不会选用任何一种戒烟药物 B13a ）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？ 1）没有 2）有（在出现的副作用上画圈） 1 恶心2 呕吐6 腹痛 10 消化不良 2 胸部痛楚 3 腹泻7 口干 4 便秘 8 异常的口水分泌 或味道 消化系统 心脏5 肠胃气胀 9 打呃 1 心悸（心慌） 1 咳嗽3 鼻炎2 呼吸困难 呼吸系统 B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？ 1） 没有 2）有，

23、请注明： B15 12）没有（跳至 B17） B16 （每次至少 30 分钟） 1）球类4）游泳次 次 2）跑步次 3）体操，次 次 5）其他（请注明）B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？ 1）有，增加大约3）没有改变 公斤 2）有，减少大约4）不知道 公斤 戒烟门诊问卷四 （六个月随访） A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？ 1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 A2 1 2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 2）已经减少吸烟的数量 3）跟朋友谈过吸烟的害处 4）跟配偶谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 6）不再和吸

24、烟的朋友交往 7）不容许其他人在我身旁吸烟 8）其他，请注明 A3）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟 状况满意吗？） 1）非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？ 1）没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难 B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？ 1）没有（跳至 B4） 2）有 B2a ）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？ 跳至 B4 1）每天吸 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 3）没有吸过B2a1 你什么时候吸的最后一支烟？ B2b ）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或

25、以上）？ 1）有 2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1）天前 跳至 B4 （只选一个答案） B2c 1）过去天已停止吸烟 2）考虑在未来 30 天内开始戒烟 3）考虑在未来 6 个月内开始戒烟，但不是在 30 天内 跳至 B4 4）不考虑在未来 6 个月内开始戒烟 5）还没有决定 1 跳至 B4 B2d ）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？ 1）有 2）没有（跳至 B3） B2e ）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？ 次 B2f ）最长那次停止吸烟有多长时间？天 1）有 2）没有 B2g ）开始戒烟后的六个月内，你有没有连续吸烟一星期或以上？ B3）以

26、下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？ 请在下列各项原因中圈出它们影响程度。 轻微影响 普通影响 毫无影响 严重影响 B4你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况： 完全没有 经历过 轻微 普通 严重 非常严重 不适用 （未戒过烟） B5）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？ 1）没有（跳至 B6） 2）有，哪一种？ 2 B5a ）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否） 1）渴望吸烟 2）烦躁 3）焦虑 4）难以集中精神 5）坐立不安 6）抑郁 7）胃口增加 8）体重增加 9）很难睡着 10）其他： B6）这次戒烟时，你觉得戒烟药物

27、对你戒烟有没有帮助？ 1）完全没有帮助 2）没有帮助 3）有帮助 4）非常有帮助 5）不知道，没有从门诊得到过或使用过任何戒烟药物 B7）过去 6 个月内，你有没有使用过其他戒烟方法？ 1）有 2）没有（跳至 B8） B7a ）使用过哪些其他戒烟方法？（可多选，“1”是，“0”否） 1）针灸 2）非本戒烟门诊建议使用的戒烟药物 3）其他戒烟药物，例如中药 4）其他戒烟门诊 5）戒烟热线 7）其他： 1）有 2）没有（跳至 B10） 6）戒烟自助小组 B8）过去 6 个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？ 3 B10）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？（每次起码半小时，例如缓步跑、 游

28、泳、球类活动等） 1）没有 2）有，曾参加次体育活动或运动，每次最少 30 分钟 B11）你通常多久喝一次含酒精的饮料？ 1）我现在不喝任何酒精类饮料 2）每天都喝（最少每日一杯或一罐） 3）每星期有 4-6 天 4）每星期有 1-3 天 5）每个月有 1-3 天 6）每个月少于一次 B12）你通常多久喝一次咖啡？ 1）我现在不饮任何咖啡 2）每天都喝（最少每日一杯） 3）每星期有 4-6 天 4）每星期有 1-3 天 5）每个月有 1-3 天 6）每个月少于一次 B13）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？ 1）有，增加大约3）没有改变 公斤 2）有，减少大约4）不知道 公斤 调查结束，感谢你的合作 调查者印象： A. 以