医疗质量医疗安全核心管理制度范本.docx

1、医疗质量医疗安全核心管理制度范本内部管理制度系列 医疗质量医疗安全核心制度（标准、完整、实用、可修改） 编号：FS-QG-76382医疗质量医疗安全核心制度Core system of medical quality medical safety说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。门、急诊首诊负责制一、门诊首诊负责制门诊实行首诊负责制，不得推委病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，必要时可请有关科室会诊，再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时，则必须负责到底，不

2、得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院证。二、急诊首诊负责制1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医疗护理部或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，

3、必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责;若

4、下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。分级护理制度分级护理共分为4级，即特别护理(专人护理)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。1、特别护理(特护)用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重

5、危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑病人的负担能力。2、一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔1530分钟巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。3、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生

6、活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每12小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。4、三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每34小时巡视1次。各级护理病情依据和护理要求 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 一、特别护理 (一)病情依据: 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求: 1.设专人护理，严密

7、观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。 3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二、一级护理 (一)病情依据: 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求: 1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据

8、病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。 三、二级护理 (一)病情依据: 1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求: 1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。 2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止

9、发生合并症4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。四、三级护理 (一)病情依据: 1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动，生活可以自理。 (二)护理要求: 1.可以下床活动，生活可以自理。 2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。 3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。 4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。 5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 病例讨论制度一、临床病例讨论(一)选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。(二)

10、临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。(三)举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。(四)临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。

11、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。四、死亡病例讨论(一)凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。(二)特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医疗护理部和院领导。(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。(四)死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师

12、或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。二、科间会诊(一)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持会诊单和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。(二)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往

13、会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派高年资住院医师(5年)以上年资医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊记录单或病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。三、急诊会诊对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提

14、出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速(15分钟内)到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医疗护理部同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医疗护理部。医疗护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由医疗护理部主持，有关医师参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医疗护理部同意。申请科科主任与有关外院专家联

15、系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，医疗护理部负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医疗护理部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医疗护理部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大;要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题(一)会诊科应严

16、格掌握会诊指征。(二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科

17、主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医疗护理部、业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

18、执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医疗护理部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期

19、间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。手术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，并邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前诊断，手术适应症，术式，麻醉和输血选择，预防性应用抗菌药物等，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根

20、据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度(一)凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。(二)特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医疗护理部和院领导。(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。(四)死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。查对制度查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士必须在工作中具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对

21、，才能保证护理安全及护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度医嘱应做到每班查对并登记全名。下班核对上班医嘱并登记全名。护士长每日核对全天医嘱。执行医嘱须严格执行三查七对。护士长每周组织总查对医嘱二次。二、服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经两人核对无误方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要

22、注意有无配伍禁忌。发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。三、输血查对制度查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破损。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集反应。查对患者床号、姓名、住院号及血型。输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血完毕，应保留血袋，24小时后送化验室。四、饮食查对制度每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。发饮食前，查饮食单与饮食种类是否相符。发放饮食时在病人床前再查对一次。病历书写制度一、病历书写的一般要求:(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹

23、清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。(二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。(六)日期和时间写作举例1989.7.30.4AM或5PM。(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。(八)中

24、医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求:(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(三)重要检查化验结果应记入病历。(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同不准写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓

25、名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。(七)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊抢救病历书写要求:原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(四)对需要即刻抢救的

26、病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。最迟在抢救结束后六小时内据实补记。四、住院病历(完整病历)书写要求:(一)由试用期住院医师、进修医师书写的住院病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。(二)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院

27、病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。(四)实习医师书写普通住院病程前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。(五)住院病历必须由主治医师以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水或碳素墨水，如系错字、错句，双划线在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间，修改处数并签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院首次病程记录书写要求:(一)入院首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要

28、。(二)入院首次病程记录由住院医师或考核合格的进修医师书写，一般应在病人入院后6小时内完成。(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:(一)因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师书写再次入院记录。(二)因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。(三)书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。但若有新情况，应加以补充

29、。七、表格式病历的书写要求与格式:(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。(二)表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求:(一)病程记录:入院后的首次病程记录，在病人入院后由住院医师或值班医师及时完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病

30、程记录由经治医师记录，一般病人每l3天记录一次.慢性患者可5天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。(四)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医疗护理部或业务副院长批准。(五)出院记录和死亡记录应在24小时内完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。值班、交接班、听班制度一、医