医师资格考试报名表格.docx

1、医师资格考试报名表格2018医师资格考试报名表格所属县（市）、区名称： 单位： 报考类别代码： 报名序号：铁岭市2018年医师资格考试考生材料袋考生姓名：工作单位：各种证件原件： 毕业证： 助理资格证： 助理执业证： 毕业生档案： 学历证明： 备注：附件1医师资格考试试用期考核证明报名编号：姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别试用机构名称地址邮编登记号法人姓名试用起止时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主要试用岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带 教 老 师医师执业证书号码带教老师签字合格不合格试用机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ）

2、单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日注：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。附件2执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（ ）执业助理医师执业证书编号：（ ）姓 名性 别民 族医学学历所学专业取得学历年 月报考类别有效身份证件号码工作机构名称地址邮编登记号法人姓名工作起止时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）

3、月主要工作岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带 教 执 业医师执业证书号码带教老师签字合格不合格工作机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。附件3医师资格考试考生承诺书我是报考参加2018年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了医师资格考试考试规则、医师资格考

4、试违纪违规处理规定、医师资格考试医学综合笔试的分数公布等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。是否同意以上承诺？ 是 否 考生签字：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于 年 月 日毕业于 学校 专业。自 年 月起，在 单位试用，至 年 月试用期将满一年。本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的医师资格考试试用

5、期考核证明及时交考点办公室。如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。考生签字：有效身份证明号码：手机号码: 年 月 日附件4考生身份、学历保证书我以单位法人代表的身份证明， 医生确是我单位在岗职工，我单位同意其报考 年医师资格考试，同时保证其所提供的学历证明真实、有效。以上保证及证明如有虚假，我本人承担一切责任。考生单位（盖章）： 法人代表（签字）：年 月 日附件5临床实践合格证明姓 名性 别民 族出生年月医学学历专业身份证号 码申请级别申请类别单位人社会人（填报）毕业院校毕业时间工作单位住培专业研究生（填报）在读院校入学时间在读专业住培专业培训基地（医院

6、）机构名称、登记号培训时间（年、月、日）住培基地考核意见负责人（签字） 公章 年 月 日在读院校考核意见（研究生填写）院校负责人（签字） 公章 年 月 日所在单位考核意见（单位人填写）负责人（签字） 公章 年 月 日临床实践合格证明填写说明1.临床实践合格证明仅作为辽宁省住院医师规范化培训在培学员报考执业医师资格考试临床实践满一年并考核合格的证明。2.培训基地出具的临床实践合格证明只在报考当年有效，不得用于下次报考。3.住培学员（单位人、社会人）应按照本人取得学历的医学专业和与之相一致的培训专业临床实践合格证明报考相应类别的医师资格。中医、中西医结合专业毕业的学员，按照取得学历的医学专业报考中

7、医类别相应的医师资格。专业学位研究生应按照本人在读医学专业和与之相一致的培训专业临床实践合格证明报考相应类别的医师资格。4.“申请级别、申请类别”为报考级别（执业、助理）、类别（临床、口腔、中医、中西医结合、民族医）5.“医学学历、专业”为已取得的最高医学学历及专业。6.“培训基地（医院）机构名称、登记号”请按培训基地所在医疗机构医疗机构执业许可证（副本）填写，不允许过期。 7. “培训时间（年、月、日）”请如实填写，精确到日，不允许涂改，必须满一年（满1年是指当次医学综合笔试上一年1月1日至当次医学综合笔试，在培训基地的累计培训时间满1年。考生报名后未按期完成住院医师规范化培训的，取消报考资

8、格）。8. “住培基地考核意见”此处由培训基地（医院）填写，基地负责人签字并加盖机构公章，所盖公章须与机构名称一致。9. “在读院校考核意见”（考生来源为研究生填写）此处由研究生在读院校填写，院校负责人签字并加盖公章，所盖公章须与院校名称一致。10.“所在单位考核意见”（考生来源为单位人填写）此处由考生工作单位填写，单位负责人签字并加盖机构公章，所盖公章须与机构名称一致。附件102018年医师资格考试短线医学专业加试申请表个人信息姓 名身份证号工 作 单 位工作岗位加 试 内 容 院前急救 儿科 考生承诺1.本人自愿申请参加2017年医师资格考试短线医学专业加试。2.本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作。3.通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。4.以上个人申报信息真实、准确、有效。5.本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果。 考生签字： 日 期：单位审核：单位盖章:负责人签字：考点审核: 考点盖章:经手人签字：考区审核：考区盖章：经手人签字：