完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书docx.docx

1、完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书docx项目编号 第三类医疗技术临床应用能力技术审核申 请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：年 月1填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证（复印件）、 医疗机构基本情况说明 （包括床位数、 科室设置情况、 人员情况、设备和技术条件情况等）、 本机构医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）、 与本项目相关的管理制

2、度和质量保障措施、 与本项目相关的知情同意书模板、 开展本项目的风险评估与应急预案、 相关的临床试验研究报告2一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院专科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联 系 电 话医疗机构负责人联 系 电 话项 目 联 系 人联 系 电 话电子邮箱传真总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人相 应诊 疗科 目登 记情 况相 应科 室设 置情 况3二、 主要技术人员情况1.项目人员总体情况卫生技术人员总 其他医师 护理人员 技术人员职称计正副正副正副中初中初中初高中初人高高级高高级高高级合级级级级级级级级级级级级数职职职职职职计职职职职职职职职职称称称称称称称称

3、称称称称称称称学博士硕士学士 /本科专科其他总计人数历学位姓名性 别 出 生 年 月学 历 、 学 位职务、职称专业从事本专业时间主要人员情况42.项目负责人简况姓名性别出 生 年 月学历 、学 位职称职务专业专长执业医师资格联 系 电 话证 书 编 号电 子 邮 箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ：53.主要工作人员简况 A姓名性别出生 年 月学历 、学 位职称职务专业专长执业医师资格联 系 电 话证 书 编 号电 子 邮 箱

4、1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：b)地点：c)指导医师：d)操作例数：e)参与例数：f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ：64.主要工作人员简况 B姓名性别出生 年 月学历 、学 位职称职务专业专长执业医师资格联 系 电 话证 书 编 号电 子 邮 箱4.何时何地开始从事本项目的专业工作5.本项目专业培训（进修）情况g)时间：h)地点：i)指导医师：j)操作例数：k)参与例数：l)其他需说明情况：6.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ：75.主要工作人员简况 C姓名性别出生 年 月学历 、学 位职称职

5、务专业专长执业医师资格联 系 电 话证 书 编 号电 子 邮 箱7.何时何地开始从事本项目的专业工作8.本项目专业培训（进修）情况m)时间：n)地点：o)指导医师：p)操作例数：q)参与例数：r)其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ：8三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）场名称；平方米。所名称；平方米。情名称；平方米。况名称；平方米。总面积 平方米名 称 型号及产地 台 数必备设备设备情况应有设备相关诊疗项目已开展项目 开展时间 工作量 手术成功率 备注（存活情（例 /年） （） 况）综合技术情况9四、相

6、关辅助设施情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类主要相关设备手术室参与项目 姓名 性别 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项相关人员 年月 学位 职称 业年限 目例数（人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相重症监 关设备）护科参与项目 姓名 性别 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项相关人员 年月 学位 职称 业年限 目例数（人）工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相相关实 关设备）验室参与项目 姓名 性别 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项相关人员 年月 学位 职称 业年限 目例数（人）1010名称工作用房 面积 平方米 卫生标准 类

7、设备条件影像检 （主要相查科 关设备）其它相关主要科室其它相关主要科室参与项目 姓名相关人员（人）名称工作用房 面积设备条件（主要相关设备）参与项目 姓名相关人员（人）名称工作用房 面积设备条件（主要相关设备）参与项目 姓名相关人员（人）性别 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项年月 学位 职称 业年限 目例数平方米 卫生标准 类性别 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项年月 学位 职称 业年限 目例数平方米 卫生标准 类性别 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项年月 学位 职称 业年限 目例数11五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案12六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3.禁忌证4.不良反应135.技术路线6.质量控制措施147.疗效判定标准和评估方法8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）15七、本机构医学伦理委员会意见负责人：年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人：科室负责人：法定代表人：单位公章年 月 日16