中国糖尿病指南慢性并发症.docx

1、中国糖尿病指南慢性并发症慢性并发症 糖尿病肾脏病变 糖尿病肾病（DN）是导致肾功能衰竭的常见原因，在亚太地区的患病率较高。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。 早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿） ，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。 一、诊断和筛查 1. 糖尿病肾病的诊断 1型糖尿

2、病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；II期：此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion, UAE)正常( 20g/min或3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂。 (7) 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植。 视网膜病变和失明 糖尿病视网膜病变的主要危险因

3、素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。 糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级（表 8） 。糖尿病黄斑

4、水肿（DME）依据病变程度分为 2 类：无或有明显的 DME。如果存在 DME，可再分为轻、中和重度 3 级。对视网膜增厚须行 3 维检查，在散瞳下裂隙灯活体显微镜检查或眼底立体照像（表 9） 。患者一经确诊为糖尿病， 医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间（表 10） 。临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标，全身指标有糖尿病病程、血糖（含糖化血红蛋白） 、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史等；眼部指标有视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、IRMA、VB、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。 1、正常眼底

5、和极轻度的 NPDR：眼底正常的糖尿病患者，每年有 5%10%的人会出现 DR，因此，对于检眼镜检查正常或仅有极轻度 NPDR（仅有几个微血管瘤）的糖尿病患者，应每年复查一次。 2、轻度和中度的 NPDR：这部分患者除了微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑，但程度比重度 NPDR 轻。对于此类患者，如果没有出现有临床意义的黄斑水肿（CSME）的症状和体征（如视物变形、明显的视力下降） ，应在612月内复查。此期可进行彩色眼底照相作为将来对比时资料。一旦出现黄斑水肿（特别是CSME） ，需行彩色眼底照相、FFA 和 OCT 检查。根据早期治疗 DR 研究（ETDRS）的结果，CSME 定义为具有下

6、列各项的任何一项：黄斑中心凹 500m 内视网膜增厚；黄斑中心凹 500m 内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关；一处或多处1 个视乳头直径的视网膜增厚， 且距离黄斑中心凹1/3 个视乳头。玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或者视网膜其他部位新生血管，面积1/2 个视乳头。 当重度 NPDR 患者的视网膜病变接近高危 PDR 时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔 24 月随诊 1 次。但是，如果患者存在 CSME，应该先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿，导致视力进一步下降；对于伴有牵拉的 CSME，可实施玻璃

7、体切割手术。 4、PDR：DR 患者一旦进入此期，如屈光间质条件允许（白内障、玻璃体积血没有明显影响眼底观察）应立即行全视网膜光凝。如前所述，如存在黄斑水肿应该先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，或者全视网膜光凝与局部光凝治疗同时进行，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿。 PDR 患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。此外，对于新生血管活跃（如出现虹膜红变）的患者，应联合使用抗血管内皮生长因子的单克隆抗体。 DR 引起的黄斑水肿，分为弥漫型和局部型 2 类。一般而言，局部型黄斑水肿主要是由于微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血

8、管的局部渗漏造成， 可以采用微动脉瘤的直接光凝；一旦出现弥漫型黄斑水肿，需要考虑黄斑区的格栅样光凝，并在 24 月内进行复查。糖尿病神经病变 糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差相关。神经功能检查发现 60%-90%的病人有不同程度的神经病变， 其中 30%-40%的患者无症状。 2001 年国住院患者内调查发现， 61.8%的 2 型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。 糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：1）远端对称性多发性神经病变：是糖尿

9、病周围神经病变(DPN)最常见类型；2）局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；3）非对称性的多发局灶性神经病变： 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)；4）多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为 L2、L3 和 L4 等高腰段的神经根病变引起的一系列症状；5）自主神经病变：糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 诊断：1）糖尿病周围神经病变的诊断标准：明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与 DPN 的表现相符；以下 4 项检查中如果任1

10、项异常则诊断为 DPN： 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常） 针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常。需排除其它病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。 如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。 2）糖尿病自主神经病变： i. 糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Valsalva 试验(最长 R-R 间期与最短之比)、握拳试验(持续握

11、拳 3min 测血压)、 体位性血压变化测定、 24h 动态血压监测、 频谱分析等。 ii. 其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。 处理： 1， 预防 （1）一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 （2）定期进行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 DPN；对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔 3-6 个月进行复查； （3）加强足部护理所:有罹患周围神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。 2，治疗 （1） 对因治疗： 1)

12、血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。 2) 神经修复：DPN 的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。 3) 抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经 Na+-K+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药如 -硫辛酸(ALA)等。 4) 改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素 E2 (PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。 5) 改善代谢紊乱

13、：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。 6) 其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。 （2） 对症治疗：通常采用以下顺序治疗 DPN 患者的疼痛症状：甲钴胺和-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等） 、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等） 。 糖尿病心脑血管病防治糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关。 心血管病变是糖尿病患者的主要健康

14、威胁。 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。 单纯强化降糖治疗不能显著的减少糖尿病大血管并发症发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管病危险因素,如高血压和血脂异常并进行适当的抗凝治疗。 应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时可以是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心

15、脏病。“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。 在亚洲人群中，卒中是心血管疾病中最常见的形式。与欧洲人相比，亚洲人的血压和中风间的相关性更明显。 筛查 糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素， 评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史） ；血脂谱和肾脏损害（低HDL胆固醇、高甘油三酯血症和尿白蛋白排泄率增高等） ；房颤

16、（可导致中风） 。静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常） ，应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。 治疗 应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大可能降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。 高危因素的评估和处理： 控制高血糖 控制高血压（参阅高血压章节） 纠正血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节） 抗血小板治疗治疗（参阅抗血小板治疗章节） 下肢血管病变 下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者明显增加， 使下肢血管病变的发病年龄更早、病情更严重、病变

17、更广泛、预后更差。 下肢动脉病变 下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变。下肢动脉病变的患病率随年龄的增高而增加，糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍。依据调查方法的不同，如根据ABI测量或/WHO间歇性跛行（IC）调查表等，下肢动脉病变的患病率报告不一。在我国根据ABI检查，在50岁以上的糖尿病患者中下肢动脉病变的患病率达19.47%23.80%。 由于下肢动脉病变与冠状动脉疾病（CAD）和心脑血管疾病

18、（CVD）等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等。因此在临床上这几种病变常同时存在，故下肢动脉病变对CAD和CVD有提示价值。下肢动脉病变对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外， 更重要的是这些患者心血管事件风险明显增加和更高的死亡率。 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。另外，ABI越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。 下肢动脉病变患者中只有10%20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状，在50岁以上的人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.

19、9%，远低于冠心病和卒中。由于对下肢动脉病变的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于CAD患者。这直接影响其预防性治疗，例如，使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、ACEI或ARB类药物的百分比分别为59.3%、20.3%、24.1%、41.3%。即使在“知晓”下肢动脉病变的患者中，仅有53%的患者接受抗血小板治疗。因此对于下肢动脉病变，目前存在着低诊断、低治疗和低知晓率，以及高致残率和死亡率的状况。 筛查 50岁以上，运动时出现小腿症状或运动功能下降，小腿血管检查异常和需要进行心血管危险因素评估的糖尿病患者， 均应该进行下肢血管评估以明确有无下肢动脉病变。具体筛查路径见下图。诊断 1.

20、 如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断PAD； 2. 运动时出现下肢不适且静息ABI0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%20%，应该诊断PAD； 3. 如果患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压1.3，应该进一步检查，因为这提示动脉有钙化，也是PAD的表现。 PAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaines分期或Rutherfords分类，见下表。 治疗 PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险。 控制高血糖 控制高血压（参阅高血压章节） 改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节） 阿司匹林治疗（参阅抗

21、血小板治疗章节） 对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。 血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列腺素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。 在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA） 、血管内支架植入术等。 在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手

22、术（Bypass surgery）、交感神经切除术（Sympathectomy）等。 戒烟和限制酒精摄入。 严格控制所有可治疗的其他危险因素。糖尿病足 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一， 严重者可以导致截肢。 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的 40倍。大约 85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。 糖尿病足的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。 神经病变可有多种表现， 但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是感觉减退的末梢神经病。由于感觉缺乏，

23、使得糖尿病患者失去了足的自我保护作用，足容易受到损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、开裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。 周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。 有严重周围动脉病变的患者可以出现间歇性跛行的典型症状。 但更多的合并严重周围动脉病变的患者可以无此症状而发生足的溃疡，或在缺乏感觉的足受到损伤以后，缺血性病变更加重了足病变。 对于有严重的周围动脉病变的患者， 在采取措施改善周围供血之前，足溃疡难以好转。 糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。 感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌

24、氧菌的混合感染。 糖尿病足的预防 糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效。应给与所有的糖尿病患者年度的足部检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。 预防糖尿病足的关键点在于：1、定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素；2、识别出这些危险因素；3、教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；4、穿着合适的鞋袜；5、去除和纠正容易引起溃疡的因素。 对于有足病危险因素的糖尿病患者， 应该有糖尿病足

25、病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足发病危险。 糖尿病足的危险因素 病史：以往有过足溃疡或截肢；独居的社会状态；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾脏病变等。 神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。 血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。 皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤泡软。 骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍） 。 鞋/袜：不合适的鞋袜。 可以通过以下检查来了解患者有否由于周围神经病变而造成

26、的感觉缺失： 10克的尼龙丝检查、128 Hz 的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。 下肢动脉病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查腘动脉、股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ABI， 1.4 也属于异常，提示动脉有钙化） 。必要时可进行经皮氧分压（transcutaneous oxygen tension, TcPO2） 、血管超声、血管造影或 CT、核磁血管造影检查。 对于有危险因素的患者，应该对其患者本人及其家属给予下列教育：每天检查脚，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足

27、；定期洗足，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗足时的水温要合适，低于 37；不宜用热水袋电热器等物品来直接地保暖足；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子；对于干燥的皮肤可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。 不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。糖尿病足溃疡的治疗 首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及。 对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。 对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。 对于合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织。只要患