A表 公路工程监理使用表.docx

1、A表 公路工程监理使用表第 一 章公路工程监理使用表目 录A1 施工放样报验单 A2 工程分项开工申请批复单 A3 施工技术方案报审表 A4 施工材料报验单 A5 进场设备报验单 A6 承包人每周工作计划 A7 分包申请报告单 A8 检验申请批复单 A9 工程暂时停工指令 A10 复工指令 A11 工程质量事故处理报告单 A12 工作指令 A13 工程变更申请单 A14 工程变更令 A15 索赔申请单 A16 索赔时间/金额审批表 A17 监理单位日报 A18 监理日报 A19 工地会议纪要 A20 中间交工证书 A21 工程交工证书 A22 工程缺陷责任期终证书 A23 主要人员离开工申请批

2、复单 A24 通用函件 施 工 放 样 报 验 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A1致：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料结论：监理工程师： 日期：工程分项开工申请批复单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A2开工项目：桩号建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件： 承包人： 日期：结论： 监理工程师： 日期：高级驻地监理工程师意见： 日期：施工技术方案报审表承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A3致监理工程师：现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表，请予审

3、查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人 日 期审查意见： 监理工程师 日 期审查意见： 高级驻地监理工程师 日 期附注：特殊技术、工艺方案要经高级驻地监理工程师批准，一般由驻地监理工程师审批施工材料报验单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A4致监理工程师： ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证。附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 承包人 日 期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检

4、复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以在指事实上工程部位上使用。附监理工程师抽验报告。 试验监理工程师 日 期进场设备报验单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A5致项目监理工程师： ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 承包人 日 期序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处致（承包人）： 经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 监理工程师 日

5、期 试验监理工程师 日 期承包人每周工作计划承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A6工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验数量结论：监理工程师： 日期：分 包 申 请 报 告 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A7分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。承包人： 日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合 计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：高级驻地监理工程师审查意见： 工作站意见： 业主（

6、总监办）审批意见： 检 验 申 请 批 复 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A8工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位：要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字： 时间：承包人签字： 时间：工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A9停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年 月 日 时停工后应作如下处理：高级驻地监理工程师： 日期：工作站： 日期：承包人： 日期：复 工 指 令承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A10复工依据：复工范围：复工原因

7、：复工日期： 年 月 日 时复工后应作如下处理：高级驻地监理工程师： 日期：工作站： 日期：承包人： 日期：工程质量事故处理报告单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A11工程名称及工程质量事故概况：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见： 承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日高级驻地监理工程师： 年 月 日业主： 年 月 日工 作 指 令承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A12工程项目：结构名称：现场位置：上述工程被接受/不被接受上述工程应立即停止/应该继续进行承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更承包负责人签字： 高级驻地监理 工 作 站 工程师签字：

8、负责人签字：日 期： 日 期： 日 期：*国道主干线湖北宜昌至恩施高速公路工程用表工 程 变 更 申 请 单工程名称： 监理单位： 施工标段： 承包单位： 编号：A13 原图名原图号变更图名变更图号桩号或位 置变更项目变更类型一、 变更理由及详细说明：二、 估计工程量及金额清单号工 程 名 称单位原数量变更后数 量数量增减（+，-）原单价现单价原金额（元）现金额（元）金额增减（+，-）备注合 计承包商： 驻地办： 高驻办： 工作站： 技术处： 工管处： 副指挥长： 副指挥长： 总监：日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日期：变更类型： A、技术性变更

9、 B、非技术性变更 C、政策性变更 *国道主干线湖北宜昌至恩施高速公路工程用表工 程 变 更 令工程名称： 监理单位： 施工标段： 承包单位： 编号：A14 原图名原图号变更图名变更图号桩号或位 置变更项目变更类型一、 变更理由及详细说明：二、 估计工程量及金额清单号工 程 名 称单位原数量变更后数 量数量增减（+，-）原单价现单价原金额（元）现金额（元）金额增减（+，-）备注高 监 办： 日 期变更类型： A、技术性变更 B、非技术性变更 C、政策性变更 索 赔 申 请 单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A15索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期：签字：高级驻

10、地监理工程师收到意见：签字：工作站总监办：业主：索赔时间/金额审批表承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A16索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金额 天数+金额 天数=金额 天数高级驻地监理工程师：工作站：总监办：业主：附件：监 理 单 位 日 报监理单位： 编号：A17 项目内 容当日工作情况存在问题填表人： 高级驻地监理工程师：日 期： 日 期：监 理 日 报承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A18 工程名称：气温：最高： 最低：工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：人

11、员工种工 地 分 段总 数桩号数量桩号数量总 计设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备 注检查和试验：材料进场和储存：监理员评述：监理员： 监理工程师：日 期： 日 期：工 地 会 议 纪 要承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A19时 间：地 点：主持人：参 加 者监 理 人 员承 包 人其 它 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：工作站： 日期：高级驻地监理工程师： 日期：承包人： 日期：中 间 交 工 证 书承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A20下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。工程内容：桩 号日 期承包人签字驻地监理工程师审核意见： 驻地监理工

12、程师： 日期：计量监理工程师审核意见： 计量监理工程师： 日期：高级驻地监理工程师审核意见： 高级驻地监理工程师： （盖章）承包人收件日期： 签字： （盖章）工 程 交 工 证 书承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A21本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人： 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月 日工作站： 年 月 日设计代表单位： 年 月 日业主（总监办）： 年 月 日 工 程 缺 陷 责 任 期 终 止 证 书承包单位： 施工标段：监理单位： 编号

13、：A22本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期年 月 日实际缺陷责任证明签发日期年 月 日承包人： 年 月 日高级驻地监理工程师： 年 月 日工作站： 年 月 日业主（总监办）： 年 月 日主要人员离开工地申请批复单承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A23请假事由： ，请假 天，时间为 月 日至 月 日 ，特此申请，请批示！申请人： （签章处） 年 月 日高监办意见： （签章处） 年 月 日业主意见工作站意见主管处（室）意见主管领导意见年 月 日年 月 日年 月 日备注：本单一式二份，高监办、业主各一份。通 用 函 件承包单位： 施工标段：监理单位： 编号：A24 负责人： 日 期： 注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。