施工监理签认样本.docx

1、施工监理签认样本宝天高速公路天水过境段建设项目公路工程资料施工监理签认样本甘肃省交通厅宝天高速公路天水过境段项目办说 明 今年来我省交通基建工程大规模展开，内业资料要求越来越高，为了统一规范监理工程师对业内资料的签认，我们参照各类规范、规程、标准，以及省厅编制的甘肃省公路工程施工监理技术手册，根据厅领导安排，结合我们在公路施工监理工作中积累的经验，对监理意见进行了归纳总结，列举了监理指令/通知闭合程序，制定了参考样本，力求使监理签认意见语言规范、表达准确、签认完备，使资料达到规范化和标准化要求。完成初稿上报省厅后，经省厅主管部门审阅，并组织有关单位的专家进行了讨论后，形成定稿。此样本供监理人员

2、签认资料时参考使用，签字时应结合实际，除考虑表列内容外，其他需说明事项应用正确工程用语一并填写。一、 分类说明：表格分类及样表、表号等均以省厅甘肃省公路工程施工监理技术手册（定稿）为准，对既有表格格式及内容未作任何改动。整理过程中着重对易于统一规范监理意见的表格进行了归纳，每种表格只制作一份通用样表，不再进行详细项目分类（即同一表格不重复列举），使用过程中可针对具体项目进行对应填写。二、 监理指令/通知闭合程序：监理指令/通知是监理工程师实施现场控制的重要手段，也是处理有关问题的重要证明材料，因此，必须做到指令/通知的闭合。监理工程师在指令/通知中详细说明存在的问题，提出明确要求或处理意见。承

3、包人整改完成后，应将详细情况记载于监理指令/停止回复单（停工应报复工申请），报监理工程师复查，经监理工程师签注复查合格意见（停工指令应签发复工指令）后方可进行后续工作。如未达到整改要求，应重新下达指令/通知。监理指令/通知闭合如下： NO Yes三、监理签认参考意见仅列举经检验合格后，监理工程师同意/批准的情况，若有不合格/不同意事项，可参照表列内容提出相应处理意见。附件：通用表格及监理签认参考意见附 录 施工组织设计报审表（A-1） 动员预付款支付申请表（A-2） 施工技术方案报审表（A-3） 施工放样报验单（A-4） 材料报验单（A-5） 进场设备报验单（A-6） 工程开工申请单（A-7）

4、 检验申请批复单（A-8） 工程报验单（A-9） 合同外工程单价申报表（A-10） 复工申请（A-15） 设计变更报审表（A-16） 交工报验单（A-19） 缺陷责任工程报验单（A-20） 监理工程师指令/通知回复单（A-22） 监理工程师通知（通用）（B-1） 设计变更通知（B-3） 工程检验认可书（B-4） 移交证书（B-5） 工程缺陷责任期终止证书（B-6） 工程暂时停工指令（B-7） 复工指令（B-8） 现场指令（B-9） 监理指令（B-10） 变更指令（B-11） 中间交工指令（B-15） 现场质量检验报告单（C-1-） 检验记录表（C-2-） 分项工程质量检验评定表（C-3-1）

5、分项工程质量检验评定表（C-3-2） 单位工程质量检验评定表（C-3-3） 建设项目或标段质量检验评定表（C-3-4） 检查记录表（D-14） 试验报告（D-15） 标准试验使用审批表（D-47）_公路建设项目施工组织设计报审表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-1致（驻地办） ：现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查批准。附件：1附件 施工进度计划、CPM网络图条形图； 2附件 详细施工方法、顺序、时间； 3附件 材料、设备、人员进场计划、资源的安排； 4附件 资金流动计划； 5附件 项目管理组织设置及人员分工； 6附件 施工安排和方法总说明； 7附件 质量控制方法、手段；

6、 8附件 重点工程施工措施等。 承包人： 年 月 日监理工程师审查意见： 经审核，该施工组织设计中施工技术方案可行，工期安排合理，施工管理组织机构设置及人员分工明确，施工保证措施得力，进场人员、设备满足施工要求 签字： 日期 年 月 日高级驻地监理工程师审定意见：同意按此施工组织设计控制、知道施工，实施过程中应根据实际偏差，及时调整施工计划，确保质量、工期。 签字： 日期 年 月 日备注:_公路建设项目动员预付款支付申请表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-2致（驻地办） ：我已向业主提交了经过认可的履约保函，现根据合同条款第 款要求支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的 的预付款 元

7、，请予审核批准。附件： 1、履约保函； 2、预付款保函； 3、投标书附件。 承包人： 年 月 日高级驻地监理工程师意见：经审核，同意支付动员预付款 元，所余款额根据合同条款办理。 签字： 年 月 日业主(或代表)审核意见： 签字： 年 月 日_公路建设项目施工技术方案报审表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-3致（驻地办） ：现报上 工程的技术工艺方案及详细说明和图表等，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日监理工程师审查意见： 该技术方案可行，符合规范要求，施工中应严格按上报方案控制施工，如需调整施工顺序、施工方法等应上报驻地办批准。签字： 年 月 日高级

8、驻地监理工程师审批意见：同意执行该施工技术方案。 签字： 年 月 日_公路建设项目施工放样报验单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-4 致（测量监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经完成 （起迄桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件：1、测量及放样资料； 2、导线点附件、水准点调整情况及一览表； 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。 承包人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果：经抽检， 工程施工放样合格。 监理员： 年 月 日测量监理工程师意见：测量结果符合设计及规范要求，同意用于施工控制。 签字： 年 月 日_公路建设项目材料报验单承包

9、单位 合同号 监理单位 编 号 A-5致（试验监理工程师） ：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书； 2、材料自检试验报告。 承包人： 年 月 日材料名称材料产地材料规格拟用于何处本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验人员、日期试验结果材料进场日期致（承包人） ：经检查复查，以上材料各项技术指标符合设计及技术规范要求，同意进场。但进场后必须按批量检验合格后方可用于XXX工程。试验监理工程师： 年 月 日_公路建设项目进场设备报验单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-6致（监理工程师） ： 下列施工设备已按合同

10、规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日设备名称规格型号合同数量进场数量进场日期技术状况拟用何处备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力监理工程师意见： 经现场核实，以上进场机械设备（仪器）型号、性能、数量等符合合同承诺，满足工程建设需要，同意使用。 签字： 年 月 日_公路建设项目工程开工申请单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-7致(驻地办) ：根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划交工日期： 本项工程现场技术负责人姓名： 附件： 1、施工组织设计报审表；2、施工技术方案报审表；3、施

11、工放样报验单；4、建筑材料报验单；5、进场设备报验单；6、 分项工程月进度计划；7、 原材料试验报告及标准试验报告；8、 文明施工、安全生产措施；9、 环境保护措施等。 承包人： 年 月 日专业工程师意见试验工程师意见测量工程师意见 技术方案可行，人员、设备到位，具备开工条件。签字： 年 月 日材料和标准试验满足工程开工需要。签字： 年 月 日控制测量结果满足规范要求。签字： 年 月 日高级驻地监理工程师意见：经核实，准备工作就绪，同意开工。签字： 年 月 日备注:_公路建设项目检验申请批复单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-8工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承

12、包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字： 质量证明附件：监理员意见： 经抽检，各项检验结果符合设计及规范要求。 签字： 日期：监理工程师意见：同意进行下道工序（须填写具体工程部位名称）施工。 签字： 日期：承包人收到日期、时间：签字：_公路建设项目分 项 工 程 报 验 单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-9致（监理工程师） 按合同规定要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料。 承包人： 年 月 日查验结果：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附：查验资料抽检结果合格，自检资料齐全。监理员： 年 月 日监理工程师意见：以上报验分项工程项目经XX年

13、XX月XX日抽检，结果符合设计和规范要求，资料齐全，同意签发第 号分项工程检验认可书。 签字： 年 月 日_公路建设项目变更工程单价申报表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-10致(驻地办) ：根据第 号变更令增加的工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价计量监理工程师审定单价高级驻地监理工程师审定单价业主（代表）核 准 单 价高级驻地监理工程师意见： 说明明确定单价的依据（合同或其它）、方法、过程。 签字： 年 月 日业主（代表）意见：签字： 年 月

14、 日_公路建设项目中 间 计 量 表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-11支付项目编号分项工程名称起始桩号部 位图 号质检单编号计量草图及几何尺寸：承包人工地负责人： 现场监理： 计算式：计量单位工程数量承包人： 合同工程师：_公路建设项目中间计量支付汇总表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-12项目编号项目名称凭证编号单位数量单价金额（元）本页小计合 计承包人： 监理工程师： _公路建设项目合同内工程月计量申报表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-13致（计量监理工程师） ：兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请项目工程进度款的依据

15、。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页）承包人： 年 月 日项目号项目工程内容单位申报数量单价合计核定工程量核定总价合 计经核查、测量、计算，本期合格的可计量的工程量为上表核定数，本期合同内工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日_公路建设项目合同外工程月计量申报表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-14致（计量监理工程师） ：兹报上本期（ 年 月份）完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件： 1、工程检验认可书； 2、工程计量、计量数据和说明。 承包人： 年 月 日合同外工

16、程名称：变更指令号： 单价申报表编号：项目号项目工程内容单位数量批准单价合价核定数量核定总价合 计经核查、测量，本期合格的可计量的工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日_公路建设项目复 工 申 请承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-15致（驻地办） ：签于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。 承包人： 年 月 日专业监理工程师意见： （根据停工原因及整改方案对照检查，说明整改结果及处理意见， 同意后由驻地高监签发复工指令 如不同意则重新下达指令/通知）签字： 年 月

17、 日高级驻地监理工程师意见：同意复工，并根据 号复工指令执行。签字： 年 月 日附注： 1、本表用于指令暂停工程的复工申请； 2、本申请批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行。_公路建设项目设计变更报审表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-16致（驻地办） ：现因（原因） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为 元。附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：（简要说明变更依据、现场勘察情况，并列明经核实计算的工程量、工作量变化情况）签字： 年 月 日高级驻地监理工程师审批意见同意以上变更方案，经核实计算

18、，变更增加/减少金额签字： 年 月 日设计代表审批意见：签字： 年 月 日业主(代表)审批意见签字： 年 月 日_公路建设项目事 故 报 告 单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-17致(驻地办) ： 年 月 日，在 工程发生 事故，现报告如下：1、 事故发生的工程部位、性质和类型：2、 事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3、 事故责任分析：4、现场补救措施及造成损失：5、初步处理意见：现场负责人： 年 月 日 承包人： 年 月 日_公路建设项目延长工期申请表承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-18致（驻地办） ：根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 天，使交工日期

19、（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到 年 月 日请予批准。 承包人： 年 月 日要求延期的原因和理由：延长工期的计算： 高级驻地监理工程师收到日期： 年 月 日 签字： 业主（代表）收到日期： 年 月 日 签字：_公路建设项目交 工 报 验 单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-19致（驻地办） 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：交工报告、竣工图、自检资料。 承包人： 年 月 日专业监理工程师查验意见： 经抽检,以上交工项目(桩号、工程名称

20、/部位、范围、数量等)已按合同要求完工，资料齐全，质量合格。签字： 年 月 日高级驻地监理工程师意见： 经建设单位组织交工验收，申请交验工程项目质量合格，资料齐全，同意交工。签字： 年 月 日业主（代表）意见： 签字： 年 月 日_公路建设项目缺陷责任工程报验单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-20致（驻地办） 根据 年 月 日交工的工程检验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护附件 维修工作，特此报验。附件：自检资料 承包人： 年 月 日缺陷修补和养护情况简要说明：高级驻地监理工程师查验意见：经检查，以上工程项目（桩号、工程名称/部位、范围、数量等）已按合同

21、及交工验收意见要求全部完工，自检资料齐全，质量合格，同意按合同规定申请竣工验收。高级驻地监理工程师： 年 月 日_公路建设项目承包人申报表（通用）承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-21致（监理工程师） 事由： 申报内容： 附件： 承包人： 年 月 日附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。_公路建设项目监理工程师指令/通知回复单承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-22致（驻地办） 我方接到编号为 的监理工程师指令/通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。 承包单位（章）：项目经理：日期：复查意见： （

22、详细说明整改结果及处理意见） 监理单位（章）：监理工程师：日期：_公路建设项目监理工程师通知（通用）承包单位 合同号 监理单位 编 号 B-1致（承包人） ： 事由： （说明原因）通知内容：（详列存在问题、要求、处理意见等） 监理工程师： 年 月 日注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。_公路建设项目合同外工程通知单承包单位 合同号 监理单位 编 号 B-2致（承包人） ： 兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。工程内容及细节： 计价及付款方式：附件：监理工程师： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日_公路建设项目设计变更通知承包单位 合同号 监理单位 编 号 B-3致（承包人） ： 根据合同有关规定，现决定对 1 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。变更项目内容及细节： （详细说明变更依据、现场勘察情况，并列明经核实算的工程变化情况。）变更后合同金额的增减估算：（说明变更后工作变化情况，以及对合同总价的影响。）