计划生育技术服务机构设置申请表.docx

1、计划生育技术服务机构设置申请表附件1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5） 申请单位： （章）年 月 日附件2：计划生育技术服务机构设置批准书 批准文号： 字（ ）第 号_：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名 称：地 址：床位数：服务项目：投资总额：注册资金：其 他：本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关： （章） 年 月 日附件3：编号：_计划生育技术服务机构执业许可申 请 表申请单位名称_所有制性质_上级主管部门_地 址_联 系

2、 电 话 _中华人民共和国国家计划生育委员会制填 表 说 明1、本表由申请计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。7、“人员情况”中取得何种资格证书“，包括执业医师、执业助

3、理医师、执业药师、护士、乡村医师及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个以上的证书，请逐项填写。8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9、评审本审查意见，要求参加评审的成员逐一签字。10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目一、一般情况单 位 名 称（ 全 称 ）批 准 文 号地 址邮 政 编 码电 话所有制形式上级主管部门法定代表人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职称最高学历主要负责人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职务最高学历二、房屋、科室、床位情况：占 地 面 积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工 作 用 房 系自建划拨租用其他床 位 数固

4、定资产及流动资金固定资产万元流动资金万元设 置 科 室（科室名称）三、设置情况：（一）基本设备情况名称数量名称数量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊断仪11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名 称数 量型 号价 值（可续页）四、人员情况姓 名性别年龄文化程度及毕业院校专业职务及职称取得何种资格证书备注五、申报服务项目（打）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕药具的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出

5、宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术（1）输卵管结扎术（2）输卵管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术（1）利用诺羊腹腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目提交的有关证件（或复印件）清单1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人： （部门印章）年 月 日发证部门材料审查意见负责人： （部门

6、印章）年 月 日评审小组评审（注明技术服务许可项目 评审组组长（签名）： 年 月 日 评审组成员发证部门审批意见登记号经办人（签名）： 负责人： （部门印章）年 月 日附件4： 批准文号： 字（ ）第 号计划生育技术服务机构变更申请表计划生育技术服务机构名称： （章）地址：邮编：联系电话：登 记 号法定代表人： （签章）（主要负责人） 申请日期： 年 月 日中华人民共和国国家计划生育委员会制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人主要负责人所有制形式服务项目床位数备注申请变更提交文件、证件清单申请变更理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 上级主管部门

7、意见负责人签字： （部门印章）年 月 日技术审查意 见审查人员签字：年 月 日发证部门意见（注明核准变更登记的项目）经办人：负责人： （部门印章）年 月 日附件5： 批准文号： 字（ ）第 号计划生育技术服务机构校验申请表计划生育技术服务机构名称 （章）地址邮编联系电话登 记 号法定代表人： （签章）主要负责人： 申请日期： 年 月 日中华人民共和国国家计划生育委员会制上级主管部门意见负责人签字： （部门印章）年 月 日校验审查组意见签字年 月 日 校验机关意见经办人： 负责人签字： （部门印章）年 月 日校验结果（划）合格（ ） 暂缓（ ）暂缓原因：（1）不符合计划生育技术服务机构设置标准（2）评审不合格（3）未参加评审备注计划生育技术服务机构执业注册登记表单位名称地 址法人代表（负责人）所有制形式房屋面积职工人数登记号批准项目批准日期备注