安监申报材料.docx

1、安监申报材料申报编号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 建设单位： （盖章）伸报单位）申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、 建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、 办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2、3、9项应提供原件备核。3、 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5日内办 理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日内退回 备案资料并说明理由。4、 安监机构办理工程安全监督备案后 5日内发出建设工程安全监督通知 书。5、 工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、 专职安全生产管理

2、人员的配备按照建质200891号文件要求填写。7、 建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并 对申报材料的真实性负责。&建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、 有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监 理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）：今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生 产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督 备案手续。序号申报资料证书（合同）号

3、1建设工程开工（安全生产）条件审查复查表（1-3）2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图（1-4）6施工现场周边环境和地下设施情况确认交底表（1-5）7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（1-6）、（ 1-7）：8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联系电话:1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称工程地点所在乡镇安全文明 施工目标批准文号合 同开工日期合 同竣工日期工程分类工

4、程类别工程类型投资类型建筑面积2m工程造价万元建 设 单 位单位名称法定代表人现场负责人联系电话监理 单 位名 称地 址单位电话资质等级资质证书号法定代表人项目 总监姓 名联系电话资格证书号施工 总 承 包 单 位名 称地 址单位电话安全牛产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓 名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业 承 包 单 位承包项目承包内容名 称地 址单位电话安全牛产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负

5、责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量12345我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月日意 见 施工单位（盖章）年 月日监意理单位见（盖章）年 月日建筑工程单体工程情况单体工程面积地上层数地下层数跨度结构类型分包单位分部工程市政工程单体工程情况、道路工程单体工程长度宽度行车道丄程人行道工程二、管道工程单体工程长度管径管道深度施工方式管道拆封数量管径位置污水管道雨水管道燃气管道

6、供水管道供热管道三、桥梁工程单体工程跨度跨数宽度桥面施工方式1-3 建设工程开工（安全生产）条件审查复查表工程名称 建设单位 施工单位 监理单位工程规模: 桩基单位: 项目经理: 项目总监:序 号审查内容审查 意见复查 意见1工程是否动工2拆迁进度是否符合施工要求3是否有保证工程质量安全的措施4施工单位是否持有安全生产许可证5项目安全生产责任体系建立情况。 是否按规定建立了安全生产管理机构， 并按规定配备专职安全生产管理人员， 项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。6是否建立施工现场安全生产管理制度7是否已按规定签订安全生产协议书8是否按规定编制了施工组织

7、设计， 是否履行审核审批手续， 专项方案是否有计划9安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证10是否有拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案11施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况是否符合要求12施工现场围挡、大门、道路、冲洗台、临时设施等是否符合规定要求，13现场疋否有干面布置图； 疋否按干面布置图进仃布置； 干面布置疋否付合有关要求14是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案15其它事项审查结论：项目负责人（签字） 项目经理（签字） 总监理工程师（签字）建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 监理单位（盖章）年 月 日 年 月 日 年 月 日复查结论：现场勘察人员（签字）建管所

8、（盖章）年 月 日注：1、本表中审查意见及审查结论由建设单位填写、复查意见及结论由建管所填写。2、本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、施工许可报建、安全监督备案各一份1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日项目经理签字：施工单位（章）年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区1-5 施工现场周边环境及地下设施情况确认交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目

9、经理序号交底项目交底情况（请附证明材料）1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施丄对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：接收方负责人签字：见证方负责人签字：建设单位（章）年 月日施工单位（章

10、）年月日监理单位（章）年 月 日注：以上所列情况需提供证明材料并另附页1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次工程规模施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内 容预计实施时间一、基坑支护、 降水工程开挖深度超过3m （含3m）的基坑（基槽）、支 护、降水工程虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基坑 （基槽）、支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m （含3m）的基坑（基槽） 的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭 设跨度10m及以上；板厚12cm及以上；梁截面0.3 卅

11、及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立 无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸五、脚手架工程搭设咼度在24m及以上的洛地式钢管脚手架工 程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程新老管线

12、碰接工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目负责人（签字）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：建设单位（盖章）年 月曰施工单位（盖章）年 月曰监理单位（盖章）年 月曰填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工 程前的“”内打上“2” ，没有的应在“”内打“X”根据中华人民共和国住房和城乡建设部危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）第四条规定，对本单位所投资建设 工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任1-7超过一定规模的危险

13、性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次工程规模施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内 容预计实施时间一、深基坑工程开挖深度超过4m （含4m）的基坑（槽）、支护、 降水工程开挖深度虽未超过4米但地质条件、周围环境 和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全 的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及 支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模 工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上；搭设跨度18m及以上；板厚30 cm及以上；梁截面0.40卅及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体 系，承受单点集中荷载 700Kg及以上，搭设高度 8m及以上的。三、

14、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量 在100KN及以上的起重吊装工程起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安 装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事 故发生的特殊建、构筑物拆除工程可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或 其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区 控制范围的拆除工程六、其他施工咼度5

15、0m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度 大于60m及以上的网架和索模结构安装工程开挖深度超过16 m的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目负责人（签字）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：建设单位（盖章）年 月曰施工单位（盖章）年 月曰监理单位（盖章）年 月曰填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工 程前的“”内打上“2” ，没有的应在“”内打“X”根据中华人民共和国住房和城乡建设部危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）第四条规定，对本单位所投资建设 工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。