血液科住院患者的医院感染分析.docx

1、血液科住院患者的医院感染分析 新疆医科大学硕士学位论文2007-2009年血液科住院患者医院感染分析姓名：古力巴旦木.艾则孜申请学位级别：硕士专业：内科学（血液病学）指导教师：哈力达.亚森2011-04 新疆医科大学硕士学位论文2007-2009年血液科住院患者医院感染分析研究生：古力巴旦木.艾则孜导师:哈力达.亚森 教授摘 要目的:通过对血液科患者医院感染率进行分析,探讨血液病患者医院感染的特点，引起医院感染的原因和危险因素，了解病原菌分布情况，为临床防治提供科学依据。方法：对 2008 年-2009 年我院血液科住院的 2303 例患者中临床分离出病原菌的分布进行分析，与 2007年感染情

2、况进行比较。结果：分离阳性病原微生物共 220例。感染部位仍以呼吸道居首位，其次为血液、口腔、泌尿道等部位。其中，院内感染的致病菌仍以革兰氏阴性杆菌为主,其次是革兰氏阳性菌,且其比例有上升趋势。再次为真菌。但在不同的标本中革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌,真菌的检出率不一。血培养及痰培养阳性率高为主。结论：血液病患者易发生医院感染，感染发生率高，与多种危险因素有关。应采取综合性的治疗措施，有效降低医院感染的发生。关键词： 血液病; 医院感染; 病原菌分布1 新疆医科大学硕士学位论文Correlated factors of nosocomial Infection of Patients inHem

3、atology Department 2007 - 2009Postgraduate: Gu li ba dan mu.ai ze ziSupervisor: Prof.Ha li daya senAbstractObjective: by analyzing the mobility of nosocomial infection of the patients inhematology department, we will investigation the nosocomial infection characters andreasons, risk factors from the

4、 Hematology department provide for effective preventivemeasures. Methods: Analysis the clinical distribution of isolation pathogen of the 2303patients in hematologic unit of our isolates pathogens during from 2008 to 2009,andcomparative with the nosocomial infection of 2007.Results:Among the total o

5、f 220clinical isolates pathogens, The most common infection position of NI was respiratorytract ,next the blood ,mouth ,urinary tract. Gram-negative bacteria are still the mostpathogen in our hematology department, secondly that is gram-positive bacteria, and thelast one is fungus. Conclusion: The p

6、atients with Hematological Malignancies are easilysusceptible to nosocomial infection. To boost body, defenses and control the risk factorsare effective methods to prevent nosocomial infection of Hematological Malignancies, candecrease effectively incidence of NI.Key words: hematological disease; No

7、socomial infection; distribution of pathogen2 中英文缩略词对照表英文缩写 英文全名 中文译名 AL Acute leukemia急性白血病ALLAcute myeloid leukemiaAplastic anemia急性淋巴细胞白血病AA再生障碍性贫血ANCAbsolute neutrophil count 绝对中性粒细胞数Chronic myelocytic leukemia 慢性粒细胞白血病CMLITPIdiopathic thrombocytopenia原发性血小板减少性紫癜IFIInvasive fungal infectionMyelo

8、dysplastic syndrome真菌感染MDS骨髓增生异常综合征MMMultiple myeloma多发性骨髓瘤Methicillin-resistantMRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌staphylococcus aureusNon-Hodgkins lymphomaNHLNI非霍奇金淋巴瘤医院感染Nosocomial InfectionNational Committee forNCCLS美国临床实验室标准化委员会StandardsPeriPheralPBSCTWBC周血造血干细胞移植术白细胞Stemeell transPlanttWhite Blood Cell 论文独创性说明本

9、人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定， （选择“同意/不同意”）以下事项： 1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文； 2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)

10、电子杂志社”用于出版和编入CNKI中国知识资源总库或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 新疆医科大学硕士学位论文前 言血液病是一组起源于造血系统范畴内的,以血液、造血器官以及出、凝血机制的病理变化为其主要表现特征的各种疾病;其分类包括白血病（急、慢性）及其相关疾病、再生障碍性贫血及免疫相关的恶性贫血、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等1。同时营养缺乏、代谢异常及物理化学因素等继发因素也可以对骨髓系统造成不良反应,血液或骨髓成分有较明显改变者亦属血液病的范畴。血液病患者主要的治疗手段是化疗、放疗及（或）联合

11、糖皮质激素及免疫抑制剂。其中、联合化疗杀伤肿瘤细胞的同时，也直接损害了机体的细胞免疫功能，由于血液病患者因基础病本身的原因，造血和免疫功能低下，化放疗使血液病患者本身低下的免疫力更低，是导致感染发生的基础因素 2。而糖皮质激素及其他免疫抑制剂，能抑制与免疫反应有关细胞（T细胞、B细胞以及多种免疫因子）的增殖和功能，能降低抗体免疫反应。与此同时、因抑制免疫系统，常掩盖体内存在的潜在感染，使各种感染无法显现出来。因血液病的特殊性质使血液病患者成为医院感染的易感人群。医院感染是指患者在入院 48 小时内即无感染存在，也不处于感染潜伏期,住院48小时后出现连续 2天体温38或者出现明确感染病灶者。另外

12、、连续住院的患者,自上次出院至下次入院证实为同一病原菌者3。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染在国内外一直被列为免疫抑制患者持久存在的、覆盖着全球范围内的、涉及到多学科的严重问题感染。虽然现代医学技术的高度发展在降低疾病发病率及死亡率上已有了突破性改善。但，近年来随着侵入性诊疗方法的普及、抗菌药物的滥用、医院规模的不断扩大以及人口老龄化比例上升等原因，均使医院感染发病率仍居高不下，其中血液科院内感染几率也一直明显上升。根据Kolm L等 1999年在国家学术协会上提到，美国医院感染每年导致 4.4-9.8万人死亡4。据陈清在研究医院感染的流行病学进展中提出、2006 年世界

13、卫生组织曾对欧洲国家及中东、东南亚、西太平洋等地区十余个国家的 55所医院进行调查显示，医院感染平均发病率 8.7%5，同时、Digiovine B等在血流感染时重症监护病房患者死亡率和治疗费用上升的主要原因分析上表明，血液病患者院内感染发病率占 19.7%，明显高于内科系统的其他科室6；徐秀华等报告、于 1994年-1996年中南大学湘雅医院的相关监测数据显示，血液内科的感染发病率最高，达到 21.8%7。河南省肿瘤医院重症监护室（ICU）在 2003-2004年的院内感染率为 7.15%，南通大学附属医院新生儿科 2003-2005年的医院感染率为 4.71%-8.04%。南方医科大学神经

14、3 新疆医科大学硕士学位论文内科于 2004-2006年的医院感染发生率为 6.87%。通过上述研究资料表明，医院感染是医院管理中的难题，且已成为日益严重的公共卫生问题8。曾世界卫生组织及美国卫生机构宣布“医院是导致对抗菌药物耐药的各种细菌诞生及生长的场所”。医院是各种感染致病菌病原微生物聚集的场所，感染涉及的对象除了病人及陪护家属以外，还包括医务人员、后勤人员等；医院感染给患者，医院和社会带来了一定的损失。它不仅威胁着患者的健康和生命，而且延误了血液病患者原发病的治疗,从而影响医疗质量疾病的预后、降低患者的生存质量，同时增加了患者的经济负担,浪费有效医疗资源，且因此必然引起一定的医疗事故、医

15、疗纠纷的发生。因此，为了降低医院感染的发病率，为更好的控制医院感染，对于 2008年1月-2009年12月在我院血液科住院患者（包括血液科普通病房，骨髓移植病房及诊断明确后从其他科室转入我科患者）送检的各类标本培养阳性病例进行回顾性调查分析，了解血液科病原菌的分布情况，与我院 2007年的血液科医院感染相关资料比较，对感染特点及近期变化趋势进行总结，探讨医院感染相关影响因素，调整相应的预防措施及治疗方案。4 新疆医科大学硕士学位论文资料与方法1 研究对象1.1 病例资料 2008年 1月-2009年 12月在我院血液科住院患者（包括血液科普通病房，骨髓移植病房及诊断明确后从其他科室转入我科患者

16、）共 2303例，其中发生感染者为 220例。其中男性 122 例，女性 98 例，男女比例为 1.245，年龄段为 10-82岁，平均年龄 50.38岁；其中 133例(60.45%) 发生医院感染、87例发生社区感染（39.55%)。各种标本培养病原微生物阳性者 220例。恶性血液病(包括自体干细胞移植者) 206例，占 93.6%；其中急性白血病 118例，包括急性淋巴细胞性白血病（AL）9例，急性非淋巴细胞性白血病（AML）87 例。慢性白血病（CL）25 例，包括慢性淋巴细胞性白血病（CLL） 5例，慢性粒细胞性白血病（CML）20 例。霍奇金淋巴瘤（HL）1例，非霍奇金淋巴瘤（NH

17、L）33 例，骨髓增生异常综合症（MDS）39 例，多发性骨髓瘤（MM） 7 例，再生障碍性贫血（AA） 5 例。其中、行异基因外周血造血干细胞移植术者（ALLO-PBSCT）29 例。良性血液病者 14 例，占 6.4%，包括特发性血小板减少性紫癜(ITP) 4 例，自身免疫性溶血性贫血 4 例，营养性贫血 3 例，急性造血功能停滞 2 例，Castleman病 1例。与 2007年发生感染的 80份病例进行比较分析。1.2 纳入标准1.2.1 血液病的诊断标准据患者病史、体征及通过血常规、血细胞形态学检查、白细胞分类、骨髓细胞分析、血细胞化学染色、染色体核型检查、免疫学检查、骨髓病理活检、

18、相关酶学检查等后，符合血液病诊断标准者，即可诊断为血液病9。1.2.2 感染判定标准医院感染以中华人民共和国卫生部颁布的医院感染诊断标准（2001年）为准则进行医院感染的判断。是指患者在入院48小时内即无感染存在，也不处于感染潜伏期,入院 48h 后出现下列情况之一为合并医院感染：一、临床诊断：有感染的定位症状和体征7；有入侵门户或迁移病灶;有全身中毒症状而无明显感染灶; 有皮疹或出血点，血常规示中性粒细胞增多伴核左移,X 线、B 超等检查有阳性结果且无其他原因可解释；收缩压 5.3kPa。5 新疆医科大学硕士学位论文二、病原学诊断(在临床诊断的基础上,符合下列条件之一) : 血、尿、痰、咽、

19、肛周及病灶分泌物致病菌病原学培养阳性或在原有感染基础上出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体基础上又培养出新的病原体 10。若为皮肤上的常见细菌,如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等,需在不同时间采血有两次或多次培养阳性;血液中检测到病原体的抗原物质。1.3 排除标准 （1）患者自行终止治疗。（2）诊断血液病成立，但感染地点未在血液科、而在我院其他科室。（3）留取标本前已给予经验性抗生素治疗，在治疗过程中治疗结束后采集的标本，均为不合格标本。1.4 标本来源与检验方法 标本来源：按照我院检验科要求采集的血液科住院患者的各类血液、尿液、便、分泌物、脓液等标本。检验方

20、法：依据病原菌菌落形态,涂片染色镜检,血浆凝固酶等试验,运用半自动微生物生化及药敏分仪,VITEK-2分析仪鉴定病原菌菌种, 同时根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS) 标准法进行药敏试验。2008年1月2009年12月本院送检各种培养阳性标本中分离的200份致病菌。质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922 、铜绿假单胞菌ATCC 27853 、金黄色葡萄球菌ATCC 25213 和 粪肠球菌ATCC 29212 ，指控菌株作药敏质量控制。2 观察指标采用回顾性调查研究，对 220例发生感染的恶性血液病患者的年龄、住院时间、发生感染前后的白细胞及中性粒细胞计数、疾病类型，感染部位等指标均做

21、详细记录，观察医院感染部位及病原菌分布在近三年的具体变化趋势。3 统计处理所采集的病例资料按疾病类型及感染部位不同分别计算各部分构成比，对于分离出来的的微生物进行分类汇总计算构成比，应用 SPSS 17.0统计软件，对计数资料进行 2检验，以 =0.05为检验水准，当 P0.05提示有统计学差异。6 新疆医科大学硕士学位论文结 果1 所发生感染的血液病具体类型及构成比表 1 2007年2009年收集资料例数的构成比疾病名称2007年2008年2009年例数11263构成比例数构成比例数构成比急性淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病慢性粒细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病非霍奇金淋巴瘤13.75

22、%32.50%3.75 %2.50%18.75%032.68%38.39%8.93%1.79%14.29%0.89%6.25%19.64%0.89%11.61%1.79%1.79%0.89%1.79%065.56%40.74%9.26%2.78%15.74%043441021032150161170霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤911.25%3.75%2.50%26.25%2.50%2.50%2.50%1.25%2.50%0700骨髓增生异常综合症再生障碍性贫血322117415.74%3.70%14.81%1.85%1.85%0.93%0.93%02其中行干细胞移植术者自身免疫性溶血性贫血特发性血

23、小板减少性紫癜急性造血功能停滞营养性贫血212132162222211121过敏性紫癜200Castleman 病00010.93%合计801121082 病原菌分布情况2008 年 1 月2009 年 12 月期间，血液科住院患者 2303例,送检各类标本后培养阳性致病微生物 220株，标本类型为血液、痰液、尿液、咽拭子、便及分泌物（包括引流液、穿刺液）。其中、革兰氏阴性菌居首位，共 105 株，占 47.72%（105/220）；其次为革兰氏阳性菌、共 84 株，占 38.18%（84/220）；真菌 32株、占 14.55（32/220）。血培养阳性为 56株，其中革兰氏阴性菌（G菌(G

24、)20株(35.71%,20/56),真菌为 2株(3.57%,2/56)；痰培养阳性为 69株，其中革兰氏阴性菌（G-）34株（60.71%，34/56）,革兰氏阳性+-）32株（46.38 %，32/69）,革兰氏阳性菌(G)28株(40.58%,28/69),+7 新疆医科大学硕士学位论文真菌为 9株(13.04%,9/69)；尿培养阳性为 47株，其中革兰氏阴性菌（G）28株（59.57%，-28/47）,革兰阳性菌(G养阳性为 27 株，其中革兰氏阴性菌（G株(59.26%,16/27),真菌为 6株(22.22%,6/27)；分泌物培养阳性 17株，其中革兰氏阴性菌（G）5 株（2

25、9.41%，5/17）,革兰阳性菌(G)8 株(47.06%,8/17),真菌为 4 株(23.53%,4/17)；便培养阳性为 6株，其中革兰氏阴性菌（G）1株（16.67%，1/6）,+)13 株(27.66%,13/47),真菌为 6 株(12.77%,6/47)；咽拭子培-+）5 株（18.52%，5/27）,革兰阳性菌(G)16-+-革兰阳性菌(G+)1株(16.67%，1/6),真菌为 4株(66.67%,4/6)；临床所分离的革兰氏阴性菌为大肠埃希菌 29 株(13.18%)、肺炎克雷伯杆菌 18 株(8.18%)、鲍曼不动杆菌15 株（6.82%)、阴沟肠杆菌 9 株（4.09

26、%）、铜绿假单胞菌 7 株(3.18%)、产酸克雷伯菌 8株（3.64%）、人苍白杆菌 7株（3.18%）、嗜麦芽窄食单胞菌 6株（2.73%）、伤寒沙门菌 2 株（0.91%）、粘质沙雷菌、费氏柠檬酸杆菌、施氏假单胞菌、恶臭假单胞菌各 1株（各占 0.45%）；所分离的革兰氏阳性菌为：屎肠球菌 21株(9.55%)、表皮葡萄球菌 16株(7.27%)、金色葡萄球菌 14株(6.36%)、缓慢葡萄球菌 11株（5.0%）、草绿色链球菌 10株（4.55%）、粪肠球菌 5株（2.27%）、溶血葡萄球菌 5株（2.27%）、人葡萄球菌4株（1.82%）、腐生葡萄球菌 1株（0.45%）；真菌为：白

27、色假丝酵母菌14株（6.36）、光滑假丝酵母菌 10株（4.55%）、白色念珠菌4株（1.82%)、克柔假丝酵母菌 2株（0.91%）、热带假丝酵母菌 1株（0.45%）。具体见表 2、3、4 及图 1。8 新疆医科大学硕士学位论文表 2 2007-2009年病原菌分布情况病原菌类型2007年2008年2009年株数 构成比(%)株数 构成比(%)株数5718127构成比(%)革兰氏阴性菌大肠埃希菌52229522294811645.2810.385.677.553.772.834.721.8905015.797.316.142.635.261.748.770.880.880肺炎克雷伯菌鲍曼不

28、动杆菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌55855434336人苍白杆菌0052产酸克雷伯菌粘质沙雷菌35261101伤寒沙门菌1010.9401支气管伯德特菌费氏柠檬酸杆菌施氏假单胞菌嗜麦芽窄食单胞恶臭假单胞菌革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌缓慢葡萄球菌草绿色链球菌金黄色葡萄球菌屎肠球菌20000010.940.944.720.9435.855.662.835.667.5510.380.940.941.890.9418.877.556.6000010000510.880001035155351553864610840.358.777.023.515.268.773.51030064558655111104粪肠球菌22腐生葡萄球菌人葡萄球菌001022221.743.5110.538.772.630溶血葡萄球菌真菌1114135135208126白色假丝酵母菌光滑假丝酵母菌克柔假丝酵母菌白色念珠菌00734421.890.940000132.630少动鞘氨醇单胞菌热带假丝酵母菌合 计22002210