机动车驾驶员培训机构申请表.docx

1、机动车驾驶员培训机构申请表机动车驾驶员培训许可申请书申 请 人 基 本 信 息名 称地 址法定代表人电 话手 机邮 编法人身份证号电子邮箱管 理人 员理论教学负 责 人操作训练负 责 人教练车管理人 员结业考核人 员计算机管理人 员人人人人人教练人员理论教练人员人驾驶操作教练员人教练车车型教练车数量台台台台台教练场地场地面积坡道起步场地教练路线长度场内道路训练科目套米项教 学设施设备教学挂图模型器程控电教板电化教学设备幅台块台教 室理论教室实验教学教室拟 申 请 许 可 事 项 请在“”内划“” 选择普通机动车驾驶员培训 道路运输驾驶员从业资格培训 机动车驾驶员培训教练场经营 拟 申 请 机

2、构 类 别请在“”内划“” 选择一级普通机动车驾驶员培训 二级普通机动车驾驶员培训 三级普通机动车驾驶员培训 道路旅客运输驾驶员从业资格培训 道路货物运输驾驶员从业资格培训 道路危险货物运输驾驶员从业资格培训拟 申 请 经 营 范 围请在“”内划“”选择大型客车A1 通用货车半挂车（牵引车）A2 城市公交车A3 中型客车B1 大型货车B2 小型汽车（含小型自动档汽车C2）C1 低速汽车（含低速载货汽车、三轮汽车C4）C3 摩托车（含钦通三轮摩托车、普通二轮摩托车E、轻便摩托车F）D 其他车型（含轮式自行机械车M、无轨电车N、有轨电车P）申请人或委托代理人签字申请日期年 月 日说明：1、本表根据

3、机动车驾驶员培训机构资格条件制作；2、本表可向道路运输管理机构免费索取；3、申请人应当如实提交有关材料，并对申请材料实质内容的真实性负责；4、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 法人代表登记表姓 名法人身份证性 别民 族出生年月文化程度职 称联系电话座机： 手机：法人照片身份证号家庭住址简历：审核人 培训机构概况机构名称机构地址法人姓名身份证号电话手机经济性质邮编申请经营范围基 础 条 件职工情况合计管理人员理论教员操作教员技术人员助工工程师助会会计师人人人人人人人人资金情况资金总额万元固定资产万元流动奖金万元经营场所情况占地面积教室面积实验室面积教练场面积辅助面积其它面积

4、教练车辆及培训能力车 型合计教练车数辆辆辆辆辆培训能力人人人人人工商执照号税务登记号经营场所使用证明情况地 址总占地面积教练场面积教室面积实验室面积办公室面积辅助面积其它面积驾校外貌照片经营场所平面图审核人： 经营场所使用证明经营场所所有权证明经营场所租赁合同审核人： 教练场地情况表地 址面 积半坡起步套科目设施项是否硬化是否封闭教练场地照片场地位置平面图审核人： 场内驾驶训练科目照片倒车入库坡道定点停车和起步侧方停车直角转弯曲线行驶审核人： 场内驾驶训练科目照片倒车入库坡道定点停车和起步侧方停车直角转弯曲线行驶审核人： 经营场所使用证明教练场地所有权证明教练场地租赁合同审核人： 理论教室及维

5、修排故实验室理论教室位置面 积桌椅数量备 注套维修、排故实习教室位置面积模拟器数量备 注套审核人： 管理人员情况表序号岗位职责姓 名性别年龄文化程度技术职称驾驶证号1理论教学负责人2驾驶操作训练负责人3教学车辆管理人员4结业考核人员5计算机管理人员6档案管理员789101112131415161718 注：身份证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： 管理人员照片、证件照片姓名照片岗位理论教学负责人岗位驾驶操作训练负责人学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证身份证身份证表格不够，可另附表填写。 管理人员照片、证件照片姓名照片姓名岗位教 学 车 辆管 理 人 员 岗位结业考

6、核人员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证身份证身份证表格不够，可另附表填写。 管理人员照片、证件照片姓名照片姓名岗位计算机管理人员岗位档案管理员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证身份证身份证表格不够，可另附表填写。 理论教练员情况表序号姓 名性别年龄文化程度技术职称驾驶证号教练员证号123456789101112131415161718注：教练员证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： 理论教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位理论教练员岗位学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员情况表序号姓

7、 名性别年龄文化程度驾驶证号准教车型教练员证 号123456789101112131415161718注：教练员证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教

8、练员证教练员证表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证表格不够，可另附表填写。 驾驶操作教练员照片、证件照片姓名照片姓名岗位操作教练员岗位操作教练员学历证书或职称证书学历证书或职称证书驾驶证驾驶证教练员证教练员证表格不够，可另附表填写。 教 学 车 辆 登 记 表 序 号车辆所有人车号车型副制动器标识检测报告编号技术等级记录仪1234567891011121314151617181920审核人： 注：行车证、车辆照片附后。 教学车辆照片、行车证车辆照片行车证 车辆照片行车证车辆

9、照片行车证车辆照片行车证表格不够，可另附表填写教学车辆照片、行车证车辆照片行车证 车辆照片行车证车辆照片行车证车辆照片行车证表格不够，可另附表填写教学车辆照片、行车证车辆照片行车证 车辆照片行车证表格不够，可另附表填写教学设施及设备登记表设施设备种类设 施 设 备 名 称数 量电化教学设 备*多媒体教学设备台*多媒体理论教学软件套无纸化理论考试用计算机台教学挂图*交通信号挂图幅程控电教板汽油机工作原理块柴油机工作原理块化油器式汽油机燃料供给系块电控汽油喷射发动机燃料供给系块柴油机燃料供给系块发动机点火系块发动机冷却系块自动变速器块离合器块变速器块*汽车气压制动系或汽车液压制动系块模型或实物教

10、具*发动机机体解剖模型台*转向机构模型台*透明或实物解剖全车制动系统模型台其 他教具、设备*培训学时计算机计时管理系统套*教学磁板块*更换车轮工具（千斤顶和轮胎扳手）个*车用灭火器个中环卫星定位系统台汽车驾驶模拟器台注：1、标有*为必备教具、设备。 2、教具购置发票复印件附后。 审核人： 教学设施及设备照片制动系电教板点火系电教板汽油机工作原理电教板化油器电教板离合器电教板柴油燃料供给系电教板 教学设施及设备照片无纸化理论考试用计算机模拟器交通信号挂图交通信号挂图审核人： 机动车驾驶员培训管理制度要求序号培训机构管理制度审核情况01教学管理制度 应包括落实国家统一规定的教学大纲的措施，教学实施

11、计划的制定、检查，培训计时管理，教学日志与培训记录的使用、管理，教学现场检查与质量评估等02教练员管理制度 应包括教练员聘用、轮训、评议、考核（包括职业道德、执教能力、培训质量、廉洁自律、继续教育记录和学员满意度等）、教练员培训质量排行榜的公布、离岗等，并按每位教练员建立纸质和电子档案03学员管理制度 应包括培训合同内容（包括服务内容、收费标准）告知及培训学时计时管理系统、教学日志（含学时确认单）和培训记录的使用等，并按每位学员建立纸质和电子档案04结业考核制度 应包括考核方式，考核规范、考核评定和结业证的发放等05诚信承诺制度 应包括诚信承诺的内容、承诺的形式、诚信承诺的落实及培训质量信誉回

12、访等06学员投诉受理制度应包括投诉的方式、投诉的受理、处理结果和处理时限等07安全生产责任制度 应包括道路训练安全告知、安全教育、教学现场安全检查与隐患排除、重大事故报告、突发事件应急预案及安全责任倒查等，并建立纸质档案和电子档案08教练车及设施设备管理制度 应包括教练车及教学设施设备的使用、检查、维护、检测、更新和报备，并按每台教练车建立纸质档案和电子档案09档案管理制度 应包括教练员档案、学员档案、教练车档案、教学设施设备档案和安全档案等的收集、保存和管理10培训收费管理制度 应包括公示培训收费标准、收费方式及收费的监督管理和报备 注：各项管理制度复印件附后。 审核人： 申请人声明我声明，本人申请许可填写的全部信息和提交的所有材料均真实可靠，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现有隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请、取得培训许可的行为，我将自愿接受行政机关的不予受理、不予许可、撤销许可和依法给予处罚的决定。我承诺，我将在机动车驾驶员培训活动中认真遵守中华人民共和国道路运输条例、交通运输部机动车驾驶员培训管理规定及其它有关管理规定，依法培训，按期缴纳规费，自觉接受行政部门的管理。申请人或委托代理人签字： 年