最新脐静脉置管置入深度和留置时程的研究.docx

1、最新脐静脉置管置入深度和留置时程的研究最新：脐静脉置管置入深度和留置时程的研究脐静脉置管（umbilical venous catheterization, UVC）是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）常见的临床操作之一。对于休克或心肺功能衰竭的早期新生儿、或出生体重1 000 g、或外周静脉通路无法建立而需要紧急建立静脉输液途径进行抢救的新生儿，均应优先选择UVC1。国内教科书描述的UVC适应证2是：（1）产房内紧急情况下给药、输液及留取血标本；（2）做中心静脉压监测；（3）交换输血。UVC主要用于建立安全有效的中心血管通路3，因此严格

2、意义上的UVC是指管端放置在靠近下腔静脉入心脏的位置，但由于UVC置管操作首先根据患儿体重或体表标志进行测量和计算，在估算放置深度后进行盲插，随后再利用放射或超声影像的方法定位，因此如何估算UVC的置入深度及判断管端位置成为临床关注的首要问题。关于UVC留置的时程，国内一直采用美国疾病预防控制中心“不超过14 d”的建议4，然而建议采用这个时程的随机对照研究是14年前完成的5。近5年来有较多相关高质量的研究，本文对这些相关研究进展进行综述，旨在为有效地估算置入深度、评估UVC位置、个体化选择留置时程提供参考依据。一、UVC置入深度1. UVC置入深度的估算方法：目前常用的UVC置入深度估算公式

3、有6种（表1）6-11。2018年一项前瞻性观察研究比较了临床常用的Dunn、Gomella、Shukla、Vali、Verheij这5个公式的置入成功率及准确性，认为Gomella公式是达到合适位置成功率最高的，Shukla公式则是第一次就可以过膈肌成功率最高的，但上述任意一个公式的一次性成功率均只有50%左右（44.9%55.7%）12。2020年一项单中心随机对照研究指出，按体重和体表标志估算置入深度的成功率分别是32.9%（27/82）和40.2%（33/82），差异无统计学意义。但分组比较时，出生体重1 000 g组新生儿按体表标志估算深度比按出生体重计算达到最佳位置的概率高（43.

4、7%与22.5%，P=0.07）13。可见，目前并没有任何一个估算UVC置入深度的公式是公认的最佳方法，因此临床医生可根据各自的工作习惯和患儿实际情况选择公式。2. UVC置入深度的定位及监测：UVC管端位置需要影像学检查来确定。既往很多研究主要依靠正侧位胸腹部X射线片来确定管端位置（即膈肌上0.51 cm）。但2017年一项单中心前瞻性研究指出，X射线确定管端位置的灵敏度、特异度和准确性分别只有56%、71%和67.28%14。X射线正侧位胸腹部平片定位的UVC最佳位置是其管端在膈肌上0.51 cm或第9胸椎水平，但由于膈肌存在前高后低的屋檐样解剖特性，而X射线前后位片上显示的膈肌水平是前后

5、膈肌重叠后的水平，因此以膈肌作为评估标志可能存在误差，因此UVC管端的X射线影像学定位应该用“正位+侧位”的方法进行。近10年通过超声确定UVC管端位置的研究逐渐增多，腹部或者心脏超声监测UVC管端位置具有很多优点，首先是可以实时监测UVC管端的位置，若发现管端错位，可以在超声引导下调整导管位置，其次是没有放射线暴露风险，能更及时发现UVC相关并发症15。但目前只有有限的文献认为超声比X射线在确定UVC管端位置时更具优势16。UVC在正确置入后出现移位的可能原因包括：（1）新生儿生后早期生理性体重下降；（2）新生儿脐根部结痂；（3）新生儿更换尿布、皮肤护理等操作较多，导致患儿腹部及下肢体位变换

6、。2019年一项纳入40例新生儿的前瞻性队列研究，在UVC置入24 h内、应用中期、拔除导管前以连续性超声监测管端位置，发现即使经过X射线定位并固定于正确位置，在24 h内第1次超声定位时，仅有5例位于标准位置；在随后的超声监测中，UVC的移位率达到了63%（25/40），发生移位的病例中68%（17/25）出现了错位17。因此，建议在UVC置入24 h内，至少重新评估一次UVC的管端位置。3.与UVC置入深度相关的并发症：UVC置入位置不佳或者错位可导致多种并发症，如血栓、出血、心律失常、渗液、门脉高压、败血症和新生儿坏死性小肠结肠炎等。2016年发表的一项纳入974例接受UVC的新生儿的回

7、顾性研究发现，198例患儿（20.3%）出现UVC相关并发症，管端错位造成的并发症最多（189例）18。UVC错位的常见并发症是肝脏相关并发症如液体外渗和肝功能损害19。通过超声监测可以早期发现肝脏液体外渗，而通过血清肝酶学监测判断肝脏损伤并不可靠20。2017年一项研究观察了UVC管端位置不佳与新生儿坏死性小肠结肠炎的关系，结果发现UVC堵塞静脉导管或门静脉会造成暂时性门脉高压，从而影响肠系膜静脉的血流，造成肠道缺血，而早产儿不成熟的肠道更容易受到缺血的影响，所以极低出生体重儿UVC意外错位，导管管端移至静脉导管或门静脉与新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率增加相关21。此外，血栓事件也是UVC的

8、常见并发症。而大多数血栓无症状，未予溶栓治疗可自行消退，因此不建议UVC应用期间常规通过超声筛查血栓22。心律失常、心包积液、胸腔积液均是相对少见的并发症，其中心包积液是一种危及生命的并发症，如处理不当可能致死。心包填塞的发生与导管管端错位进入右心房甚至经过卵圆孔进入左心房有关23-25。留置UVC的新生儿突然出现病情恶化，需要考虑心包积液，通过超声心动图进行生理盐水超声造影，可以早期诊断，尽早移除UVC可快速改善临床症状26。4.关于“低位”UVC：临床上有可能出现无法将UVC管端成功放置到最佳位置的情况，此时会将UVC管端放置于深度在5 cm左右的“低位”，以确保患儿短时间内有一条相对稳定

9、的静脉通路。2019年国内一项研究探讨了UVC的标准位置与“低位”的安全性（标准位置组87例，低位组68例），结果发现标准位置UVC留置时程长于“低位”7 d（57 d）与6 d（47 d），P=0.01，而肝功能、肝脏B超显示肝脏形态、感染率等安全性指标组间差异无统计学意义27。2018年一项研究回顾性分析了2 011例接受UVC的新生儿，结果发现“低位”UVC占31.9%，平均UVC留置时程较标准位置组短（4.02.6）d与（6.12.6）d，P0.01，“低位”UVC并发症发生率是标准位置组的3倍，但由于2组并发症例数均较少，故差异无统计学意义（1.5例/ 千导管日与0.5例/千导管日，

10、P=0.3）28。2020年一项回顾性研究纳入了1 638例胎龄32周接受UVC的新生儿，结果发现“低位”UVC比例（33%）与上述研究相近，但logistic回归分析显示液体外渗在“低位”组发生风险更高，分析其原因：“低位”UVC管端可能位于较浅的脐静脉、肝门静脉及肝静脉，容易引起血管损伤、渗漏，导致腹水、肝脏血肿、脓肿等并发症29。目前，“低位”UVC是否应该留置，以及其留置时程，尚缺乏统一规定，仍需大样本多中心临床研究进一步积累循证数据。因此临床应用中，“低位”UVC应定期通过超声监测管端位置，以及时发现渗漏或肝脏相关并发症，一旦发生可疑状况应立即拔除。二、UVC留置时程与导管相关血流感

11、染1. UVC留置时程：因脐静脉血管的开放性及脐带残端的组织坏死过程，UVC局部皮肤及导管表面容易出现细菌定植。而UVC导管相关血流感染最常见的感染途径是经皮肤及导管表面定植并迁移至导管远端30，细菌定植位于导管远端的患儿容易出现感染31。UVC导致的中心静脉导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI）与留置时程相关。大多数研究将CLABSI定义为中心静脉置管48 h后至拔除导管48 h内出现的原发性血流感染（排除其他部位感染灶引起的菌血症），并以千导管日感染例数计算感染密度32-33。2020年一项单中心观察性

12、队列研究纳入2 017例接受UVC的新生儿，结果发现CLABSI的相对风险在UVC置入第1周小于1%，第14天为3.6%，到第18天升至16.5%，故研究认为UVC留置2周内并不增加感染风险34。2017年一项meta分析探讨早期计划性移除UVC是否可降低出生体重1 251 g新生儿的感染风险，结果显示在UVC置入后710 d内拔除UVC、再根据需要给予外周静脉留置针或经皮中心静脉置管（peripheral inserted central venous catheter, PICC），与UVC留置至28 d的新生儿比较，2组CLABSI发生率、住院病死率差异均无统计学意义35。2012年一项

13、单中心队列研究回顾性分析了986例接受UVC的新生儿，发现UVC留置7 d比7 d的患儿CLABSI发生率高，因此研究认为对于需要中心静脉通路时间超过7 d的新生儿，应该在UVC留置7 d后计划性拔除UVC，并同时置入PICC以降低CLABSI的发生率36。而2015年一项回顾性队列研究发现，与UVC不同，PICC留置时程与CLABSI相关性不明显，从另一个侧面佐证了在UVC应用7 d拔除并改为PICC，有可能降低总的CLABSI发病风险37。2017年澳大利亚一项研究纳入2007年至2009年在10个地区NICU接受过UVC或PICC治疗的3 985例新生儿，通过Kaplan-Meier风险

14、分析发现，随着导管留置时程的延长，UVC和PICC的CLABSI风险率（hazard rate, HR）在34 d出现分化，UVC比PICC的HR更高，上升更早，故认为在UVC置管后第4天选择性以PICC替换UVC，可能有助于降低CLABSI的风险32。但上述研究均为回顾性队列研究，并未比较持续使用UVC和选择性以PICC替换UVC这2种干预措施的CLABSI发生率及导管相关的其他并发症发生率，存在局限性，不能作为直接证据。综上，多项研究证实随着UVC留置时程的延长，CLABSI的发生风险会逐渐升高，如临床不再需要，应尽快拔除，但目前UVC的最佳留置时程仍无统一结论。2. CLABSI的病原菌

15、：国内外针对UVC CLABSI的病原学分析较少。早年间的研究发现UVC导致的CLABSI主要病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌（25.9%27.1%）31,38-40。结合UVC的开放性以及局部皮肤常见的定植菌也是凝固酶阴性葡萄球菌，所以这符合导管定植菌迁移至导管远端引起血流感染的发病机制34。而近年研究显示病原菌有所变化。2019年一项研究发现，CLABSI病原菌中凝固酶阴性葡萄球菌的比例有所下降（16.3%），革兰阴性菌及真菌比例升高，如克雷伯菌属（16.3%）、铜绿假单胞菌（10.6%）、肠杆菌属（8.9%）和念珠菌属（15.5%）41。中国NICU协作性质量改进研究协作组42调查了2015年

16、至2018年中国25家NICU中早产儿中心静脉置管临床资料（UVC组4 349例，占45.7%），结果显示CLABSI培养阳性病例中的主要病原菌为革兰阴性菌（46.2%），其中肺炎克雷伯菌占革兰阴性杆菌中的49.8%，其次为革兰阳性菌（33.9）和真菌（19.9%），与国外报道不同。国外一项研究发现，在95%的病例中血培养分离出的革兰阴性菌与先前获得的直肠培养物中革兰阴性菌基因型相同，因此认为上述病原很可能是通过医护人员、受污染的医疗设备或访客的手传播的43。综上所述，CLABSI的病原种类可能与患者的皮肤定植细菌种类、抗生素暴露情况以及手卫生和环境卫生有关。2017年一项系统评价显示，NIC

17、U集束化标准护理（置入时最大化无菌屏障、每天评估导管需求情况、使用中心静脉包、规范穿手术衣、技术培训等）可降低CLABSI的发生率（RR=0.40，95%CI：0.310.51）44。2018年一项系统评价纳入了2002年至2016年PubMed数据库中的27个研究，其中17个研究观察到集束化标准护理组CLABSI的发生率较对照组低，差异有统计学意义（RR值从0.75降低为0.17），另外4个研究可以观察到CLABSI发生率下降，但差异没有统计学意义；对其中的8个质量改进历史性队列研究进行meta分析，提示集束化标准护理对于NICU早产儿预防CLABSI有益（RR=0.58，95%CI：0.500.67）45。综上，UVC的置入深度目前并无最佳估算方案，置管操作完成后，可通过超声检查评估管端位置，尽量避免移位、错位导致的脏器损伤及并发症。UVC的留置时程与CLABSI之间存在相关性，但最佳留置时程尚无统一结论，需要进一步通过多中心、前瞻性随机对照研究提供循证依据。