《医疗保险学》第二版重点整理.docx

1、医疗保险学第二版重点整理医疗保险学第二版,重点整理家实施的一项社会制度。商业医疗保险是市场机制下以营利为为目的的经济活动。（2）管理体质不同。社会医疗保险由国家职能部门统一管理，商业医疗保险由金融机构领导管理相对福利。（3）参保对象不同。社会医疗保险以劳动者为对象，没有参保条件的规定，一般只接受单位参保；商业医疗保险的参保条件是参保人必须未患有指定范围内的疾病，个人参保、单位参保都接受。（4）保费的负担主体不同。社会医疗保险的保险费由国家、用人单位和个人共同负担，个人负担比例较轻；商业医疗保险一般由个人全部负担。（5）保险范围不同。社会医疗保险的保险范围较广，商业医疗保险的保险范围较小。（6）

2、保障水平不同。社会医疗保险着重于基本保障，一般按医疗费用的一定比例给予补偿，保障水平有限；商业医疗保险着重于偿还，多缴多补，保障水平较高。10.医疗保险的范围（狭义）主要指医疗保险所承包的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。11.确定医疗保险范围的意义 （1）利于医疗保险费用的测算 （2）利于保险基金的管理 筹集:确定预收保费的额度 使用:确定补偿的范围 （3）利于医疗保险机构的完善 信誉度:经济补偿方面有章可循吸引力:医疗保险范围实际上是医疗保险产品的体现12.我国基本医疗保险范围管理的内容，具体为“三个目录”：（1）基本医疗保险的诊疗项目管理1）基本医疗保险诊疗项目是指符合

3、以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目，包括三个方面:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目 2）国家基本医疗保险诊疗项目范围分两部分:一是基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围；二是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理；（2）基本医疗保险的服务设施管理1）基本医疗保险服务设施指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施。2）基本医疗保险医疗服务设施的范围，即基本医疗保险基金予以支付费用的医疗服务设施，主要包括住院床位及门（急）诊留观

4、床位。（3）基本医疗保险的用药范围管理1）基本医疗保险用药范围管理的内容:基本医疗保险药品目录的制定；基本医疗保险基金对药品费用的给付；基本医疗保险用药范围的调整。2）可纳入基本医疗保险药品目录的药品，应是安全有效、临床必需、价格合理、使用方便、市场能保证供应的药品。并符合以下条件之一:中华人民共和国药典（现行版）收载的药品；获得国家食品药品监督管理局注册批件的药品；获得国家食品药品监督管理局进口批件的药品； 第二章医疗保险系统一、医疗保险系统:指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗

5、服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二、三大医疗保险系统:1.基于医疗服务提供者的医疗保险系统。此系统中，保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，保险人提供的是服务补偿而非货币补偿。如:美国健康维护组织（HMO）2.基于医疗服务消费者的医疗保险系统。在此系统中，被保险人从医疗机构获得所需医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从缴纳医疗保险费的保险机构获得一定补偿。如:中国的商业医疗保险3.第三方付费的医疗保险系统。（1）第三方付费:由保险方向供给方，通过一定形式支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向供方付费。（2）优点:实现了分担风险、互助共济的功能；保险项目覆盖人群

6、广泛，互助能力强；保险管理水平高；（3）缺点:费用控制难度很大；导致投保人注重医疗，忽视预防；三.医疗保险三方主体的内容1.医疗保险组织机构在医疗保险系统中处于主导地位。（1）医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集，管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。（2）其主导地位体现在:医疗保险机构是医疗保险资金的控制者；医疗保险机构是医疗保险活动的监督者和管理者。（3）医疗保险组织机构的职能 参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划；筹集医疗保险资金；保证医疗服务的提供；支付被保险人的医疗费用；对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制；对医疗保险基金的管

7、理；（4）医疗保险组织机构的性质社会医疗保险机构在行政归属上是劳动保障部门所属的全民事业性机构，在业务上根据政府颁发的医疗保险法律、法规开展各项医疗保险活动。医疗保险组织机构是具有一定独立自主经营权的非营利性医疗保险经办机构。2.医疗被保险方（1）在医疗保险系统中，被保险方就是参保人，也可称为投保人，他们同时也是医疗保险制度的受益人。（2）被保险人在医疗保险系统中处于主体地位。（3）医疗被保险方的消费特点服务地点受到限制；服务范围、服务标准有明确的规定；第三方付费；需要医疗保险政策的引导；3.医疗服务提供方（1）狭义的医疗服务提供方指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂

8、等服务费用。（2）医疗服务提供方的特点：医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响；医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管；医院需要及时把握医疗服务的需求；定点医疗机构的服务对象较宽；四.政府在医疗保险中的职能和作用1.进行医疗保险立法2.对医疗保险制度承担经济责任3.加强对医疗保险的宏观管理：设计、规范医疗保险市场促进和协调医疗保险市场的发展监控医疗保险市场的运转参与和弥补医疗保险市场的不足4.做好医疗保险制度改革的相关配套改革 实施医、药分离经营对医疗机构进行合理补偿改革现行的经济运行模式推进医疗机构的人事制度和分配制度改革推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资

9、源的利用率5.提高医疗保险的公平性五、医疗保险制度：是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 第三章医疗保险需求与供给一、医疗保险预期效用公式：EU1=P（患病概率）*U【W(初始财富)L（患病后财富损失）】+（1P）*U(w)二、医疗保险需求1.定义:医疗保险需求指医疗保险需方在一定时期内，在一定的医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。2.影响因素:（1）疾病风险:疾病风险发生概率 疾病损失的程度（

10、2）医疗保险费率（医疗保险价格）:价格，需求（3）消费者收入:决定购买力大小收入很高或很低，对医疗保险需求不大；中等收入对医疗保险需求大；（4）医疗费用负担方式（5）消费者避险心态（6）相关医疗保险产品价格（7）人口、社会、文化等其他因素三、医疗保险供给方1.定义:医疗保险供给方指医疗保险机构在一定时期的某一市场内，在一定医疗保险费（价格）条件下，愿意而且能够提供的医疗保险产品的总量。2.供给方特有供给行为四、医疗保险市场失灵的情况1.风险选择:指由于保险市场的信息不对称，医疗保险供方为了追求更大的利润，在提供医疗保险产品时，会对承保对象进行选择，把年轻、收入高、风险事故发生概率低的人吸纳投保

11、，而把年龄偏大、疾病发生较为频繁、残疾人等排除在外。2.逆向选择：是指由于投保人与保险人所掌握的情况不对称，造成了该地区的医疗保险费用高于低风险人群愿意交纳的保费，低于高风险人群愿意缴纳的保费，结果医疗保险总是被高风险人群购买。3.道德损害：消费者因为有了医疗保险的存在，会进行更多的医疗保险范围内的医疗消费，有些甚至是完全没有必要的，这就是道德损害。第四章医疗保险基金筹集一、医疗保险基金的筹集渠道：1.国家资助补贴 2.用人单位缴费（单位（雇主）出资） 3.个人缴纳保费（个人（雇员）出资） 4.其他收入渠：医疗保险管理机构罚没的滞纳金 医疗保险基金利息及投资收益 社会无偿捐赠二、医疗保险基金筹

12、集的财务模式 1.现收现付制:以近期平衡为原则（一般以1年为期），由近年来支付的纯保费测算本期的筹资标准，并按一定比例分摊到参保各方，使收取的总保费与支付的医疗费用相平衡。 （1）优点:收支关系简单清楚，管理方便不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整可以发挥收入再分配只能体现社会公平性和社会福利的原则 （2）缺点:医疗保险费率会出现经常调整的问题 不能解决医疗费用的代际转移的问题 2.完全积累制:以远期纵向平衡为原则，即在预测未来一定时期医疗保险支出的基础上，确定应收缴的基金总和，并分摊到若干年中并对已提取但尚未支付的医疗保险基金进行投资运营保值增值。

13、 （1）优点:充分体现劳动者权利与义务之间的关系，有助于提高劳动者参加保险的积极性以及保险资金的使用。通过积累可在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题，降低人口老龄化对社会医疗保险系统的冲击。可以形成预筹资金进入资本市场经营。基金所有权明确，透明度较高，有利于监督， （2）缺点:作为一项长期的货币收支计划，积累的基金贬值风险压力大。资金有效运作的难度大，取决于利率水平和稳定的金融市场条件。缺乏社会成员之间的横向共济。如果单纯以积累数额决定给付数额，难以体现社会公平。对无积累的国家建立这种模式筹集医疗保险基金，筹资压力非常大。这种筹资方式能否达到预期收支平衡，主要取决于保险统计预测能否实现。3.

14、部分积累制:介于现收现付和完全积累之间，以近期平衡为原则兼顾远期平衡，但也存在一定的代际转移问题。三、医疗保险基金筹集模式:财政税收式、强制缴费式、储蓄账户式、自由筹集式 1.财政税收式:国家医疗保险型，如:英国、加拿大 （1）优点:具有很强的法律约束，资金来源稳定社会共济性强社会公平性很高 （2）缺点:受税收政策影响较大，灵活性较差社会成本较高，政府参与过多，医疗服务的效率较差保障形式单一 2.强制缴费式（社会保险税式）:社会医疗保险型国家，如:德国、韩国 （1）征费制:国家通过法律法规强制性地让收入在一定范围内的居民及雇主，按个人收入的一定比例缴纳保险费。 （2）征税制:以社会保障税形式征

15、收。 （3）征费制和征税制的区别: （4）强制缴费式的优缺点:1）优点:资金来源稳定，相对独立性较强，灵活性较高社会共济性较强 社会公平度较高 效率较高，制度统一2）缺点:易发生欠缴。造成不同基金之间的不公平3.储蓄账户式:储蓄医疗保险型国家，如:新加坡（1）优点:解决代际问题 提高个人费用意识 赋予消费者一定选择权（2）缺点:很难实现参保人之间的互助共济 需要较高的筹资水平医疗保险待遇与个人收入和医疗储蓄直接挂钩，保障层次差别大4.自由筹集式:自由投保、发行福利彩票、向服务对象收取服务费、社会募捐等5.自由投保筹资模式:商业医疗保险较发达的国家，如:美国（1）优点:灵活、多样化，适合社会多层

16、次需要 资料消费者的选择自由度较大取决于消费者的自由选择，满意度比较高 国家财政负担较轻（2）缺点:资金来源不稳定 社会共济性差 社会公平性差，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障效率较低，多组织经营、管理成本较高 传统的商业医疗保险组织对医疗费用的控制能力较差四、中国职工基本医疗保险制度的筹资模式是“社会统筹与个人账户相结合”（1）即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金。其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%划入社会统筹基金，30%划入个人医疗账户。（2）个人账户是职工用于储存个人医疗资金

17、并用于支付一定范围内的医疗费用的社会保障账户。（3）社会统筹基金用于支付发生频率低但风险高的病种产生的大额医疗费用。五、我国医疗保险基金筹集过程中存在的问题：1.企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战 2.选择性参保 3.参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额 4.保费不能及时单位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆帐 5.人口老龄化对医疗保险筹资的冲击 6.经济发展的波动性 第五章医疗保险基金运营管一、医疗保险基金的分配和使用1.医疗保险基金的分配（1）医疗保险基金是一种由用人单位、职工个人共同筹集起来的，有着特殊用途的社会保险基金。职工医疗保险基金收入按使用分别形成社会统筹

18、基金收入和个人账户基金收入。（2）用人单位缴费划入个人账户的具体比例， 从地区来看，由于各地统筹基金和个人账户的支付范围会有所不同，所以在保证统筹基金收支平衡的前提下，具体的比例要根据支付范围进行认真细致的测算；从个人看，年纪越大，疾病和医疗费用的支出就相对越多，个人账户积累相对越少，用人单位缴费划入个人账户的比例也应当越高；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳费，因而对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾。2.医疗保险基金的使用范围（1）按发生医疗费用的数额分支付范围:个人账户用于支付小额医疗费用、统筹基金用于支付大额医疗费用。（2）按病种划分支付范围（3）按门诊和

19、住院划分支付范围:个人账户用于支付门诊费用，统筹账户用于支付住院费用。3.各地应因地制宜，根据各地的实际制定出社会统筹基金、个人账户基金的使用方法。（1）采取按门诊和住院划分统筹基金和个人账户的支付范围。（2）注意两点:个人账户必须实行社会化管理，真正用于个人医疗支出而不能变现或用于其他的非医疗支出。统筹基金的支付范围不能绝对限定在住院费用，对少数门诊多发病、慢性病患者个人医疗费用负担过重的，也要适当给予照顾。二、医疗保险基金的平衡1.基金结余为负数时的平衡基金结余为负数表明入不敷出，应按下列顺序予以弥补:（1）动用历年滚存结余中的存款；（2）当动用历年存款不足以弥补时，可转让或提前变现用基金

20、购买国债；（3）转让或兑现国家债券仍不能弥补时，由上级经办机构调剂解决；（4）上下级拨的调剂金仍不足以解决时，由财政部门采取银行贴息贷款、上级财政补助、同级财政补贴等方法给予支持；（5）在财政给予支持的同时，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例。2.基金结余为正数时的平衡基金结余为正数表明收大于支，应做如下处理:（1）留足规定的支付费用外，其余全部用来购买国债；（2）基金连续结余过多，应首先考虑扩大覆盖面，发挥共济功能。三、医疗保险基金的保值增值1.原则:安全性、效益性、可流动性2.投资方式:购买国库券等有价证券 委托专业银行短期贷款实行证券投资组合的试点 建立社会保险银

21、行或专业基金公司四、医疗保险基金监督1.建立健全基金管理监督机制的意义:（1）保证国家及社会保障方面的各项方针、政策、法规的贯彻执行（2）可以严肃财经纪律，强化基金收支运行的管理，保证基金的安全完整2.医疗保险基金监督形式:（1）内部监督:主要是指社会保险经办机构根据决定、和财务制度建立健全内部管理制度，定期或不定期对基本医疗保险基金的筹集、使用等情况进行监督检查。（2）外部监督:行政监督:财政监督、劳动监督金融监督:金融政策监督、投资过程监督、投资结果监督审计监督:法规政策性审计、财务审计、效益审计社会监督:直接利害关系者或社会舆论监督 第七章医疗保险费用尝付方式一、医疗保险费用偿付:是医疗

22、保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径和方法则称为医疗保险费用偿付方式。二、医疗保险费用偿付分类:1.按偿付时间分类:（1）后付制:指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付的方式。如:按项目付费（2）预付制:指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。2.按偿付对象分类:（1）直接偿付:指被保险人在发生医疗费用后，由医疗保险机构直接把费用偿付给医疗服务供方。（2）间接偿付:是指被保险人在发生医疗费用后，

23、由被保险人先向医疗服务提供方偿付费用，然后按医疗保险相关规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构给予被保险人全部或部分的补偿。3.按偿付内容分:（1）对医生的偿付方式:如:工资制、按人头付费制（2）对医疗服务的偿付方式:包括对门诊医疗服务、对住院医疗服务的偿付、对药品和护理服务的偿付等4.按偿付水平分类:（1）全额偿付:医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗（2）部分偿付:指保险机构只承担部分医疗费用，由被保险人按保险规定自付一定比例的医疗费用，包括起付线、按比例自负、封顶线、混合偿付等方式5.按偿付主体分类:（1）分离式:指医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责医疗保险费用的筹

24、集与偿付，后者则向被保险人的提供医疗服务。（2）一体化方式:是指医疗保险机构和医疗服务供方两者合为一体，既负责医疗保险费用的筹集与偿付，又为被保险人提供医疗服务。如:美国HMO三、医疗保险费用偿付作用：1.维持医疗保险基金收支平衡； 2.调节医疗服务供需双方行为； 3.调控卫生资源配置和利用； 4.体现医疗保险政策取向。四、医疗保险被保险方偿付方式1.起付线（1）定义:又称扣除保险，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由患者自负或由患者与其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。（2）特点:增强被保险人的费用意识，有利于减少浪费；减少了医疗保险费

25、用的结算量，有利于降低管理成本；有利于集中医疗保险资源来保障高额费用的疾病风险，即保大病，从而体现医疗保险作用。（3）难点：在于起付线的合理确定：过低，可能导致被保险人过度利用卫生服务，不利于有效控制医疗费用；过高，可能超出了部分参保者的承受能力，抑制其正常的医疗需求； 可能影响参保者参加医疗保险的积极性，造成保险覆盖面和受益面下降。2.按比例支付优缺点：（1）定义:又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付费率。（2）特点:简单直观，易于操作；有利于调节医疗消费，控制医疗费用；有利于降低卫生服务价格；（3）难点:自付比例高低难以确定；由于不同

26、人群的收入状况不同采用统一自付比例，可能出现卫生服务的不公平现象。3.封顶线（1）定义:又称限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位承担。（2）特点:有利于控制医疗总费用，确保基金安全；有利于限制被保险人对医疗服务的过度需求；设置简单，易于操作；有利于鼓舞被保险人重视卫生保健；（3）难点:大病重病是所有疾病中最符合保险原理，最需要保障的部分，反倒被剔除在报销范围之外；不利于降低医疗保险的管理成本；五、医疗保险方偿付方式1.按人头付费（1）定义:指医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的医疗保险对象的人

27、数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。（2）特点:增强医院费用意识和经济责任，控制医院过度提供行为；开展预防工作，减轻将来工作量，控制医疗费用支出；可确保医疗服务机构有一定的业务量；方便居民就近就医；（3）难点：服务质量得不到保证，出现就医等待；服务效率低下，减少高新医疗技术的使用，可能引发医患矛盾；对医疗机构管理水平的要求高；方便居民就近就医；2.按病种付费（DRG）（1）定义:又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将住院患者疾病按诊断分为若干组，没组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对一组不同级别制定

28、价格，并按该价格向医院一次性偿付。（2）特点:有利于控制投保人每次住院的费用，促使医院降低成本；缩短住院天数，减少诱导性医疗费用的支出；规定医疗服务流程，促进医疗质量提高；（3）难点:医院可能夸大患者病情，诱导患者手术或住院；让患者出院后再入院；减少高新技术的应用。3.总额预付:（1）定义:是由医院单方面，或保险机构与医院协商确定每个医院年度偿付费用的总预算。（2）特点:能练好的控制医疗总费用，促进医院降低服务成本，提高资源利用率；费用结算简单，节省管理费用；（3）难点:阻碍医疗科技进步，降低医院提供服务的积极性和主动性；服务强度和服务质量下降六、医疗保险费用偿付方式选择1.基本依据:（1）符

29、合现阶段国家发展卫生事业与健康保障事业的总体政策；（2）适应现阶段服务管理体质和社会医疗保险管理体制；（3）考虑现阶段医疗机构和医疗保险管理水平；（4）兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面要求；（5）有利于医疗保险和卫生事业的协调发展；2.医疗被保险方偿付方式的选择（1）合理确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例；（2）组合应用多种偿付方式；3.医疗保险方偿付方式的选择（1）以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机结合；（2）根据医疗服务的多样性综合应用多种偿付方式；（3）依据质量监测评估结果合理调整给付费用； 第八章医疗保险费用控制一、政府在医疗保险费用中的作用1.进一步深化医药卫生

30、体制改革，完善城乡医疗服务体系；2.制定与医疗保险相配套的政策，并为医疗保险制度的运行提供财政支持；3.调整与完善医疗机构的补偿机制；（1）理顺医疗服务价格体系 （2）强化药品收益对医院的补偿作用 （3）调整医院收入结构4.建立医院之间的竞争机制；5.强化对药品市场的监管与调控；（1）调整药品价格政策,规范药品定价 （2）改进药品和医用器材的集中招标采购工作 （3）加强对医药市场的监管二、医疗保险费用的控制途径：1、利用费用分担方式；2、确定合理的医疗保险保险范围，确定合理的医疗保险费用补偿比例；3、加大医疗保险的信息化管理，加强对患者的就诊管理；4、不报销返回或未就医获节约奖励，对超费用者要适当征收附加税；5、重视健康管理。 第九章补充医疗保险一、补充医疗保险是指对现有