P08眼科.docx

1、P08眼科P08北京地区专科医师眼科培训基地申请书 (试行)医院名称 医院负责人 主管部门负责人_培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写北京地区专科医师培训基地申请书。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工

2、作报表如实填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任

3、科主任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1 本次申报普通专科目录：普 通 专 科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2 培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（

4、在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院 民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数 张教学用房：（在符合的项目方框内划“”） 20-30座位椅间数 30-40座位椅间数40座位椅以上间数图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写表4 组织管理组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名现有住院医师培

5、训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5 支撑条件（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及其他生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年培训基地承担专科医师培训能力名年表6 培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工作情况培训基地负责人签字：医院审核意

6、见（盖章） 年 月 日表7 培训基地负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师博士导师 硕士导师 其他（请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训表8 轮转科室概况科 室有无床位数（张）师资人数（名）医 疗 情 况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数（人次）床位使用率平均住院日年门诊量年急诊量门诊护士台、检查室角膜组眼视光学组眼肌组青光眼组葡萄膜炎组眼底组神经眼科组白内障组眼外伤组辅助检查:超声视野眼电生理荧光素眼底造影相干光断层扫描同视机立体视觉

7、检查图门诊小手术显微手术实验室表9 相关科室及其条件医院相关科室或治疗室有 无是否为培训基地配套设施或设备名称相关技术人员数内科外科耳鼻咽喉科口腔科医学影像科麻醉科临床病理科医学检验科表10 培训基地专有医疗设备4.医院应配备设备设 备 名 称台 数设 备 名 称台 数设 备 名 称常用医疗设备验光设备X线摄像设备视力表角膜曲率仪CT机直接眼底镜视网膜光凝治疗设备MRI间接眼底镜钕：YAG激光器血常规化验设备裂隙灯显微镜同视机血生化化验设备压陷式眼压计立体视觉检查图尿常规化验设备Goldmann 压平眼压计冷凝器非接触眼压计特殊医疗设备视野屏眼内激光器自动视野计相干光断层视网膜扫描器眼底照相机

8、超声活体显微镜荧光素眼底血管造影机电生理检查仪各种常用的眼科手术器械 和显微手术器械准分子激光器手术显微镜视网膜神经纤维层厚度测定仪超声乳化器视乳头断层扫描仪玻璃体切除器角膜地形层检查仪A、B超声仪角膜内皮细胞检查仪激光视力检查HISS屏表11 疾病和临床基本技能种类及数量专业科室疾 病 名 称年收治例数疾 病 名 称年收治例数眼科眼睑疾病弱视泪道疾病视网膜血管性疾病结膜疾病视网膜脱离角膜疾病视网膜色素上皮疾病巩膜疾病糖尿病性视网膜病变葡萄膜炎视网膜变性各种类型白内障眼内肿瘤晶状体位置异常神经眼科疾病原发性青光眼眼外伤继发性青光眼盲屈光不正低视力斜视专业科室临床检查名称年操作例数临床检查名称年

9、操作例数眼科检查视力前置镜检查显然验光眼电生理检查睫状肌麻痹下验光A、B超声检查眼压测量（Goldmann 或Perkins压平眼压）角膜曲率计检查视野屏检查荧光素眼底血管造影读片自动视野计检查斜视度测量裂隙灯显微镜检查冲洗泪道直接检眼镜检查球结膜下注射间接检眼镜检查球旁注射眼球突出度检查球后注射复视相检查电解倒睫前房角镜检查结膜结石剔除三面镜检查立体视觉检查图同视机X线、CT读片专业科室年操作例数年操作例数眼科手 术 种 类手 术 种 类内翻倒睫矫正术角巩膜穿通伤缝合术翼状胬肉切除术角膜移植术眼睑皮肤、结膜伤口缝合术激光或手术虹膜切除术睑腺炎切开引流术小梁切除术睑板腺囊肿切除术房水引流装置植入术水平斜视矫正术白内障摘除术提上睑肌缩短术人工晶状体植入术泪囊手术视网膜复位术眼球摘除术或眼内容剜出术玻璃体切除术