电子废物拆解利用处置单位包括个体工商户.docx

1、电子废物拆解利用处置单位包括个体工商户电子废物拆解利用处置单位（包括个体工商户） 申请书 申请单位： （章） 类 别：1、拆解利用处置电子废物项目的建设单位（包括个体工商户）申请环境保护措施验收。 2、电子废物污染环境防治管理办法施行前已从事拆解、利用、处置电子废物活动的单位（包括个体工商户）申请列入临时名录 联系人姓名 联系电话： 申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完成的、真实的和正确的。 法人代表人姓名： 签 字： 日 期（加盖印章）： 以下受理机关填写 受理人受理日期受理意见 受 理 退 回 填写说明 1、申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理单位。 2、申请单位填写

2、前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护总局网站：。 3、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完成一致。 （一）单位/个体工商户情况 申 请 单 位 单位/个体工商户名称（中文） （章） 住 所： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 填 街 号 邮编： 注册资金（百万） ； 固定资产投资（百万） 资金组成： 单位法定代表人/个体工商户经营者： 身份证号 ； 电子邮箱 电话 ；传真 ；手机 管理人员 （人数） 高 工 （人数） 工程师 （人数） 技术人员 （人数） 操作人员 （人数） 拆 解利 用处 理设 施地 点地址： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 填 街

3、号 邮编： 联系人 身份证号 电子邮箱 电 话 传 真 手 机 设施建设日期 设施运行日期 （二）主要管理人员、技术人员和操作人员情况 序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 工作年限 工作岗位 (三)地表水/地下水功能和监测本底 （四）周围500米范围内居民及周边土地使用情况 （五）厂房面积（m2） 总面积 贮存设施 拆解厂 利用厂 处置厂 车库 绿化面积 其它 （六）设施所在地的地质结构 （七）设施的地理位置（或交通位置）图 （八）贮存设施基本情况序号 贮存设施 数量 规模 相关技术参数 （九）电子废物拆解主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数

4、 备注 （十）电子废物利用工艺 1.利用工艺流程图 2.主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 （十一）电子废物处置工艺 1.处置工艺流程图 2.主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 （十二）主要污染源、污染物管理情况 固体废物/液态废物管理情况 序号 来源 名称 是否是危险废物（危险废物类别） 产生数量（公斤/年） 利用处置单位 污染物管理情况 污染要素 产生源 主要污染物名称 排放情况（估算值） 处理设施 执行的排放标准 去向 浓度 排放量 （公斤/年） 废气 废水 噪声 / / 附件4 有关条件的证明材料及其说明 （一

5、）关于已依法办理工商登记手续，取得营业执照的证明材料。如：工商营业执照。 （二）关于环境保护设施已经环境保护行政主管部门竣工验收合格的证明材料。如：环保部门关于环境保护设施的竣工验收文件。（三）关于已经符合或者经过整改符合本办法规定的环境保护措施验收条件的证明材料。如：有关技术人员的资质资料；有关培训制度和计划及执行记录；电子废物经营情况记录簿制度及执行记录；日常环境监测制度及执行记录；不能完全拆解、利用或者处置的电子废物以及其他固体废物或者液态废物的妥善利用或者处置方案及执行记录；电子废物分类、包装、车辆以及其他收集设备的照片及其说明；防范因火灾、爆炸、化学品泄漏等引发的突发环境污染事件的应急机制及其执行记录。（四）关于能够达到电子废物拆解利用处置环境保护技术规范和管理要求的证明材料。如有关工艺和技术路线的设计文件，施工和监理记录；等。（五）污染物排放及所产生固体废物或者液态废物的利用或者处置符合环境保护设施竣工验收时的要求。如：现有设施最近一年内的环境监测报告；所产生固体废物或者液态废物的利用或者处置情况。