1、山东省中小学特色课程评选申报表山东省中小学特色课程评选申报表课 程 名 称 申 报 人 所 在 学 校 推荐单位及盖章 推 荐 时 间 年 月 日山东省教育学会课程与教学专业委员会山 东 省 教 育 科 学 研 究 所 制课程开发与实施承诺书在申报特色课程评选过程中，本人自愿做出如下承诺：对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。首席教师签字：所在学校主要负责人签字（签章）：年 月 日一、课程简介课程名称开发与实施起止时间起始： 完成： 关键词（3-5个）1.课程概要（开发的背景，解决的主要问题，开发的意义等；800字以内）2.课程目标（站在
2、学生角度描述，清晰、具体、可评价；100字以内） 2.课程内容（章节目录，课时安排；要与课程目标一致；500字以内）3.课程实施（学生学习方式的设计；要与课程目标一致；300字以内）4课程评价（要与课程目标一致；200字以内）5.课程开发与实施创新点（500字以内）二、课程实施及效果（800字以内）在本单位实践检验时间年 月开始至 年 月结束如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。第1个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内） 实践检验单位（公章）：年 月 日第2个实践检验单位情况地区或学校
3、名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日三、课程曾获奖励情况（限填3项）时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门四、课程开发与实施者情况（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）1. 首席教师情况姓 名性 别出生年月最 后学 历参 加 工作 时 间教龄职 务职 称联 系电 话工作单位电 子信 箱现从事工作及专长邮政编码通讯地址主要贡献2.其他参与课程开发与实施人情况（一般不超过5人）序 号姓 名工作单位承担任务及实际贡献本人签字1234（二）以学校名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）1学校情况学校名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日2. 参与开发与实施的其它学校情况学校名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日五、推荐、评审意见单位意见单位（章）： 年 月 日 市教育局意见单位（章）： 年 月 日 专家组意见组长签字： 年 月 日省评委会意见省评审委员会主任签字： 年 月 日
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