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1、外科学重点外科学笔记考试用外科学总论复习重点 1.无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施,其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括高压蒸汽灭菌法,这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法;煮沸灭菌法,用于金属器械、玻璃、橡胶类物品;火烧法,用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。参见应试教程P509页。 2.水、电解质代谢和酸碱平衡失调。 (1)各型缺水(等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水)和钾(

2、低血钾、高钾血症)、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。 (2)代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的HCO3-减少所致;临床突出表现为深快呼吸,呼气时有时带有酮味。面色潮红,心率增快,脉搏增快,CO2CP5、5mmol/L;心电图有辅助意义 治疗:1) 停用一切含钾药物或溶液。 2) 降低血清钾浓度,促使K+进入细胞内, 应用阳离子交换树脂,透析疗法。3) 对抗心律紊乱。 *代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。 病因: 1)碱性物质丢失过多; 2) 酸性物质过多; 3) 肾功能不全 临床表现: 1) 疲乏、眩晕、迟钝;

3、2) 呼吸深、快; 3) 呼气带有酮味; 4) 面颊潮红; 5) 腱反射减弱或消失、昏迷; 6) 心律不齐; 诊断: 1) 病史、临床表现; 2) 血气分析、血pH、HCO3-明显下降; 3) CO2结合力下降 治疗: 1) 病因治疗; 2) 抗休克治疗; 3) 重症酸中毒立即输液和用碱剂治疗; 4) 酸中毒被纠正后,注意防治低钙、低钾、血症 *代谢性碱中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。 病因: 1)胃液丧失过多; 2)碱性物质摄入过多; 3)缺钾; 4)应用呋塞米等利尿剂 临床表现和诊断 1)嗜睡、精神错乱; 2)有低钾血症和缺水的表现; 3)昏迷 4) 血气分析,pH和HCO3-明显增高

4、治疗: 1)原发病治疗; 2)输注等渗盐水和葡萄糖盐水; 3)补给氯化钾(尿量40ml/h时); 4) 严重碱中毒时可应用稀盐酸 *有一男性病人,65岁,肺叶切除术后一天合并胸水和肺,肺不张、表现为头痛、紫绀、澹妄、试问该病人有无酸碱平衡紊乱,如何诊断和治疗。 呼吸性酸中毒。 诊断依据: 1)存在病因:肺泡通气及换气功能减弱; 2)全身麻醉; 3)术后肺不张、胸水; 4)临床表现:胸闷、呼吸困难、躁动不安、紫绀、昏迷等; 5)应作动脉血气分析,pH明显下降PaCO2增高,血浆HCO-3正常 治疗: 1)病因治疗; 2)气管插管或气管切开并使用呼吸机; 3)针对性抗感染,扩张小支管,促进排痰 *

5、自身输血 指收集病人自身的血液或术中失血,然后再回输本人的方法。 *血浆增量剂 是经天然加工或合成技术制成的血浆替代物,如右旋糖酐。 *溶血反应的主要病因,临床症状及治疗方法。 主要病因:绝大多数为输ABO血型不合的血液引起,也可因A型或Rh及其它血型不合引起。 主要症状:沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难,腰背酸痛、心率加快乃至血压下降、休克及血红蛋白尿和溶血性黄疸,严重可发生DIC或急性肾衰。 治疗措施: 抗体克,晶体,胶体,新鲜血等扩容,糖皮质激素。 保护肾功能,碱化尿液并利尿。 DIC早期可考虑肝素治疗。 血浆置换治疗。 *休克代偿期 机体对有效循环血容量的减少早期有相应的代

6、偿能力,中枢神经兴奋性提高,交感一肾上腺轴兴奋。*休克抑制期病人神情淡漠,反应迟钝,甚至出现意识模糊或昏迷。 *混合静脉血氧饱和度 用带有分光光度血氧计的改良式肺动脉导管,获得血标本进行混合静脉S- VO2,判断体内氧供与氧消耗的比例。 *氧供依赖性氧耗 VO2随DO2而相应提高,反映DO2不能满足机体代谢需要,应提高CO,直至VO2不再随DO2升高而增加为止。 *低血容量性休克 常因大量出血或体液丢失,或液体积存于第三间隙,导致有效循环量降低。 *感染性休克 继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。 *冷休克低动力型,低排高阻型 *暖休克高动力型,高排低阻型。 *试述休克时的微循环变化。

7、 休克早期:微循环收缩期,主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的引起血管舒缩中枢加压反射,交感- 肾上腺轴兴奋,大量儿苯酚胺释放,肾素-血管紧张素分泌增加。 微循环扩张期:微循环低灌注、缺氧、乳酸、蓄积,舒血管介质释放,微循环“只进不出”。微循环衰竭期:粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态,细胞自溶并损害周围组织,引起弥漫性血管内凝血(DIC)。 *休克的特殊监测有哪些: 中心静脉压(CVP)正常值5-10CuH2O应连续测定,动态观察。 肺毛细血管楔压(PCWP)正常值6-15mmHg 心排出量和心脏指数:CO:4-6L/min CI:2、5-3、5L/(min、m2) 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定,

8、正常值1-1、5mmol/L DIC检测 胃肠粘膜内pH(pHi),用间接方法测定, 正常范围7、35-7、45 *休克时如何应用血管活性药物: 血管收缩剂:去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺; 血管扩张剂:1) 受体阻滞剂:酚妥拉明、酚苄明2) 抗胆碱能药物:阿托品、654-2、东莨菪碱;强心药:1) 兴奋、肾上腺能受体,多巴胺、多巴酚丁胺等 2) 强心甙、西地兰 *低血容性休克时如何补充血容量? 根据血压和脉率的变化估计失血量和补充失血量。 首先快速补充平衡液,或等渗盐水; 若上述治疗不能维持循环应输血; 应用血管活性药物; 病因治疗为首选、首先应止血及早施行手术止血。 *感染性休克的治疗原则

9、原则是休克未纠正之前,应着重治疗休克,同时治疗感染,休克纠正以后,着重治疗感染。(1)补充血容量:首先以输注平衡盐溶液为主,配合适当的胶体溶液。(2)控制感染,应用抗菌药物和处理原发感染灶。(3)纠正酸碱失衡,在补充血容量的同时,经另一静脉通路滴注5%碳酸氧钠200ml。 (4)心血管药物的应用,经补充血容量,纠正酸中毒后,用血管扩张药物,并可与山莨菪碱,多巴胺,间羟胺等联合用药。(5)皮质激素治疗,但限于早期,用量宜大,不宜超过48小时。(6)营养支持,DIC治疗,维护重要脏器功能。 *MODS:即多器官功能不全综合征,是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。

10、*ARDS: 即急性呼吸迫综合征,是一种可在多种病症过程中发生的急性呼吸衰竭,共同特点为急性呼吸困难,低氧血症及肺部浸润性病变的X线征。 *全身炎性反应综合征: 当炎症加剧时,过多的炎性介质和细胞因子解放,酶类失常和氧自由基过多,前列腺素和血栓素失调,或加以细菌毒素的作用,可引起体温、心血管、呼吸、细胞等多方面失常称为全身炎性反应综合征。 *ARF: 急性肾功能衰竭,是指各种原因引起的急性肾功能损害,及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 *ARDS的主要病因、早期表现及主要治疗方法。 主要病因有: 各种损伤,如肺内损伤、肺外损伤和手术损伤;感染; 肺外

11、器官系统其它病变,如出血性胰腺炎等;休克和弥散性血管内凝血; 其它,如颅内高血、癫痫等。 早期表现:病人呼吸加快,呼吸窘迫感,一般的吸氧法不能得到改善,未必出现呼吸困难和发绀,肺部听诊无罗音,X线片一般无明显异常,肺部病变尚在进展中。 治疗: 呼吸治疗,初期可用持续气道正压痛气,进展期需插入气管导管并进行呼气末正压通气 维持循环稳定治疗感染药物治疗,减轻炎症反应和肺水肿,改善肺微循环和肺泡功能其它*多器官功能不全综合征(MODS)发病机制中共同的病理生理变化是什么?如何预防MODS的发生? MODS发病机制中共同的病理生理变化为组织缺血一再灌注损伤和全身炎性反应。 MODSR预防包括: 处理各

12、种急症时均应有整体观点,尽可能达到全面的诊断和治疗 重视病人的循环和呼吸功能,尽可能及早纠正低血容量,组织低灌流和缺氧 防治感染是预防ARDS极为重要的措施 尽可能地改善全身情况,如体液、电解质和酸碱平衡等 及早治疗任何一个首先继发的官功能不全,阻断病理的连锁反应以免形成MODS *控制性降压: 在安全范围内,应用药物或麻醉技术主动控制病人的血压在一较低水平,以减少手术失血或为手术创造条件,称为控制性降压。 *基础麻醉: 麻醉前使病人进生产方式类似睡眠状态,以利于其后的麻醉处理。这种麻醉前处理称为基础麻醉。*MAC: 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时能使50%病人在切皮时不发生摇

13、头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 *CVP:中心静脉压,是反映循环功能和血容量的常用指标,正常值为612cmH2O。 *复合麻醉: 又称平衡麻醉,合并或配合使用不同药物或(和)方法施行麻醉的方法。 *简述全麻的并发症? (1)反流与误吸 (2)呼吸道梗阻(上呼吸道梗阻:舌根后坠、异物梗阻、喉头水肿;下呼吸道梗阻:导管扭拆、导管插入过深、分泌物和呕吐误吸后堵塞气管支气管) (3)通气量不足(CO2潴留) (4)缺氧 (5)低血压与高血压 (6)心律失常 (7)高热、抽搐和惊厥 *简述ASA分级? ASA(即美国麻醉师协会)将术前病情和病人对麻醉的耐受性分为5级: I:体格健康,发育营养良好,

14、各器官功能正常 II:除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全III:并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作 IV:并存疾严重,丧失日常工作能力,经常而临生命威胁 V:无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人 *简述麻醉前用药目的及常用药物? 麻醉药用的目的在于:消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪。同时也可增强全身麻醉药的效果,减少全麻药用量及其副作用。对一些不良刺激可产生遗忘作用。提高病人的痛阈。抑制呼吸首腺体的分泌功能,减少唾液分泌,保持口腔内的干燥,以防发生误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射,特别是迷走神经反射,抑制因激动或疼引起的交感神经兴奋,以维持血液动力学的稳定。常用药物

15、:安定镇静药(安定:咪唑安定); 催眠药(鲁米那); 镇痛药(芬太尼、吗啡、哌替啶); 抗胆碱药(阿托品、东莨菪碱) *椎管内阻滞期间恶心呕吐的发生机理及其处理原则? 引起恶心呕吐的原因: 麻醉平面过高,产生低血压和呼吸抑制致脑缺血,而兴奋呕吐中枢。 迷走神经亢进,胃肠蠕动增加。 牵拉腹腔内脏。 术中辅用哌替啶有催吐作用。 处理;升血压,吸氧,术前使用阿托品,暂停手术牵拉等,剧烈呕吐可用镇吐药(氟哌啶2.5mg) *ICU:是集中有关专业的知识和技术,对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。*复苏:一切为了挽救生命而采取的医疗措施。 *电除颤:是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法

16、。 *常用的通气模式有哪些? 控制通气(CMV);辅助/控制通气(A/CMV);间歇指令通气(IMV);压力支持通气(PSV);呼气末正压(PEEP) *后期复苏药物治疗的目的有哪些? 激发心脏复跳;增强心肌收缩力;防治心律失常;调整急性酸碱失衡;补充体液和电解质 *复苏后治疗的主要内容是什么? 维持良好的呼吸功能;确保循环功能的稳定;防治肾功能衰竭;脑复苏 *经皮神经电刺激疗法(TENS) 用电脉冲刺仪通过皮肤电极板,将低压的高频或低频冲电流刺激皮肤,从而提高痛阈,缓解疼痛的一种方法。 *简述病人自控镇痛(PCA)仪的组成和参数。 PCA仪由三部分组成(1)贮(注)药泵;(2)自动控制装置(

17、机械或微电脑控制);(3)输注管道和防止反流的单向活瓣。其基本参数包括单次剂量(bolus dose),即每次按压(指今)仪器输出的药物量;锁定时间(lockout time)在此期间内,无论按压多少次按钮均无药液输出,目的在于防止用药过量。 *急诊手术:需在最短时间内进行必要的准备,然后迅速实施手术。 *限期手术: 如各种恶性肿瘤根除术,手术时间虽然可以选择,但有一定的限度,不宜过久以延迟手术时机,应在尽可能短的时间内做好术前准备。 *I类切口:指缝合的无菌切口,如甲状腺大部分切除等。 *II类切口:指手术时有可能带有污染的缝合切口,如胃大部分切除等。 *III类切口:指邻近污染区或组织直接

18、暴露于污染物的切口,如阑尾穿孔的切除术。 *甲级愈合:指愈合优良,无不良反应 *乙级愈合:指愈合处有炎症反应,如:红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。 *丙级愈合:指切口化脓,需做切开引流等处理。 *简述术前胃肠道准备的内容 (1)成人从术前12小时开始禁食,术前4小时开始禁水,已防止麻醉或手术过程中的呕吐造成窒息或吸入性肺炎,必要时可采用胃肠减压。 (2)涉及胃肠道手术者,术前12日开始近流质,对于幽门梗阻的病人,术前应洗胃。 (3)一般性手术,手术前一日应用肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术,应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前23天开始口服肠道抗菌药物,以减少术后并发感染

19、的机会。 *简述术后发热的诊断和处理原则 发热是手术后常见的症状,一般体温升高的幅度为1左右。如果体温升高的幅度过大,或者手术后体温接近正常之后再次出现发热,或发热持续不退,就应该找出发热的原因。 可能的因素有:感染、致热原、脱水等。通常手术后24小时以内发热,常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。 术后36日发热,要警惕感染的可能,如静脉内留置输液管可引起静脉炎,甚至脓毒症,留置导尿管并发尿路感染;手术切口或肺部感染。如果发热持续不退,要密切注意有更严重的并发症引起,如腹腔内术后残余脓肿等。 处理原则:处理应用退热药物或物理降温法对症处理之外,还应从病史和术后不同阶段可能引

20、起发热原因的规律进行分析,如进行胸部X光摄影、创口分泌物、引流物涂片和病原学检查+药敏实验,以明确诊断并进行针对性治疗。 *述饥饿时机体内分泌和能量代谢的变化。 饥饿时机体为了适应饥饿状态,调动了许多内分泌物质参与这一过程:主要有胰岛素、胰高血糖素、 生物激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素和抗利尿激素等。这些激素的变化直接影响着机体碳水化合物、蛋白质和脂肪等的代谢。 饥饿时血糖下降,胰岛素的分泌立即减少,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺的分泌增加,导致糖原分解加速,糖的生成增加。随着饥饿时间的延长,肝脏糖异生增加,但同时消耗机体内的蛋白质,此时,体内的脂肪水解增加,逐步成为机体的主要能量来

21、源,这样可以充分的利用机体储存的脂肪,减少糖异生和蛋白质的分解,这是饥饿后期机体的自身保护措施。反映在尿氮排除的逐渐减少,饥饿初期尿氮排除约为8.5g/天,后期测减少至24g/天。 *条件性感染; 又称机会性感染,指平常栖居于人体的非致病菌或致病力低的病原菌,由于数量增多和毒性增大、或人体抵抗力低下,乘机侵入而引起的感染。 *疖病:是指不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生的疖。 *气性坏疽: 是指以产气荚膜梭菌为主的多种梭菌引起的大面积肌肉坏死,故又称为梭菌性肌坏死,是一种迅速发展的严重急性感染。 *简述革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点 革兰染色阴性杆菌脓毒症的临床特点:常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积