PEP心理教育量表评估报告.docx

1、PEP心理教育量表评估报告PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范 围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模 仿16强处:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：A M S M游戏及兴趣8评分：A M S S感觉反应12评分：A M S L语言异常11评分：A M S 教育训练纲要：-受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估者_范 围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知

2、觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常 家庭养育环境及家长期望:_ _ _ _ _ PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分： 第一页姓名： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼 利手 利足 合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶 1.拧

3、开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 （无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右 左 无 7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3) 眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：M

4、E得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18 几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3): 园形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出

5、拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627.说出物件大小(4): 第1次:大_小_27 第2次:大_小_28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 28 第2次：大 小 相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29完成块数： （若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F）306块拼图：牛31、完成拼图（6） *自行/需示范31（若23=F，给F） 完成块数： 颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）32红 黄 蓝 白 绿 不明白指示示范33.说出颜色名称（5）33红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）34、挑选

6、颜色（5） 34红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） 响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第三页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动 37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 (若23=F，给F)3940、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 42、有次序地

7、以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4344、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4445、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚 4647、持球（4步） （若37=F，给F）4748、推球（4步） （若44=P，给P）48梯级49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F）49 儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P）5253、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P）53镜子54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54

8、身体接触55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56（A/M/S）图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF PEP心理教育量表测试项目 第四页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子 57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应: *轻微/无反应58手势59、对手势的反应: 叫名字+招手 59坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求

9、助61珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子（1） 完成 粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若63=P,给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁 儿童答案: 6970.你是男孩还是女孩 儿童答案: 70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手: 7273.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F）7374.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手: 7475.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F）7576.

10、仿写三角形(1/3) （若73=F,给F）7677.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F）7778.界内着色 (若71=F,给F)7879.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P）79圆形: 正方形 三角形: 菱形 RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第五页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡 80.生字配对(9)80人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9)81人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9)82人 口 上 山 刀 天 火 手 田书写簿83.抄写字母(7) （若73=F,给F）