主动脉夹层护理查房记录.docx

1、主动脉夹层护理查房记录主动脉夹层护理查房记录Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】主动脉夹层护理查房记录主持人：XXX时间：2013-4-9主查人：XXX科室：心内科二区参加人员：高级职称：5人中级职称：3人初级职称：13进修生；0人实习生；。人参加人员签名:查房的主题：主动脉夹层瘤病人护理 查房的形式：教学查房 查房的目标：1、熟悉主动脉夹层相关知识2、掌握主动脉夹层患者的护理 3、理解主动脉夹层治疗新进展一、主持人发言一一XXX护士长（副主任护师）： 尊敬的护理部领导、各位老师、各位同仁: 下午好！首先欢迎各位百忙之中

2、抽出时间来参加我科的护理查房及指导 工作。今天的查房主题是：主动脉夹层瘤病人护理。首先由请主管该病人的李梅护师报告病例。患者男性57岁因突发胸背痛8小时入院。自诉于3年前开始出现头昏症状，昏胀感明显，当时测血压 160/90mmHg,之前无发热、盗汗，无夜尿，无浮肿，且未诉头痛、呕 吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无晕厥、黑朦，多在活后或休息不 好时表现头昏明显，为阵发性，休息或血压下降后症状稍改善，血压最 高超过180/1 lOmmHg,未予重视，曾在当地医院间断治疗（具体治疗方案 不详），间断服药（具体药名不详），未监测血压，上述症状反复发 作。8小时前，患者无明显诱因突发胸背剧痛，持续压

3、榨感，逐渐加重。 既往史：有“高血压病”病史，未规律服药，其父母兄弟均有高血压病 病史；有脾切除手术史。个人史、婚育史无特殊。辅助检查：CTA示1.主动脉夹层（Debakey?3型）。病例报告完毕。三、护理体查一一全体人员到病房，主查人xxx主管护师携带用物对患 者进行体查：1、测生命体征：T： 36. 4 P： 64次/分 R： 19次/分 BP：123/70 mmHg （左上肢）120/73 mmHg （右上肢）2、全身评估体查：神清，自动体位，营养中等，全身皮肤完整。颈静脉 无充盈，双上肢梯动脉搏动无明显差异，心脏各瓣膜区听诊无杂音。腹 部无隆起，平软、无明显压痛、反跳痛。下肢皮肤温度颜

4、色可，双下肢 胫前轻度水肿。足背动脉搏动明显。3、社会心理文化因素：病人本身对血压控制、之后的手术效果及费用比较担心，。家人悉心照顾。四、讨论：Xxx （主管护师）：病情已介绍完毕，体查评估也完成了，请大家积极 发言，讨论一下患者的情况，提供护理诊断（问题）及护理措施。首先 由请我们的新同事郭玉霞跟我们一起复习一下主动脉夹层的定义。XXX （护士）：主动脉夹层动脉瘤 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口 进入主动脉壁中层而形成的血肿，简称主动脉夹层。正常成人的主动脉 壁可耐受巨大的压力，当主动脉壁有病变或缺陷时，使内膜与中层之间 的附着力降低。在血流冲击下，先形成内膜破裂，继之，血液从裂孔冲 入动

5、脉中层，形成血肿，并不断向近心端和/或远心端扩展，引起主动 脉壁裂开和相应内脏供血不足等严重症状。XXX （主管护师）：定义陈述的很详细。主动脉夹层病因包括：1.高血压 我们今天讨论的患者就有高血压病史，而且有高血压家族史。2结缔组织 遗传缺陷性疾病如马凡（Marfan）综合征3.动脉粥样硬化。了解了该 病的定义及病因之后，我们今天还要一起学习一下主动脉夹层患者有哪 些症状xx （护士）：多数患者表现为突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休克外 貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。Xxx （主管护师）：心血管科的病人胸部疼痛的还有急性心梗的病人。 一般来讲心肌梗死的病人在心电图和心肌酶学上会

6、有很明显的变化。但 是夹层病人是没有的。另外心梗的病人血压多下降，但是夹层的病人血 压多升高。XXX护士长（副主任护师）：主动脉阶层分为IH型，I型：内膜破口位于 升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III 型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动 脉。该患者是III型。Xxx （主管护师）：我们一起学习了定义、症状、分型，以及与心肌梗 死病人的鉴别。下面我们针对这位病人提出会问题。刘湘莲（护师）：患者存在的护理问题有：1.疼痛：与夹层形成导致主 动脉撕裂有关2o有血管破裂出血的危险

7、：与原发病及血压控制不佳有 关。3.焦虑、恐惧:与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有 关。4.有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。5.知识缺乏：缺乏疾病知 识及康复知识。xxx （主管护师）：护理问题提的比较全面。既然患者存在的这么多的护 理问题，我们就解决这些问题，达到护理目标。xxx （护士）：疼痛 通常收缩压控制在lOOmmHg以下时疼痛症状可缓 解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因 素，在应用降压药物同时，遵医嘱使用镇静止痛剂。对单纯的烦燥、入 睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安 静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播

8、放一些舒缓的音 乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放 松。当疼痛缓解，提示夹层停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层扩 张。XXX （主管护师）：患者疼痛发作时，护士应陪伴在患者身边，做好患者 安抚工作。给患者心理支持。XXX （护师）：主动脉夹层毁灭的并发症莫过于瘤体进一步撕裂导致破 裂，所以这也是我们护理夹层病人的重中之重。控制好患者的血压尤其 重要，遵医嘱给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药 物的速度，使收缩压维持在100120mmHg,平均压维持在6075nlmHg. 嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。xxx （主管护师）：周红华讲的

9、预防瘤体破裂控制血压是一方面，控制患 者心率也是一方面。故应同时辅以B受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力， 使心率维持在6080次/min,遵医嘱给予美托洛尔口服剂。使用B受 体阻滞剂的过程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分应及 时报告医生减量活着停药。xx （护师）：提到使用硝普钠控制血压，我就来讲讲使用硝普钠的注意 事项，硝普钠应当现配现用，使用过程中应注意避光。6-8小时更 换。硝普钠使用过程中应严密监测血压变化，做好知识宣教，嘱患者 不可自行调节药物速度。注意观察患者有无不良反应发生。如有无低 血压，氟化物中毒等现象。xxx （护师）：我想补充一点的就是使用硝普钠的过程中减量的速

10、度不宜 太快，应慢慢把泵速减下来，更换硝普钠的时候不能中断太久。换药时 切忌不可推注射器活塞，以免短时间是大量药物进入患者体内o XXX护士长（副主任护师）:这一点补充的很好，这是工作中的细节问 题，不单是硝普钠，我们科室所有的血管活性药物包括硝酸甘油、多巴 胺等都需要注意这一点。XX （护士）：焦虑、恐惧我们会注意到患者总是会同血压控制怎么样, 手术效果怎么样。因此在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视 患者心理感受，应加强心理护理。及时评估患者的应激反应和情绪状 态，并确定相适应的心理护理对策。给患者提供情感支持，以启发患者 乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息

11、支 持，使他获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动 参与治疗、护理，帮助他形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高 生存质量打下良好的基础。XXX （主管护师）：的确患者保持良好的心态对我们的治疗和护理都 非常的重要。作为护理人员我们不但给患者疾病的治疗，同时还要注 意患者是个完整个体，应给与情感的交流。XX （护士）：部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉 夹层的破裂而导致死亡。患者由于医源性限制，生活形态改变，引起 便秘，应积极处理便秘。鼓励患者适当饮水，指导患者多食用新鲜水 果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，保持大便通畅。不可用力 解大便。XX （护师）：这

12、里还需要注意的就是，夹层的病人便秘禁忌灌肠。XXX总护士长（副主任护师）：这就充分护理的共性和个性，不同的患者我们要有不一样的处理方法。工作中不能照搬教科书。XX （护师）：知识缺乏患者来自农村，发现高血压后没有规律服药、没有戒烟控制好血压，从而导致发生主动脉夹层。我们要用通俗 易懂的语言，做好知识宣教，取得患者以及家属的认同，会为我们的 治疗护理带来更好的效果。向病人及家属宣传原发性高血压的病因、 诱因、临床表现、治疗方法等有关知识，让病人了解原发性高血压虽 难以彻底治愈，但通过调整生活方式和服用降压药物，可将血压控制 在一个合适的水平，改善预后。XXX （主管护师）：由于病情需要，我们要求

13、患者严格卧床。那么有 谁来讲讲我们要为患者提供哪些基础护理XX （护士）： A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定 时通风换气，调节室内温度在18C20,避免因冷热刺激而致血压 升高。B.嘱咐患者戒烟C.取得家属配合减少探视.D.急性期患者不宜 翻身更换体位，应用气垫床、按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完 整性。E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。F.为 患者做好生活护理，保持口腔清洁，皮肤清洁，保持床单位清洁干 燥，提高患者舒适度。xxx总护士长（副主任护师）：根据马斯洛层次需要理论，吃穿是最 基本需要，还请那位为我们讲讲患者饮食护理。xxx （主管护师）：剧烈的

14、腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状， 疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以 逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消 化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食 入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。XXX （主管护师）：主动脉夹层现在治疗主要是血管内导管介入治 疗，即带膜支架植入术。优点：1.导管介入手术创伤小、恢复快，多 数患者能耐受。2.避免了外科手术过程可能导致的一些并发症。 xxx总护士长（副主任护师）：今天我们是在心内科讨论这种主动脉 夹层病人，是内科的治疗和护理，所有的一切的护理就是为了，以保 证之后的手术。我今天还请来两位

15、外科的护士长，我们也来听听他们 有什么不一样的见解。xxx护士长（副主任护师）:我觉得彭总有句话总结的特别到位，这 种病人就是保证瘤体不再延伸、破，裂，因为瘤体的破裂将直接导致 患者的死亡，无法挽回。心内科同事已经讲的非常的详细，我们科室 的话，这种病人会常规采取半卧位，这样做的好处在于可以改善患者 的呼吸，进食的时候可以避免呛咳，因为呛咳也会是负压增加。XXX护士长（副主任护师）：护理问题和护理诊断都讲的很详细了。 我仔细看了你们写的护理文书。提出一点就是，写到患者诉腹痛，没 有描述患者疼痛的性质，部位。患者诉腹痛的时候我们应该注意是否 是患者夹层在想腹主动脉延伸，应特别注意腹部的体征，如有

16、无膨 隆、有无压痛、反跳痛等。XXX （主管护师）：主动脉夹层进展快，误诊率、病死率高，是临床 上少见而严重的急症。我们护理人员应对本病特征有充分认识，严密 观察病情变化，熟练掌握急救和，及时实施有效的护理措施，对改善 主动脉夹层患者预后具有重要意义。XXX总护士长（副主任护师）：今天在心内科查房我认为是非常成功 的，不单是我们本科室的护士坐到一起学习，还有外科的护士长一起 讨论，大家发言很积极，可以看得出大家有精心的准备。特别是刚刚 去病房，看到病房、床单位都很整齐，病人对着我们讲你们护士都很 好，我听了很满意。XXX护士长（副主任护师）：今天的查房感谢彭总，还有几位护士长 的亲临指导，如果没有什么问题，我们今天查房就此结束。谢谢大 家。