医务科相关制度守则.docx

1、医务科相关制度守则百色市人民医院卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度一、医师、医技类人员资格准入管理制度1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业：严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。4、对取得医师资格证的人员，必须经医务科为其办理注册手续后方能授予处方权。5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，调入科室根据其实际业务能力试用l至3个月，再由本人

2、提出书面申请、科室考核合格并签署意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。6、新分配来院并取得了医师资格的研究生或博士生，需按程序进行医师执业注册后，方能申请处方权。7、己取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。二、护理类人员资格准入制度1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、

3、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用l至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可从事相应的护理工作。三、药师资格准入管理制度l、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。2药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作确因医院工作需

4、要独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用1至3个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂，库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证

5、书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。四、其他相关人员其他相关人员从事相关技术工作的，应当取得相应的培训合格证或上岗证。百色市人民医院医疗准入制度1、新技术、新项目的准入为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。(1)?定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。(2)?审批部门：医院学术委员会、院长办公会(3)?审批程序（流程）：申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意外时的

6、处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交科教科；科教科组织医疗质量管理委员会讨论、提问、申报者答辩；医疗学术委员会不记名投票；科教科记票、登记，上报院长办公会审批；医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；科室定期向医务科汇报新项目开展的有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。(4)?审批管理存档（见开展新技术、新项目登记表）2、医师资格准入(1)?住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。(2)?对国外学成人员(或脱离临床工作人员)的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科

7、室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作或轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，并把把考核情况需报医务科备案。3、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，根据医疗质量委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。(1)?临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。(2)?有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。(3)?有创操作准入适用于通

8、过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在百色市人民医院的医师；进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。(4)?执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成35例例后提出申请，每次应有相应医师签字。(5)?申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并报报医务科审查、批准、备案。经医务批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。(6)?一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作作。(7)?因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医

9、院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，3个月后方重新申请。4、手术资格准入目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。程序（流程）：各学科以专业为单位拟订初稿，经科室质控小组讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过后实施。方案：经过医院医疗质量管理委员会认真讨论，通过了百色市人民医院外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：一、二级手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；三、四级手术，由正、副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批；开展需卫生行政部

10、门准入许可的手术项目应有批文。各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医疗质量管理委员会讨论必要时给予暂停手术等处分。详见手术及高风险有创操作分级与分类管理办法百色市人民医院医疗技术损害中止制度1、临床各科室引进的新技术、新疗法、新检查，必须按照科研医疗技术准入管理规定程序报告审批，批准后方可开展。2、经各项报批手续完成并应用于临床后，应严密对新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行监测和评估，并做好记录，定时反馈到医务科。3、当该新医疗技术项目应用后，病员身体受到影响或损害时，当事人须立即报告科主任，科主任组织救治的同时暂时中止此项技术，并向医务科

11、报告，医务科根据损害程度向业务副院长汇报，必要时提交医疗质量管理委员会讨论，决定是否中止该项技术。4、当医疗技术力量、设备、设施发生改变时，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应立即中止此项技术，并向医务科报告，作出预警。5、当某项医疗技术已影响医疗安全、医疗质量时，应立即中止此项技术，如相关负责人继续实施，则应按照相关医疗法规对责任人进行相应处罚。百色市人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度（）实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种手术授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施内容如下：一、明确手术

12、分类标准：根据我院开展的手术目录，将手术分为一级、二级、三级、四级共四类手术级别，一级手术类别难度最小，四级手术类别难度最大。要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80%方可开展高一级别的手术类别。二、明确手术权限申报及审核程序：申请人根据自己的职称年资及完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升手术级别权限。申请时术者要填写手术权限申报表，注明完成手术情况，撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写手术权限申报表后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科根据其职

13、称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量管理委员会；医疗质量管理委员会，根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。三、各级医师手术权限申报条件：1、低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级手术助手。一级、二级手术从二助、一助依次分别完成该种手术5例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中，并签署意见。一级某种手术一助例数完成5例后，申请一级该种手术术者权限，填报手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年，一级手术完成80%，并完成二级某种手术助手例数可申请担任二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时

14、需有上级医师指导。2、高年资住院医师可担任一级、二级手术术者和部分三级手术术者。参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。申请担任三级某种手术术者时，需填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。3、低年资主治医师可担任三级手术术者和四级手术的助手。四级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，三级手术术种完成80%，并完成四级某种手术助手5例后可申请担任四级该种手术术者，填报手术权限申

15、报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。4、高年资主治医师可担任三级手术术者，在上级医师指导下可担任部分四级手术术者。5、副主任医师及主任医师可担任四级手术术者。6、新调入的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核3个月后，参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医疗质量管理考核认定。四、手术权限复评和取消、降低权限的规定1、手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。2、当出现下列情况之一者，可取消或降低期手术操作权限 (1)达不到操作许可必须条件的； (2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； (3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

16、(4)在本级别手术种类完成达不到50%；(5)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。五、手术权限的监督管理1、医务科及质控科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。 2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量实施细则的相关规定追究其责任。百色市人民医院医疗不良事件主动报告制度为持续改进我院的医疗质量，及时妥善处理医疗不良事件，尽量避免或减少不良事件对患者的伤害，确保医疗安全，根据卫生部提出的患者安全目标和医院评价标准和细则的具体要求，结合我院实际，制定本制度。一、 医疗不良事件报告的内容医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造

17、成的损害，包括诊疗的失误及相关的设施，设备引起的损害等。按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为：迹近错失（潜在不良事件）、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。二、医疗不良事件分类医疗不良事件划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等四大部门。1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误，包括手术病人或部位错误；2、治疗、检查或手术后异物留置体内；3、手术事件：麻醉、手术及复苏过程中的不良事件；4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件；5、药物事件：医嘱、处方、调

18、剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件；6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；7、烧烫伤事件：治疗或手术中发生烧烫伤；8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面、坠床；9、管路事件：管路滑脱、自拔或滞留事件；10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件；11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误、知情同意争议等；12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件，包括并发症；13、非预期事件：非预期重返ICU、延长住院、非计划二次手术或非预期心跳骤停等；14、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件；15、职工资质：超范

19、围行医、越级手术；16、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件；17、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件；18、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件；19、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件；20、病人不满：病人或家属对工作人员不满；21、病房管理事件：院内自杀、走失；22、病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致不良事件；23、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；24、医疗器械事件：内固定断裂、松动或滞留；25、其它事件：非上列之异常事件。三、医疗不良事件报告程序医疗不良事件报告，处理流程：不良事件发生当事人上报上级医师上报科室主任（护士长）上报医务科（

20、护理部）医务科备案四、不良事件报告要求1、实行科室医疗行为不良事件零报告制度，每月上报医务科（护理部）一次；2、不良事件一旦发生，在及时处理患者的同时，当事人应在第一时间向上级医师（护师）报告，上级医师（护师）及时向科室主任、护士长汇报；科室记录不良事件经过，科室主任（护长）视事态的变化组织科室进行讨论、分析、整改及处理意见，并及时向医务科（护理部）汇报；3、医务科（护理部）将不良事件在全院通报，各个科室组织学习、讨论，吸取经验教训，提高认识，增强安全防范意识，杜绝不良事件发生。五、奖惩原则奖励为主，为报告者保密原则。（一）奖励1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖

21、励建议并报请院务会通过。2、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。（二）处罚以我院考核细则基础，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚。2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时在按我院考核细则基础上，酌情减轻（50%）。3、不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室或其他科室发现，给予处罚（按每一例不良事件扣考核分2分进行处罚）4、不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷

22、，处理时，在按我院考核细则基础上，加倍处罚。百色市人民医院二九年一月一日百色市人民医院围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复，为更好地落实术前准备内容及术后康复措施，保障医疗安全。特制定本制度。一、术前管理1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前主刀医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、

23、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，由医务科负责人或业务副院长负责审核签名，并在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，必要时上报医务科备案。4.手术医师的确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施

24、情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理：1.医护人员要在接病人时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中主刀医师对病人负有完全责任，助手须按照主刀医师要求

25、协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施，必要时向医务科或业务副院长报告。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在护理记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.

26、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。三、术后管理：1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或重症监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。3、术后由麻醉医师及手术室护士护送病人至病房（包括复苏

27、室），接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准；重大手术或特殊手术手术医师要一起护送病人到病房。4.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。5术后转重症监护室的患者，主管医师或主刀医师必须联系3天到重症监护室参与查房，一般手术患者术后3天之内必须至少有1次主刀医师查房记录。四、围手术期医嘱管理：1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。百色市人民医院“临床危急值”报告制度为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实患者安全目标

28、，促进医疗质量持续改进，医院按照国际惯例（JCI的标准），结合我院的实际情况，进一步修订检验科、放射科、心电图室及超声诊断科等“临床危急值”报告制度和流程。一、“危急值”的定义：是指某种检验（或检查）结果出现高度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师如不及时处理,迅速采取干预措施或治疗，有可能危及患者安全甚至生命，需要临床紧急处理。二、凡检验科、放射科、超声科、心电图室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。三、临床科室要保持科室电话通畅，医务人员接到“危急值”电话

29、后，并要求复述一遍结果后，认真填写危急值报告登记本。四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时采取相应诊治措施并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，必要时向上级医师报告。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。六、各科“危急值”项目及范围：见附件。七、“危急值”报告流程和要求

30、：（一）医技科室报告流程和要求1、检查、检验人员一旦发现病人检查结果达到上述“危急值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检查，有必要时须请上级医生复查。2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知验结果及检查人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；属门诊病人的应及时与开单诊室医师或科室所属的分诊处护士联系。3、按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查人员姓名等。4、检验科必要时应保留标本备查。 （二）临床科室处理流程和要求1、辅助检查科室发

31、现危急值后，立即电话通知相应的临床科室。医师或护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上；临床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2、接电话的护士作完记录后必须尽快（10分钟内）通知到一名相关医生，包括开单医师、主管医生、值班医生或科主任。3、被通知医生应当在登记本上确认签字。4、医生接到危急值报告后应及时采取相应诊治措施并记录。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。八、医务科对“危急值”报告制度的执行情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核。九、医务科定期（每年至少一次）检查和总结“危急值报告”的工作，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。十、危急值的定义进行不定期的维护：各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，由医务科统一协调，以进一步完善医院“危急值”报告制度。附件：百色市人民医院“危急值”报告项目及报告范围。一、心电检查1、心脏停