小儿呼吸科疾病诊断及鉴别诊断.docx

1、小儿呼吸科疾病诊断及鉴别诊断婴幼儿哮喘诊断及鉴别诊断1.婴幼儿哮喘 根据患儿为10月小婴儿，主要表现为咳嗽、喘息，查体有呼吸相延长，呼吸相喘鸣音，入院后应用支气管扩张剂有效，患儿生后3月至今共发作7次咳嗽、喘息，故考虑本病可能性大，但患儿无哮喘家族史，无湿疹病史，过敏原检测正常，需查肺功能等进一步明确，并排除其它疾病。2：肺炎。患儿此次发病以咳嗽、气喘为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，肺CT：右下肺炎，左下肺背段少许炎症，故考虑肺炎，可进一步查痰培养明确病原。鉴别诊断：1：支气管异物此患儿为10月小婴儿，为气管异物好发年龄，但患儿无气管异物病史，无呛咳史，胸片无局限性肺气肿，故不支持。2：肺结核

2、肺结核肿大的淋巴结压迫气道，气管内结核结节均可引起哮喘，但患儿无结核病人接触史，卡疤阳性，胸片示肺门无增宽，无肿大淋巴结，考虑肺结核可能性不大。3：先天性气管发育异常可见于气管软化症、血管环和悬带压迫症、支气管囊肿、先天性肺及纵隔的肿瘤压迫气道，引起喘鸣，但患儿肺CT未发现畸形，不支持，可除外。4：先天性心脏病先天性心脏病合并心功能不全时，可出现心源性哮喘，出现喘息，但患儿一般情况尚可，心脏彩超无明显异常，不支持，可除外，5：纵隔肿瘤肿瘤压迫气道时，也可出现喘息，但患儿胸片及肺CT均无纵隔占位表现，可除外。6：胃食道返流本病返流液进入气管内，可引起喘鸣，可查食道PH监测进一步明确。7：免疫缺陷

3、病免疫功能缺陷时，患儿可出现反复呼吸道感染，可表现为喘鸣，患儿生后3月至今共发作7次咳嗽、喘息，需考虑本病，可查IgG系列均无明显异常，支持待、CD系列结果进一步明确。1、咯血原因待查：肺含铁血黄素沉着症？ 据患儿为10个月小婴儿，以反复咯血及痰中带血为主要表现，查体双肺可及痰鸣音，胸部CT及胸片提示两肺血管纹理增多，模糊，右肺中叶外侧段胸膜下肺野内可见小絮状高密度病灶，肺门区未见病灶，印象：有中叶外侧段少许实质浸润，结合临床，可符合少许肺出血改变。血常规提示红细胞2.711012/L,血红蛋白74g/L 血小板450109/L，MCV81.9fL,MCH27.3pg,MCHC333g/L,咯

4、血原因待查：肺含铁血黄素沉着症？可考虑，行痰及肺泡灌洗液找含铁血黄素细胞以协诊。2、小细胞性贫血： 根据患儿为小婴儿，面色较苍黄，血常规提示红细胞2.711012/L,血红蛋白74g/L 血小板450109/L，MCV81.9fL,MCH27.3pg,MCHC333g/L，可诊断，原因考虑与反复咯血有关，可行血清铁蛋白，血清铁及总铁结合力检查以协诊。鉴别诊断： 1.支气管扩张 患儿有反复咯血及痰中带血，但肺部CT 未提示有支气管扩张及变形，故不支持。 2.肺结核 患儿有反复咯血及痰中带血史，应考虑，但患儿为小婴儿，无盗汗，低热等结核中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，肺部CT未见肺门淋巴结肿大及

5、纵隔增宽，故可能性不大，行PPD以排除。 3.上消化道出血： 患儿无呕血，无吐咖啡色液体，无解柏油样便，外院消化道造影未见异常，不支持。 4.营养性缺铁性贫血： 患儿为混合喂养，小婴儿，面色较苍黄，血色素低，应考虑，但该病无反复咯血史，可行血清铁蛋白，血清铁及总铁结合力检查以协诊。 5.韦格纳肉芽肿 患儿有反复咯血，有贫血，但无流脓涕，无血尿，无皮疹，故可能性不大，行ANCA以协诊。 6.肺出血肾炎综合症： 本病的主要表现为咯血、肺部浸润、贫血肾脏损害及肾功能衰竭，但患儿无少尿、血尿，故可能性不大，可行肾功能及抗基底膜抗体协诊。支原体肺炎：肺炎： 根据患儿为青春期男孩，急性起病，病史短，以发热

6、，咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及散在细小湿啰音，胸片提示左肺可见小片状阴影，故肺炎诊断明确，分析病原如下： 1.支原体感染： 根据患儿系青春期男孩，全身感染中毒症状不重，体温以高热为主，病初系干咳，渐转变为阵发性咳嗽，伴咯少许白色泡沫痰，胸片表现重而肺部体征相对较轻。血象不高，中性为主，C反应蛋白轻度增高，故首先考虑支原体感染，可进一步查支原体抗体协助诊断。 2.细菌感染 结合患儿临床表现，应注意细菌感染的可能，但患儿全身感染中毒症状不重，咯少许白色泡沫痰，血象白细胞无明显升高。目前诊断依据不足，继观病情变化，必要时行血培养、痰培养等协助诊断。 3.病毒感染： 患儿系青春期男孩，临床

7、无喘憋症状，血象无明显升高，淋巴细胞比例不高，目前诊断依据不足，待入院后查四病毒抗体协诊。鉴别诊断： 1.肺结核： 根据患儿以发热，咳嗽为主要表现，抗感染治疗效果不佳，应注意本病，但患儿卡疤阳性，病史短，无纳差、盗汗，消瘦等结核感染中毒症状，胸片无典型肺结核表现，不支持，可进一步做PPD协诊。 2.急性支气管炎 依据患儿临床有发热、咳嗽，故应注意本病。但该病患者一般不发热或低热，以咳嗽为主，肺部平片仅提示肺纹理增多，排列紊乱，无片影。与患儿临床不符，故可除外。诊疗计划：1.完善相关化验检查：如血尿便常规，血生化，血沉，支原体抗体等。2.抗感染治疗：患儿目前考虑支原体可能性大，给予舒美特10mg

8、/kg.d 实予0.5g，每日1次静点抗感染治疗。 3.对症治疗：肺炎合剂30ml/次，3次/日口服；沐舒坦雾化排痰治疗促进肺炎吸收。4.向家长交待病情：患儿病原不清，病情有加重可能，院内有交叉感染可能，住院费用高。5.请上级医师指导诊疗。支原体肺炎（明确）：支原体肺炎 根据患儿为学龄期前男童，急性起病，病史短，以发热，咳嗽为主要表现，全身感染中毒症状不重，体温以高热为主，咳嗽为阵发性咳嗽，有痰不易咳出，查体双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，症状重而体征相对轻，胸片提示右下肺可见片状阴影，支原体抗体1：2560，故诊断支原体肺炎明确。患儿支原体滴度较高，入院后应复查肺炎支原体抗体滴度注意有无实验室误

9、差。鉴别诊断： 1.细菌性肺炎 根据患儿为学龄期前儿童，急性起病，病史短，结合患儿临床上有高热、咳嗽，血常规示白细胞增高、CRP轻度增高，故应注意合并细菌性肺炎可能，入院后行血培养、痰培养等协助明确诊断。 2.病毒性肺炎： 患儿系学龄期前男童，血常规示单核粒细胞略有增高，故应注意病毒性肺炎的可能。但患儿无喘憋，白细胞分类淋巴细胞比例不高，目前诊断依据不足，待入院后查呼吸道多项病毒抗体协诊。 3.肺结核：根据患儿以发热，咳嗽为主要表现，抗感染治疗效果不佳，应注意本病，但患儿卡疤阳性，病史短，无纳差、盗汗，消瘦等结核感染中毒症状，胸片无典型肺结核表现，不支持，可进一步做PPD协诊。诊疗计划：1.完

10、善相关化验检查：如血尿便常规，血生化，血沉，胸部高分辨CT等。2.抗感染治疗：患儿目前考虑支原体予阿奇霉素10mg/kg.d 实予0.15g，每日1次静点抗感染治疗。患儿白细胞增高，CRP增高，不除外细菌感染，故予头孢呋辛30-100mg/kg.d，实予0.75g/次，每日2次静点抗感染治疗。3.对症治疗：肺炎合剂15ml/次，3次/日口服；布地奈德、异丙托溴铵雾化减轻气道炎症、扩张气道促痰液排出。4.向家长交待病情：患儿病情有加重可能，院内有交叉感染可能，住院费用高。5.请上级医师指导诊疗。小婴儿肺炎：肺炎：根据患儿为小婴儿，有咳嗽病史，病初有发热，查体双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，胸片提示双

11、肺纹理重，双上肺有实质浸润，考虑肺炎诊断成立。分析病因：（1）细菌感染：患儿为小婴儿，咳嗽同时有痰，病初有发热，早期血C反应蛋白高于正常，故应注意细菌感染可能，但院外抗感染治疗效果不佳，不支持，可进一步做痰培养等协助诊断。（2）病毒感染：患儿抗感染治疗效果不佳，应注意有无病毒感染，但多有喘息，胸部影像学检查可见间质改变，本患儿无喘息，目前病毒感染依据不足，可进一步查病毒学检查协诊。（3）衣原体感染：患儿为1月23天小幼儿，有发热、咳嗽，病程迁延，三代头孢治疗效果不佳，故应注意有无衣原体感染，可查衣原体抗体协助诊断。（4）患儿年龄小，有咳嗽，病初发热，有呛奶病史，抗感染治疗效果不佳，应注意吸入性

12、肺炎，可注意喂养后体位，观察病情变化。 鉴别诊断： 1.肺结核：患儿病情迁延，以咳嗽为主要表现，病初有发热，抗感染治疗效果不佳，故应注意结核感染，但患儿卡疤阳性，无纳差、盗汗，消瘦等结核感染中毒症状，无结核病接触史，不支持本病，可进一步做PPD、肺部CT协助诊断。 2.先天性心肺发育异常：如先天性喉、气管、支气管、肺发育异常：软化、狭窄、畸形等，先天性心血管畸型：左向右分流致左房肥大、肺动脉扩张，先天性大动脉及肺血管畸型，可压迫气道，原发纤毛不动综合症：常有右位心、鼻窦炎、支气管扩张症，均可引起反复肺炎，该患儿一月后起病，病情迁延，抗感染治疗效果不佳，需注意以上疾病，必要时做相关检查协诊。 3

13、.胃食管反流：胃内容物反流刺激食管黏膜可出现喘息，咳嗽，本患儿病情迁延，有呛咳病史，抗感染治疗效果不好，故应考虑本病，可做24h食道pH测定协诊。 4.免疫缺陷病：包括原发性免疫缺陷病：体液免疫缺陷病如选择性IgA缺乏症；细胞免疫缺陷病：DiGeorge综合征（心脏异常、低钙血症、特殊面容、胸腺发育不良）；吞噬细胞免疫缺陷病：慢性肉芽肿性病多见，表现为肺部及全身化脓性感染、肉芽肿形成，肺部呈结节性病变。可在恢复期做NBT试验协诊。另包括各种原因引起的继发性免疫缺陷病均可以引起反复咳嗽、喘息。可进一步查Ig，CD系列，白细胞吞噬功能等协助诊断。最新支原体肺炎（一）支原体肺炎？ 根据患儿为学龄期男

14、童，急性起病，病史短，以发热，咳嗽为主要表现，全身感染中毒症状不重，体温以高热为主，病初系干咳，渐转变为阵发性咳嗽，伴白色粘稠痰，不易咳出，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，症状重而体征相对轻，胸片提示右下肺可见片状阴影，故考虑支原体肺炎的可能性大。但患儿尚未行肺炎支原体抗体检查，无病原学诊断依据，入院后行肺炎支原体抗体滴度检查协诊。鉴别诊断： 1.细菌性肺炎 根据患儿为学龄期儿童，急性起病，病史短，结合患儿临床上有高热、咳嗽、痰液粘稠，院外应用阿奇霉素后体温仍有波动，故应注意合并细菌性肺炎可能，入院后行血培养、痰培养等协助明确诊断。 2.病毒性肺炎： 患儿系学龄期男童，临床有喘息症状，血象

15、无明显升高，单核粒细胞略有增高，故应注意病毒性肺炎的可能。但患儿淋巴细胞比例不高，目前诊断依据不足，待入院后查呼吸道多项病毒抗体协诊。 3.肺结核：根据患儿以发热，咳嗽为主要表现，抗感染治疗效果不佳，应注意本病，但患儿卡疤阳性，病史短，无纳差、盗汗，消瘦等结核感染中毒症状，胸片无典型肺结核表现，不支持，可进一步做PPD协诊。诊疗计划：1.完善相关化验检查：如血尿便常规，血生化，血沉，胸部高分辨CT等。2.抗感染治疗：患儿目前考虑支原体，予阿奇霉素10mg/kg.d 实予0.15g，每日1次静点抗感染治疗。患儿白细胞增高，CRP增高，不除外细菌感染，故予头孢呋辛30-100mg/kg.d，实予0

16、.75g/次，每日2次静点抗感染治疗。3.对症治疗：肺炎合剂15ml/次，3次/日口服；布地奈德、异丙托溴铵雾化减轻气道炎症、扩张气道促痰液排出。4.向家长交待病情：患儿病情有加重可能，院内有交叉感染可能，住院费用高。5.请上级医师指导诊疗。支气管肺炎： 根据患儿小婴儿，急性起病，病史短，以发热，咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，可以闻及散在痰鸣音，胸片提示故支气管肺炎诊断明确，分析病原如下： 1.细菌感染 根据患儿为小婴儿，咳嗽同时有痰，早期血象白细胞正常高限，中性为主，故应注意细菌感染可能，但门诊抗炎治疗效果不佳，不支持，可进一步做痰培养，血培养等协助诊断。 2.病毒感染： 患儿抗炎治疗无

17、效，血象无明显升高，应注意有无病毒感染，但血象以中性为主，C反应蛋白轻度升高，不支持，进一步做血五病毒，呼吸道七病毒协助诊断。 3.支原体感染： 患儿有发热，咳嗽，血象不高，中性为主，二代头孢治疗效果不佳，故应考虑支原体感染，但支原体感染多见于学龄儿童，本患儿年龄小，支原体感染可能性小，可进一步查支原体抗体协助诊断。鉴别诊断： 1 .肺结核： 根据患儿以发热，咳嗽为主要表现，一般抗感染治疗效果不佳，故应注意结核感染，但患儿卡疤阳性，病史短，无纳差、盗汗，消瘦等结核感染中毒症状，不支持，可进一步做PPD协诊，必要时做肺部CT协助诊断。 2.支气管异物：患儿年龄小，有咳嗽，发热，抗炎治疗效果不佳，

18、应注意吸入异物可能，但患儿家长否认异物呛咳史，不支持。可进一步做胸透，必要时做电子支气管镜协助诊断。诊疗计划：1.完善相关化验检查：如血尿便常规，血生化，血沉，支原体抗体，心电图，胸片等。2.抗感染治疗： 3.对症治疗：咳1止咳，沐舒坦雾化排痰治疗。4.向家长交待病情：患儿年龄小，病原不清，病情有加重可能，院内有交叉感染可能，住院费用高。5.请上级医师指导诊疗。发热原因待查： 根据患儿发热病史大于14天，目前病因不完全清楚，故诊断发热原因待查，分析如下：（一）感染性因素：1. 败血症： 可以引起长期发热，但感染中毒症状较重，精神反应弱，肝脾肿大，黄疸，食欲差，乏力等，本患儿应考虑，但一般情况良

19、好，不支持，可以进一步做血培养协诊诊断。2.传染性单核细胞增多症： EB病毒感染可以引起发热，多伴有肝脾，淋巴结肿大，皮疹，血象不高，淋巴分类为主，外周血可以见到异形淋巴细胞。本患儿故应考虑。3.支原体感染： 患儿发热病史长，头孢治疗效果不佳，血象不高，中性为主，应注意支原体感染，可查支原体抗体协诊。4.真菌感染： 真菌感染可以引起长期发热，多见于免疫低下患儿或长期应用抗生素患儿，本患儿既往无反复感染史及用药史，考虑可能性不大，可进一步做血真菌培养协助诊断。5.肺结核： 临床表现为长期不规则的低热，轻咳，食欲不振，盗汗，乏力，消瘦等。若经支气管播散或血行播散可导致干酪性肺结核，粟粒性肺结核，可

20、以高热经久不退。本患儿长期发热，抗炎治疗效果不佳，应考虑本病，但生长于城市，无结核接触史，卡疤阳性，无咳嗽，盗汗，乏力等结核感染中毒症状，故考虑可能性不大，进一步做PPD及肺CT协助诊断。6.伤寒，副伤寒： 可表现为持续发热，高热为主要发热类型，少数呈弛张热或不规则热，发热持续014天，同时伴有食欲不振、腹部不适、呕吐、腹胀、便密、腹泻等消化道症状。常有相对缓脉，肝脾肿大，皮疹。本患儿，故应考虑，但无可进一步做血培养、骨髓培养，查肥达外斐试验协诊。7.布鲁氏菌病： 多见于牧区，主要传染源为牛、羊、猪，可以有发热，波浪热为最典型的体温曲线，每次发热自数天至数周不等，然后体温下降至正常，缓解数天后

21、体温又回升，同时有游走性关节炎，头痛，食欲不振，大量出汗，还可以有咳嗽，腹痛，呕吐等表现，肝脾淋巴结肿大，白细胞增多或减少，淋巴细胞增多，血和骨髓培养阳性。根据本患儿应考虑，但不支持。（二）1.幼年类风湿性关节炎 全身型 可引起长期发热，多为弛张高热，少数为持续性低热，伴有关节肿痛、热出疹出，热退疹退皮疹。白细胞明显升高，中性为主，血沉增快，本患儿长期发热，血象升高应注意本病可能，但患儿无皮疹，无关节肿痛，不支持。2.白血病 除发热外，多有肝脾，淋巴结肿大，血常规两系或三系的下降。本患儿有长期发热，抗炎治疗效果不佳，应注意本病，但无肝脾淋巴结肿大，无贫血，出血，不支持，可进一步做骨髓穿刺协助诊

22、断。3.淋巴瘤： 临床表现各异，多数患儿有无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大，部分有发热，呈持续性或周期性，同时盗汗、乏力、消瘦、部分有皮肤搔痒，可做骨穿协诊。4.风湿热： 好发于学龄儿童，常有不规则发热，有的长期持续低热，同时精神不振、疲乏、食欲下降、多汗等。诊断的主要表现为心脏炎、游走性关节炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈症，次要表现为发热、关节痛、心电图P-R间期延长，血沉增快，白细胞，CRP升高，ASO升高等有两个主要表现或一个主要表现加两个次要表现可以诊断。本患儿，5.系统性红斑狼疮： 多见于学龄女童，可表现为发热、关节痛、典型皮疹为面部蝶型红斑、日光过敏，可有肾脏、心脏、肺部、消化及神经系统

23、受累。可有肝脾淋巴结肿大。白细胞减少，血沉增快，本患儿故应考虑，可进一步查dsDNA,ANA，自身抗体等协助诊断。 1.积极完善相关检查：2.抗感染治疗：3.对症治疗：4.向家长交待病情：5.请示上级医师指导治疗。反复呼吸道感染诊断分析：（一）免疫缺陷病：包括细胞免疫缺陷，体液免疫缺陷，白细胞吞噬功能障碍等，可以引起呼吸道或全身反复感染，本患儿应考虑，可进一步查CD系列，Ig系列，Ig亚类，白细胞吞噬功能等协助诊断。 （二).先天性气管、支气管、肺发育异常：如气管支气管软化、狭窄、畸形、肺大疱、肺囊肿、隔离肺等均可以引起反复呼吸道感染，病程迁延。本患儿故应考虑，可做纤支镜、高分辨CT、气管支气

24、管重建等协诊。 (三)先天性心血管畸型：（四）原发纤毛不动综合症：纤毛异常导致纤毛运动不良和清除功能障碍，引起黏液分泌物和细菌潴流，导致反复感染。本病发病年龄可以自婴幼儿至成年，以学龄儿童及青年多见，随年龄而加重的反复上下呼吸道感染，包括复发性中耳炎，鼻窦炎，支气管炎，肺炎以致支气管扩张症状。本患儿可进一步做纤毛活检协助诊断。（五）支气管扩张症：本病临床主要症状为咳嗽、咳痰，多见于清晨起床后或变换体位时，痰量或多或少，含稠厚痰液，可伴有不规则发热，病程日久者可见程度不同的咯血、贫血和营养不良，易患上、下呼吸道感染及反复肺炎。（六）支气管异物：异物未清除反复刺激可以引起反复呼吸道感染，抗炎效果不

25、佳。本患儿异物呛咳史，必要时可行电子支气管镜进一步除外。（七）胃食道返流： 本病是指胃内容物频繁反流入食道、远端食道功能不全。婴儿常因胃内容物吸入肺部而导致晚间呛咳或体位性痉咳，部分病儿反流症状不明显，而呼吸道症状突出，可以有反复的哮喘、气管炎、肺炎、肺不张。本患儿故应考虑本病，可做24h食道pH测定协诊。（八）慢性鼻炎、鼻窦炎：可摄柯瓦氏片协诊。1.积极完善相关检查：2.抗感染治疗：3.对症治疗：4.向家长交待病情：5.请示上级医师指导诊疗。反复咳喘原因待查1、感染因素：呼吸道感染使气道黏膜水肿，黏液分泌增加，气道变窄，通气不畅；婴幼儿更易引起喘息，如毛细支气管炎、支气管肺炎，支气管扩张症、

26、慢性鼻炎、鼻窦炎均可引起反复咳喘，可进一步做肺CT，鼻窦CT，纤维支气管镜协助诊断。2、支气管哮喘：本病可以有反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，支气管舒张剂有效，诊断需除外其它引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。本患儿3、先天性心肺发育异常：如先天性喉、气管、支气管、肺发育异常：软化、狭窄、畸形等，先天性心血管畸型：左向右分流致左房肥大、肺动脉扩张，先天性大动脉及肺血管畸型，可压迫气道。原发纤毛不动综合症：常有右位心、鼻窦炎、支气管扩张症。均可引起反复咳喘。4、支气管异物：异物未清除反复刺激可以引起反复呼吸道感染，可以表现为咳嗽，

27、喘息，可做电子支气管镜协诊。5、胃食管反流：本病是指胃内容物频繁反流入食道、远端食道功能不全。婴儿常因胃内容物吸入肺部而导致晚间呛咳或体位性痉咳，部分病儿反流症状不明显，而呼吸道症状突出，可以有反复的哮喘、气管炎、肺炎、肺不张。本患儿故应考虑本病，可做24h食道pH测定协诊。6、免疫缺陷病：包括原发性免疫缺陷病：体液免疫缺陷病如选择性IgA缺乏症；细胞免疫缺陷病：DiGeorge综合征（完全型(心脏异常、低钙血症、特殊面容、胸腺发育不良)和非完全型）；吞噬细胞免疫缺陷病：慢性肉芽肿性病多见，表现为肺部及全身化脓性感染、肉芽肿形成，肺部呈结节性病变。可在恢复期做NBT试验协诊。另包括各种原因引起

28、的继发性免疫缺陷病均可以引起反复咳嗽、喘息。可进一步查Ig，CD系列，白细胞吞噬功能等协助诊断。1.完善相关化验检查：如血尿便常规，血生化，血沉，支原体抗体，心电图，胸片等。2.抗感染治疗： 3.对症治疗：咳1止咳，沐舒坦雾化排痰治疗。4.向家长交待病情：患儿年龄小，病原不清，病情有加重可能，院内有交叉感染可能，住院费用高。5.请上级医师指导诊疗。反复咳嗽原因待查 据患儿起病急，病史长，病程2年，临床以咳嗽为主，间断发作，发作时3天至3月不等，无痰，不喘，故诊断反复咳嗽原因待查成立， 分析原因如下：1、感染因素： 呼吸道感染使气道黏膜水肿，黏液分泌增加，气道变窄，通气不畅，如慢性咽炎、慢性支气

29、管炎、支原体肺炎、支气管扩张症、慢性鼻炎、鼻窦炎均可引起反复咳嗽，患儿病初有发热，外院曾诊断支原体肺炎，故考虑呼吸道感染可能性大，高度怀疑支原体肺炎，可进一步做病原学检查、肺CT，鼻窦CT，纤维支气管镜协助诊断。2、咳嗽变异性哮喘： 本病可以有反复发作的咳嗽，病程大于1月，常在夜间或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效，支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，有个人或家族过敏史，诊断需除外其它引起咳嗽的疾病。本患儿年长儿，反复咳嗽，病程长，有家族慢性咳嗽史，应考虑本病，但患儿经红霉素治疗有效，肺功能未提示气道高反应性，不支持，待入院后进一步查过敏原及嗜酸细胞、IgE等

30、协诊。3、先天性心肺发育异常 如先天性喉、气管、支气管、肺发育异常：软化、狭窄、畸形等；先天性心血管畸型：左向右分流致左房肥大、肺动脉扩张，先天性大动脉及肺血管畸型，可压迫气道；原发纤毛不动综合症：常有右位心、鼻窦炎、支气管扩张症。均可引起反复咳喘。但本患儿为年长儿，心肺查体及胸片不支持上诉病变，考虑可能性不大，入院后查肺CT、心脏彩超以协诊。4、支气管异物： 多有异物吸入及呛咳史，异物未清除反复刺激可以引起反复呼吸道感染，可以表现为咳嗽，本患儿无异物吸入及呛咳史，不支持，必要时可做电子支气管镜以协诊。5、胃食管反流： 本病是指胃内容物频繁反流入食道、远端食道功能不全。婴儿常因胃内容物吸入肺部

31、而导致晚间呛咳或体位性痉咳，部分病儿反流症状不明显，而呼吸道症状突出，可以有反复的哮喘、气管炎、肺炎、肺不张。本患儿故应考虑本病，可做24h食道pH测定协诊。6、免疫缺陷病：包括原发性免疫缺陷病：体液免疫缺陷病如选择性IgA缺乏症；细胞免疫缺陷病：DiGeorge综合征：完全型(心脏异常、低钙血症、特殊面容、胸腺发育不良)和非完全型；吞噬细胞免疫缺陷病：慢性肉芽肿性病多见，表现为肺部及全身化脓性感染、肉芽肿形成，肺部呈结节性病变。可在恢复期做NBT试验协诊。另包括各种原因引起的继发性免疫缺陷病均可以引起反复咳嗽。入院后进一步查Ig，CD系列，等协助诊断。 闭塞性细支气管炎 依病史及发病后的胸片变化，患儿以感染起病，病初肺纹理粗，散在小斑片影，片影吸收较快，此后胸片肺纹理逐渐增粗，出现肺气肿，心影逐渐缩小，横膈逐渐降低，肺内出现间质改变，并有小囊泡样改变，呈阻塞性肺疾患，胸部CT提示有细支气管壁增厚，支气管扩张，呈剪枝样改变，临床可见呼吸困难，肺内可闻细湿罗音及喘鸣音，故诊断闭塞性细支气管炎。 鉴别诊断： （1）特发性肺纤维化（IPF）： 本病又称特发性弥漫性肺间质纤维化，是一种原因不明的弥漫性进行性肺间质纤