执业医师考试心血管系统疾病考点.docx

1、执业医师考试心血管系统疾病考点第二章 心血管系统疾病本章属考试重点，20002009年约考过345道题。其中，心力衰竭(约36题)，心律失常(约36题)，高血压(约20题)，冠状动脉粥样硬化性心脏病(约77题)，心脏瓣膜病(约42题)，心肌疾病(约29题)，心包疾病和心脏损伤(约20题)，休克(约47题),出题较多。考生应重点掌握。第一单元 心力衰竭 本单元20002009年约考过36题，出题点散，题量大，须全面、熟练地掌握。一、概述1.心功能分级：分4级。 1级：一般活动不产生气促等不适。 2级：一般活动产生气促等不适。 3级：小于一般活动就产生不适。 4级：休息时就有不适。*2.病因及诱因

2、(1)病因：冠心病心肌缺血(最常见)、瓣膜病等。(2)诱因：呼吸道感染(最常见)、心律失常(房颤)、甲亢等(2003)。*3.心衰分类(3种分类方法) 左心衰、右心衰、全心衰； 急性心衰、慢性心衰； 收缩性心衰、舒张性心衰。*4.病理生理（1）心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。全身：交感神经系统和肾素血管紧张素系统被激活；抗利尿因子的释放。（2）心室重构：心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。二、慢性心力衰竭*1.临床表现(1)慢性左心衰

3、 症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰(粉红色泡沫痰)、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。 体征：左心室大，交替脉，双肺啰音，夜尿(早期)，尿量减少，BUN升高（晚期）。(2)慢性右心衰症状：体循环淤血(恶心，腹胀，腹水)。 体征：右心室大、奇脉、颈静脉怒张。 2.辅助检查：X线(心脏大、肺淤血)(2002)、超声心动图、漂浮导管等。 *3.诊断与鉴别诊断 (1)诊断：根据病因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。 (2)鉴别诊断：应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。 *4.治疗 (1)一般治疗：去除病因；减少水钠摄入，严重者24小时液体摄入量应10001500ml；避免体力过劳和精

4、神刺激。(2)药物治疗1）利尿剂的应用：为主要药物，它能缓解 “充血”症状，疗效确切而迅速。噻嗪类(轻度心衰首选，高尿酸，低钾)、襻利尿药(呋塞米，作用强，低钾)、安体舒通(保钾)、氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)(2003)。2）血管扩张剂：是治疗学上的里程碑。可同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。3）洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。 机制：抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。 各种药物：地高辛、毛花苷C(西地兰)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。 禁忌：急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激

5、综合征伴房颤等禁用。 中毒表现：厌食(最早)、心律失常(室早二联律最多见)、视物模糊、黄视等。 中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失常(利多卡因、苯妥英钠)，严禁人工起搏。4）-阻断剂：不是一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上可使用。如美托洛尔、卡维地洛等，可对抗交感神经兴奋性增强。提高运动耐量、降低死亡率(2002)。5）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。可用类抗心律失常药物，如胺碘酮。6）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现

6、使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。(3)顽固性心力衰竭：顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。治疗原则：1.治疗病因：2.治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱； 3.重新审查原有治疗是否恰当； 4.正规的联合抗心衰系统治疗。5.心脏移植。 三、急性心力衰竭*1.病因：广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。*2.临床表现 (1)呼吸困难：突然发作，严重气急，每分钟呼吸可达3040次，端坐呼吸；剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔

7、和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。 (2)缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗。 (3)体征：两肺底可闻及细小水泡音；心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。*3.急性左心衰竭的抢救措施：取坐位，高流量吸氧，应用呋塞米，强心，扩血管，应用吗啡等。历年试题1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B) A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 E.肝大，触痛阳性 解析：诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性。2.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B) A.急性广泛心肌梗死 B.急性严重心肌缺氧 C.右心功能不全

8、D.左心功能不全 E.合并脑血管意外3.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是(A) A.利尿药 B.洋地黄 C.钙离子拮抗药 D.肾上腺素能受体阻滞药 E.血管紧张素转化酶抑制药 解析：呋塞米（速尿）2040mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法。4.对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭(D) A.心电图 B.胸部X线检查 C.冠状动脉造影 D.血浆利钠肽水平 E.血浆肌钙蛋白水平 解析：B型利钠肽主要是由心室心肌产生，可用于心力衰竭的诊断，其水平低往往可排除心脏衰竭。5.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是(E) A.过度劳累 B.摄入液体过多 C.心肌缺

9、血 D.室性期前收缩 E.呼吸道感染6.右心衰竭体循环淤血的表现是(E) A.端坐呼吸 B.心源性哮喘 C.劳力性呼吸困难 D.阵发性夜间呼吸困难 E.肝颈反流征阳性7.慢性心力衰竭时推荐使用的受体阻断药是(A) A.所有已上市的受体阻断药 B.美托洛尔 C.阿替洛尔 D.普萘洛尔 E.吲哚洛尔 解析：-阻断剂不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用-阻断剂。该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。这两个药物为推荐使用的-阻断剂。第二单元 心律失常 本单元2000200

10、8年约考过36题。心房颤动的心电图表现及治疗14题，阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗8题，阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗7题，室性期前收缩(早搏)的心电图表现及治疗2题，房性传导阻滞及室性传导阻滞的心电图表现3题，房室传导阻滞的治疗2题。重点掌握房颤、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗。一、心律失常的分类及发病机制1.心律失常的分类：冲动起源异常、冲动传导异常。2.心律失常的发病机制：冲动形成异常，冲动传导异常。二、期前收缩即早搏。分房性、室性及房室交界性期前收缩，室性期前收缩最常见三、室性期前收缩的几种特殊类型室性二联律、室性三联律、成对室性期前收缩、室性心动过速、单形性室性期

11、前收缩、多形性室性期前收缩或多源性室性期前收缩等。四、心动过速期前收缩连续出现3次或3次以上。1.窦性心动过速：窦性P波，100/min，P-R间期0.120.20s，QRS正常。治疗原发病。对症治疗。 2.室上性心动过速：心律绝对规则，150250/min，QRS正常或宽大畸形，逆行P波。可突发突止。刺激迷走神经，腺苷等。3.室性心动过速：连续室性期前收缩3/min，心室率l00250/min，房室分离，心室夺获或室性融合波(2001)。利多卡因(无血流动力学障碍)，电复律(有血流动力学障碍)(2007)等。五、扑动1.心房扑动：规律锯齿状扑动波，扑动波之间等电线消失；心房率250300/m

12、in；心室率规则或不规则；2：1传导；QRS正常或宽大畸形。无症状或心绞痛、心衰。直流电复律(最好)、食管起搏等。2.心室扑动：正弦波图形，波幅大而规则；l50300/min。意识丧失、抽搐，呼吸停止，呼吸音消失，血压测不到。治疗按心跳骤停处理。六、颤动1.房颤(1)正常人(阵发性)，有心血管疾病的人(持续性)；甲亢；65岁，无心脏病者称为孤立性房颤(2000)。 (2)ECG：P波消失，代以小而不规则的基线波动f波(350600/min)；心室率极不规则，QRS形态正常；心室率过快发生室内差异性传导时QRS增宽变形。 (3)临床表现：心室率150/min可发生心绞痛、心衰；体循环栓塞；第一心

13、音强弱不等、心律不齐、脉搏短绌(2004)。 (4)治疗：控制心室率、抗凝、复律。 2.室颤(1)波形、波幅、频率均极不规则；无法辨认QRS波群、ST段与T波。 (2)意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。(3)按心搏骤停处理。 七、窦性停搏在较正常P-P间期显著长的间期内无P波；或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。八、房室传导阻滞1.第一度房室传导阻滞：P-R间期0.20s；每个P波后均可随QRS波。无症状。无需治疗。 2.第二度l型房室传导阻滞：P-R间期进行性延长；包含受阻P波在内的R-R间期小于正常P-P间期2倍；最常见的房室传导比例为3：2或5：4；

14、QRS正常。无需治疗。 3.第二度型房室阻滞：P-R间期恒定；部分P波后无ORS；最常见的房室传导比例为3：1或4：1； QRS正常或畸形。治疗：起搏、阿托品(阻滞部位在房室结)、异丙基肾上腺素（任何部位阻滞）。4.第三度房室传导阻滞：完全阻滞；房室各自独立；P波与QRS无关；P-R间期不固定；心房率快于心室率；QRS正常或增宽。治疗同第二度型房室传导阻滞。九、预激综合征Kent束。1.病因：常无其他心脏病。2.临床表现 (1)无症状或心动过速。 (2)窦性心律，P-R间期3格，qRs波起始部分钝粗（delta波）；V1V6主波都向上为A型预激，V1主波向下，V5、V6主波向上为B型预激。 3

15、.诊断：心电生理检查。4.治疗：无症状无需治疗；刺激迷走神经或用腺苷或维拉帕米注射；电复律；普鲁卡因或普罗帕酮；必要时行射频消融或外科手术治疗。十、抗快速心律失常药物分类I类：阻断快速钠通道。IA：减慢0相上升速度，延长动作电位时程：奎尼丁、普鲁卡因IB: 减慢0相上升速度，缩短AP时程；利多卡因、苯妥英钠、美西律IC：减慢0相上升速度，轻微延长动作电位时程：普罗帕酮。类：阻断受体：普萘洛尔、美托洛尔。 类：阻断钾通道；延长复极；胺碘酮可使OT间期延长，不能用于R-on-T（2002）类：阻断钙通道；维拉帕米。 十一、电复律应用1.适应证：室颤和室扑首选本法，血流动力学不稳定的房颤和房扑可首选

16、本法。恶性室性心律失常；近期发生的心室率较快的房颤；房扑为同步电复律的最佳适应症；其他治疗方法无效的室上速（2003）。 2.禁忌证 (1)病史多年，心脏明显扩大，伴高度或完全房室传导阻进的房颤。 (2)伴完全房室传导阻滞的房扑。 (3)伴病窦综合征的异位心律失常。 (4)洋地黄中毒、低血钾症。 3.非同步电复律：只能用于室颤、室扑、紊乱性多形性室速的复律。4.同步电复律历年试题1.胺碘酮的作用是(A)A.延长APD，阻滞Na+流B.缩短APD，阻滞Na+流C.延长ERP，促进K+外流D.缩短APD，阻断D受体E.缩短ERP，阻断a受体解析：胺碘酮属于类抗快速心律失常药物，它可阻断钾通道；延长

17、复极。由于胺碘酮可使0T间期延长，不能用于R-on-T。注：APD=动作电位时间，ERP=有效不应期。2.心室颤动引起阿斯综合征时，最有效的抢救方法是(D) A.静脉注射利多卡因 B.皮下注射肾上腺素 C.置入心脏起搏器 D.非同步电击复律 E.口对口人工呼吸3.慢性心房纤颤是指心房纤颤病史(E) A.24h B.48h C.3d D.1个月 E.3个月 解析：慢性房颤大于3个月，可分为阵发性、持续性与永久性三类。4.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是(C) A.利多卡因 B.胺碘酮 C.同步电复律 D.人工起搏超速抑制 E.压迫颈动脉窦 解析：室速患者如无显著的血流动力

18、学障碍，可选静脉注射利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常时）、氟卡胺（心功能正常时）或索他洛尔（EF大于30%），也可用直流电复律。已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应立即拳击心前区、直流电复律或心室起搏治疗。5.心房颤动最常见于(B)A.冠心病 B.风心病二尖瓣狭窄 c.高血压性心脏病 D.甲亢性心脏病 E.缩窄性心包炎6.阵发性房颤的治疗原则是(A) A.预防复发，发作时控制室率 B.抗凝治疗，发作时控制室率 C.抗凝治疗，发作时转复窦律 D.转复窦律，发作时控制室率 E.预防复发，发作时转复窦律解析：阵发性房颤的治疗目标是预防发作和发作期控制心室律。持续

19、性房颤的治疗目标是恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。永久性房颤的治疗目的是控制房颤过快的心室率及抗凝。7.心房颤动(C) A.第一心音增强 B.心率小于脉率 C.心室律绝对不规则 D.心尖部3/6级收缩期杂音 E.开瓣音8.室性心动过速心电图诊断的最主要依据是(D) A.QRS波群形态宽大畸形 B.心室率l00-200/min C.心室律稍微不规则 D.心室夺获和室性融合波 E.房室分离，房率室率 解析：心室夺获与室性融合波，可作为确立室性心动过速与室上性心动过速合并心室内差异传导鉴别的最重要依据。9.陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是(D) A.美西律(

20、慢心律) B.普罗帕酮(心律平) C.奎尼丁 D.受体阻滞药 E.钙拮抗药 解析：避免应用IA类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，可选用胺碘酮、受体阻滞剂。类药物的主要药理作用为抑制钠离子通道，IA类药物有普鲁卡因胺、奎尼丁，目前已少使用。10.男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2d来诊。体检：血压l20/70mmHg，心率180/min，律齐，心音正常，无杂音。1min后心率降至80/min，律齐。30s后又回复至180/min。最可能的诊断为(C)A.窦性心动过速 B.阵发性心房颤动 C.阵发性室上性心动过速 D.阵发性心房扑动 E.第三度房室传导阻滞 解析：室上性阵发性心动过速，突然发作

21、，心率增快至每分钟150250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状。11.男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50/min，血压60/45mmHg。治疗应首选(C)A.临时心脏起搏器置入B.肾上腺素C.直流电复律D.毛花苷C(西地兰)E.阿托品第三单元 心脏骤停与心脏性猝死本单元20002009年约考过l0题，定义5题，处理5题。出题点相对集中。重点掌握处理措施。其他适当了解。*一、定义1.心脏骤停：指心脏射血功能的突然停止。2.心脏性猝死：指急性症状发作后lh内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引的自然死亡。二、心脏骤停*1.病因：室颤、缓慢

22、性心律失常、心室停搏、持续性室速、无脉性电活动(2002、2000)。2.临床表现：意识突然丧失；大动脉搏动消失；呼吸断续或停止；皮肤苍白发绀；听诊心音消失 (2000)。 *3.心脏骤停的处理和疗效判断尝试复律。C：胸外按压维持循环，按压胸骨中下1/3交接处，深度45cm，频率100/min。 A：保持气道通畅。 B:口对口人工呼吸。 D：除颤和复率：一旦确诊为室颤或持续性快速室性心动过速，立即用360J进行非同步直流电除颤(2003)。E:应用利多卡因、胺碘酮、肾上腺素、临时心脏起搏。三、心脏性猝死 1.病因：冠心病及其并发症(最常见)、心肌病等。2.临床表现：前驱期、终末事件期、心脏骤停

23、、生物死亡4期。 前驱期：病人在猝死前数天至数月，出现心绞痛、气促、疲乏及心悸等非特异症状，但亦可无前驱表现。 终末事件期：开始导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过l小时。如心绞痛、急性呼吸困难、心室颤动，甚至已昏迷。 心脏骤停期：意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，此时应采取有效措施，积极抢救。 生物学死亡期：从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原来病变的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。如心脏骤停后46分钟之内未进行有效的心肺复苏，则随后过渡到生物学死亡。历年试题1.心脏性猝死最主要的病因是(D) A.二尖瓣脱垂 B.心肌病 C.主动脉瓣狭窄 D.冠心病及其并发

24、症 E.急性心肌炎2.心脏骤停的病理生理机制最常见的是(A) A.心室颤动 B.室性心动过速 c.电机械分离 D.第三度房室传导阻滞 E.心室停顿3.抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是(D)A.静脉注射利多卡因B.皮下注射肾上腺素C.置入心脏起搏器D.非同步电击复律E.口对口人工呼吸4.女，36岁。患风心病l0年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其原因是(D)A.脑栓塞B.急性左心衰竭C.癫痫大发作D.心脏性猝死E.急性右心衰竭第四单元 高血压本单元20002009年约考过20题。概念和分类1题，主要临

25、床表现和并发症2题，诊断和鉴别诊断2题，治疗11题，主要降压药物的作用特点及副作用1题，继发性高血压3题(新大纲已经删除，不作为复习内容)。本单元内容比较单一，历年考题重点在原发性高血压的治疗上，考生应该重点掌握。临床表现和诊断适当了解。 原发性高血压 *1.高血压的概念和分类 120/80mmHg为理想血压。 130/85mmHg(正常血压)。 130139/8589mmHg(正常高值)。 140159/9099mmHg(1级高血压)。 160179/l00109mmHg(2级高血压)。 180/110mmHg(3级高血压)。 收缩压l40mmHg。舒张压90 mmHg(单纯收缩期高血压)。

26、 *2.主要临床表现和并发症 (1)恶性高血压：起病急骤，多见于中青年；血压显著升高，。舒张压持续130mmHg.头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿；以肾脏损害为突出表现，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭(2002)。 (2)老年高血压：以收缩压升高为主，舒张压正常。易出现体位性低血压。 (3)高血压危象：血压严重升高(180/120mmHg)伴进行性靶器官功能不全、高血压脑病，颅内出血等。 (4)高血压脑病：头痛、头晕、意识障碍、抽搐、昏迷；血压控制后迅速缓解。*3.诊断和鉴别诊断诊断标准目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即诊断

27、为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级。鉴别诊断1.慢性肾脏疾病2.嗜铬细胞瘤3.原发性醛固酮增多症4.睡眠呼吸暂停综合征5.肾血管疾病6.库欣综合征7.主动脉缩窄8.药源性高血压 4.治疗目的和靶血压 (1)降低死亡的危险，治疗可逆的危险因素。 (2)一般患者要控制在140/90mmHg；糖尿病、冠心病患者控制在130/80mmHg(2000)；慢性肾小球肾炎患者尿蛋白1g/d控制在130/80mmHg；尿蛋白1g/d控制在125/75mmHg。*5.主要降压药物的作用和特点及副作用利尿药：通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力

28、；受体阻滞药；受体阻滞药：主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实；钙离子拮抗剂（CCB）维拉帕米；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：心衰、AMl、蛋白尿、双侧肾动脉狭窄、高钾、Cr4mmg/dl(2003)。血管紧张素受体阻滞剂：使血浆尿酸水平下降。 *6.高血压急症的治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平。*7.顽固性高血压的概念和主要原因少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上，称为顽固性高血压。主要原因：(1)饮食不当；(2)用药不当；(3)减肥不力；(4)精神欠佳；(5)运动过少。对于顽固性高血压，只要

29、能找出血压不降的原因，进行合理的治疗，久治不降的血压多能得到改变。历年试题1.原发性高血压合并糖尿病患者，血压控制的目标值是(A) A.130/80mmHg B.130/85mmHg C.135/85mmHg D.140/90mmHg E.150/90mmHg 解析：一般患者要控制在140/90mmHg，糖尿病、冠心病患者控制在130/80mmHg。2.男，56岁。突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑粪2次。有高血压和糖尿病病史5年。黑粪原因很可能是(D)A.食管癌B.胃癌C.胃溃疡D.急性胃黏膜病变E.胃底静脉曲张破裂出血3.尿毒症病人高血压最主要的原因是(C) A.肾素增多 B.促红素减

30、少 C.水、钠潴留 D.血管加压素增多 E.交感神经兴奋4.肝硬化合并消化道出血的高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是(C) A.三腔二囊管压迫 B.去甲肾上腺素胃管滴注 C.垂体后叶素静脉滴注 D.氨基己酸静脉滴注 E.冰生理盐水洗胃5.对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的（C）A.除危重病例外，降压药物从小剂量开始B.绝大多数病人需要长期用药C.血压降至正常时，即可停药D.首选第一线降压药物E.根据个体化原则选用降压药物6慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是（C）A.血压增高程度B.肾功能损害程度C.眼底改变D.高血压与肾炎的发病史E.心功能改变7.高血压病最严重的病变是(D)A.左心室肥大B.颗粒性固缩肾C.脑软化D.脑出血E.视网膜出血第五单元 冠状动脉粥样硬化性心脏病 本单元20002009年约考过