抗微生物药物的合理应用.ppt

1、抗微生物药物的合理应用,南昌大学第一附属医院张伟2011年11月4日,抗感染药应用基本原则,按患者感染病原微生物用药按患者病理、生理情况用药按抗感染药药理作用特点选药药物经济学,病原微生物,-内酰胺类抗生素,此类抗生素一般血药浓度较高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性较低但应当注意的是：耐药菌株增多 肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性的前提下要适当增大剂量 是典型的时间依赖性抗生素，应将总剂量分次给药,-内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素,1天然青霉素：青霉素G：窄谱,主要对革兰阳性球菌 耐酶青霉素：青霉素V,可以口服,德国 天然青霉素长效制剂：普鲁卡因青霉素、苄星青霉素G(长效西林),青

2、霉素类抗生素,2耐青霉素酶半合成青霉素：主要用于耐青霉素G金葡菌感染，但MRSA无效甲氧西林（新青）苯唑西林（新青）乙氧萘青霉素（新青）氯唑西林（邻氯青霉素）氟氯西林（氟氯青霉素）双氯西林（双氯青霉素）,青霉素类抗生素,3广谱半合成青霉素：对革兰阴性菌作用增强对内酰胺酶不稳定对MRSA无效目前共有四代产品,青霉素类抗生素,(1)第一代：氨基青霉素 广谱，球菌，一般杆菌，铜绿无效：氨苄西林（氨苄西林/舒巴坦）；阿莫西林（阿莫西林/克拉维酸）(2)第二代：羧基青霉素 杆菌，对铜绿有效；对厌氧菌有一定作用：替卡西林（替卡西林/克拉维酸）(3)第三代：脲基青霉素 对铜绿作用较强；对厌氧菌有效，球菌：哌

3、拉西林(哌拉西林/他唑巴坦)(4)第四代：脒基青霉素 对阴性杆菌，对阳性球菌差；对铜绿假单胞菌耐药：美西林,青霉素类抗生素,头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，其母核为由头孢菌素C裂解而获得的7-氨基头孢烷酸，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少等优点 根据抗菌谱、对内酰胺酶的稳定性以及对革兰阴性杆菌抗菌活性的不同，目前将头孢菌素分为四代,头孢菌素类抗生素,1第一代头孢菌素：对革兰阳性菌作用好，略强于第二代，显著强于第三代；对革兰阴性杆菌作用差，对肠杆菌科细菌多无效对内酰胺酶稳定性差对肾脏有一定毒性,头孢菌素类抗生素,第一代头孢菌素抗菌活性与肾毒性,2第二代

4、头孢菌素：对革兰阳性菌作用较第一代略差或相仿，对革兰阴性菌作用较第一代强，但不如第三代，对绿脓杆菌无效对内酰胺酶较稳定对肾脏毒性小,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类抗生素,头孢孟多（头孢羟唑）头孢替安（头孢噻乙胺唑，泛司搏林，凡是颇灵）头孢呋辛（头孢呋肟，力复乐，西力欣，伏乐新，安可欣，舒贝波，赛福辛）头孢呋辛酯（头孢呋肟酯，新菌灵，西力欣片）头孢克罗（头孢氯氨苄，希刻劳，可福乐，喜福来）头孢尼西（头孢羟苄磺唑）头孢雷特（头孢氨甲苯唑）头孢丙烯（头孢罗奇，施复捷）氯碳头孢（罗拉碳头孢）,头孢菌素类抗生素,头孢呋辛（头孢呋肟，力复乐，西力欣，伏乐欣，安可欣，新福欣，舒贝洛，西丁欣，丽扶欣，达力新，嘉

5、诺欣，特力欣，赐福乐信）（头孢呋辛酯：新菌灵，西力欣片，西力达，司佩定，明可欣）头孢克罗（头孢氯氨苄，希刻劳，可福乐，喜福来，欣可诺，欣可定，新达罗，史达功，再克，优克诺，帅克）头孢丙烯（头孢罗奇，头孢西尔，施复捷）,3第三代头孢菌素：对革兰阳性菌作用弱，对革兰阴性菌有强大的抗菌活性，某些品种对绿脓杆菌有较强作用对内酰胺酶高度稳定对肾脏基本无毒性,头孢菌素类抗生素,头孢噻肟（头孢氨噻肟，凯福隆，赛福隆）头孢唑肟（头孢去甲噻肟，益保世灵，安保速灵，安普西林）头孢曲松（头孢三嗪，菌必治，罗氏芬，罗塞秦，赛福松）头孢哌酮（头孢氧哌唑，先锋必，达诺新，赛福必）头孢他啶（头孢噻甲羧肟，凯福定，复达欣，赛

6、福定）头孢甲肟（头孢氨噻肟唑，倍司特克）头孢磺啶（头孢磺吡苄，达克舒林）头孢地秦（莫迪，高德）头孢匹胺（头孢吡四唑，先福吡兰）头孢咪唑头孢克肟（头孢西米，世福素）口服头孢特伦酯（托米伦，富山龙）口服头孢他美酯（头孢美特酯）口服 头孢布烯（头孢布坦，头孢噻腾，先力腾）口服头孢地尼（全泽福）口服头孢泊肟酯（搏拿片）口服 头孢地妥仑酯 口服,头孢菌素类抗生素,头孢曲松（菌必治，罗氏芬，罗塞秦，赛福松）头孢哌酮（先锋必，达诺新，赛福必）头孢他啶（凯福定，复达欣，赛福定）,4第四代头孢菌素：与三代头孢相比抗菌谱扩大，特别是对G+球菌，血药浓度增高，透过血脑屏障能力增加对内酰胺酶高度稳定，尤其是AmpC

7、酶目前临床上推荐用于细菌性脑膜炎、医院内获得性肺炎、机械通气相关性肺炎、败血症、粒细胞缺乏合并感染及严重社会获得性肺炎 头孢吡肟（孢匹美，马斯平）：头孢匹罗：头孢唑兰：,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢拉定（泛捷复）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类抗生素,1头霉素类:抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，对-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强；特点是对需氧菌和厌氧菌均有较强抗菌活性 头孢西丁（头孢氧唑，美福先，先锋美吩

8、）头孢美唑（头孢氰唑，先锋美它醇）头孢替坦（头孢双硫唑甲氧）头孢拉宗（头孢布宗）头孢米诺,非典型内酰胺类抗生素,2碳青霉烯类:抗菌谱广，几乎能覆盖所有常见的需氧革兰阳性菌、阴性菌（包括肠球菌和假单胞菌等）与厌氧致病菌，抗菌活性强亚胺培南（伊米配能，泰能）：易被肾脏二肽酶灭活,故需加西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂，11）合用美罗培南（美平）：对肾肽酶稳定，不需加用肾酶抑制剂帕尼培南（克倍宁）：需加倍他米隆（11）合用，后者可减少帕尼培南在肾组织中积聚而减少其肾毒性,非典型内酰胺类抗生素,4内酰胺酶抑制剂及其复合制剂：本身无或仅具有微弱的抗菌活性；对许多细菌产生的内酰胺酶有较强的抑制作用(1)内酰胺酶

9、抑制剂：克拉维酸（棒酸）：仅具微弱抗菌活性 舒巴坦（青霉烷砜）：本身几无抗菌活性，抑酶作用仅为棒酸的1/21/4 他唑巴坦（三唑巴坦）：抑酶强度优于舒巴坦与棒酸,非典型内酰胺类抗生素,(2)内酰胺类/酶抑制剂复合制剂：克拉维酸阿莫西林(安美汀)(12114)克拉维酸替卡西林(特美汀)(130，115)舒巴坦 氨苄西林(优立新)(12)舒巴坦 头孢哌酮(舒普深)(11)三唑巴坦哌拉西林(特治星)(18)舒巴坦 头孢三嗪(可赛舒)(14)舒巴坦 阿莫西林(泰霸猛)(12，11)舒巴坦 哌拉西林(特灭)(12)舒巴坦 美洛西林(汉光)(14)舒巴坦 头孢他啶 三唑巴坦头孢三嗪 三唑巴坦头孢哌酮(凯舒

10、特)(14),非典型内酰胺类抗生素,时间依赖性抗生素的药效学参数,t/h,TMIC,%TMIC的最大化,增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间 或持续给药,选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物,A.增加给药剂量,Time,MIC 2mg/L,Drug A,Antibiotic concentration,Dose,Dose,Drug B,Drug A:50%T MICDrug B:30%T MIC,增加剂量可增加%TMIC效果费用比-不是首先推荐的方法-内酰胺药的每次给药量加倍Cmax大幅度提高但%TMIC只是随着血药浓度半衰期的延长而有所增加,A.

11、增加给药剂量,MIC,Peak concentration,B.增加给药间隔,增加每日给药次数,增加每日给药次数是使%TMIC最大化的更高效率的方法。,PK/PD-MEPE 0.5g iv 30min-3h,100.010.01.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar,P.K.,.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.,C.延长点滴时间或持续给药,内酰胺类抗生素的应用方法,时间依赖性抗菌药物，要点是TMIC增加药物剂量缩短给药间隔/增加给药频率延长点滴时间 或持续给药改变给药方法，有助于克服细菌耐药的限制,把第三代头孢菌

12、素作为治疗“社区获得性肺炎”的首选药物当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换,内酰胺类抗生素的不合理应用,把头孢哌酮等含有甲基四氮唑侧链结构的头孢菌素应用于有出血倾向的病人 把头孢唑林与氨基糖苷类（例如阿米卡星）联合应用于老年人或有潜在肾功能不全的病人,内酰胺类抗生素的不合理应用,未重视对青霉素过敏史的询问，头孢菌素与青霉素之间有10%的交叉过敏性将时间依赖性的内酰胺类抗生素每日1次大剂量给药,内酰胺类抗生素的不合理应用,氨基糖苷类(1),特点：抗菌谱广、杀菌剂、对G-b、金葡菌有效 蛋白结合率低、耳肾毒性，用于G-b，葡萄 球菌感染，有指征应用，不宜作为门急诊一 线药新霉素 毒性大，只作局

13、部用链霉素 抗结核，心内膜炎、布氏杆菌病等的联合用药卡那霉素 耐药菌增多、毒性大、现应用较少，对铜绿假单胞菌无效,氨基糖苷类(2),适用于各种G+c，G+b感染，包括葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、肠球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌、肺炎支原体、衣原体、军团菌等感染、厌氧菌(主要厌氧球菌)感染、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌感染肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高 酯化物肝毒性，红霉素口服胃肠道反应,大环内酯类,新大环内酯类与红霉素比较,新大环内酯类临床适应证,院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生物所致者皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等免

14、疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆 病(Lyme dis),林可霉素类,林可霉素(洁霉素)Lincomycin克林霉素(氯洁霉素)Clindamycin耐药金葡菌、厌氧菌骨、骨髓中药物浓度可达血浓度0.3-2倍以上用于敏感葡萄球菌感染，与其他抗菌药联合用于厌氧菌感染不良反应：腹泻，氯洁发生率低于洁霉素 不可静注、静滴(林可2g至少250ml，克林600mg至少100ml),四环素类,四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素 多西环素、甲烯土霉素、米诺环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服)不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)适用于 支原体肺炎、衣原体感染、

15、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用,氯霉素,伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等。不宜用于轻症感染，不可作为预防用药 应用中随访周围血象,万古霉素、去甲万古霉素,对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐药菌MRST1/2 4-8h，主要自肾排出 24h 80-90%血药浓度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致严重肺部感染、心内膜炎、败血症等，不良反应、肾、耳毒性、皮疹等 万古 1-2g/日，去甲万古 0.8-1.6g/日，分2次缓慢静滴,替考拉宁(teicoplan

16、in),对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌具良好抗菌作用，包括MRS，部分VRE 抗菌作用与万古霉素相仿，对溶血性葡萄球菌等CONS作用差于万古霉素。半衰期长 45100h，肾功减退者更长 尿排出50，血、腹透不能清除成人每日200400mg(3-6mg/kg/日)静或肌注 临床有效率85。耳肾毒性较轻，局部反应少。,磷霉素 Fosfomycin,全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，铜绿假单胞79，奇异变形77，其他变形52体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4

17、-12g/日，严重16g/日 磷霉素氨丁三醇(散剂)5.631g-3g磷霉素 单剂治疗单纯性下尿感,对耐药革兰阳性球菌有效新药,链阳性菌素类 Streptogramins 奎奴普丁达福普汀(Quinupristin-Dalfopristin,synecid)恶唑 烷酮类(Oxazolidinones)：利奈唑烷linezolid酮内酯类(Ketolides)：Telithromycin,对MRSA作用差甘氨酰环素类(Glycylcyclines)：Tigecycline替加环素酸性环脂肽类 Daptomycin 达托霉素,是近年来发展十分迅速的一类抗菌药物，国内临床已在普遍应用，该类药物有许多

18、优点，但也有许多不足，目前存在一定滥用的倾向应加以注意,氟喹诺酮类抗菌药物,是典型的浓度依赖性抗生素通常应将总剂量一次给药,喹诺酮的新分类方法,如何选择喹诺酮类？,莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星？,如果考虑以革兰阳性球菌可能性大，选择四代如 莫西沙星,如果难以确定哪种细菌的可能性大，可以选择 左氧氟沙星,如果考虑以革兰阴性杆菌可能性大，选择二代如 环丙沙星,喹诺酮类药物的缺点,抗菌谱相对较窄血药浓度相对偏低细菌耐药性不良反应药物相互作用,目前几种新型喹诺酮药物的不良反应,药 物 不良反应替马沙星（雅培）综合征,溶血、过敏、肝肾功能损害格帕沙星（日本大冢）Q-T延长，尖端扭转性室速（停止进入中国

19、）曲伐沙星（美国辉瑞）肝功能损害（限制在特殊病例使用）司帕沙星（大日本）光敏反应、休克、Q-T延长（限制使用）洛美沙星（北陆）光敏、Q-T延长 克林沙星 光毒性和低血糖反应（停止使用）依诺沙星 茶碱代谢（P450酶）加替沙星（美国施贵宝）血糖代谢紊乱（对胰岛的影响）,不良反应及药物相互作用,一般副反应：胃肠道反应，皮疹等中枢神经系统副作用光毒性培氟沙星、司帕沙星关节软骨毒性肝毒性心脏毒性药物相互作用（茶碱，非甾体抗炎药）其它,目前临床应用的新喹诺酮类,左氧氟沙星莫西沙星,吉米沙星,用于既往有中枢神经系统感染和有癫痫病史的病人 用于儿童、孕妇和哺乳期妇女 作为一线抗结核病药物 在一种喹诺酮类疗效

20、不好时，替换使用另一种喹诺 酮类 与氨茶碱、咖啡因和口服抗凝药（华法令等）同时 应用（传统喹诺酮类）与含铝盐和镁盐制酸剂和非甾类抗炎剂合用,喹诺酮类药物的不合理应用,治疗深部真菌病新药,两性霉素B含脂复合物 与沿用两性B(去氧胆酸盐)比，肾毒性，某些品种全身反应减少 两性B脂质复合体AmB lipid complex,ABLC,Abelcet 两性B胶质分散体AmB colloidal dispersion,ABCD,Amphotec 两性B脂质体Liposome AmB,L-AmB,AmBisome伏立康唑Voriconazole属新一代三唑类棘白菌素类(echinocandins)卡泊芬净

21、(caspoofungin)用于念珠菌病，其他药物无效的侵袭性曲霉病，对隐球菌无效。伊曲康唑注射剂 曲霉病治疗,超级细菌,产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌,1.定义与简介,产NDM-1细菌,产NDM-1细菌：全称“产型新德里金属-内酰胺酶（New Delhi Metallo-lactamase 1,NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。,细菌耐药概念,多重耐药（m

22、ultiple drug resistance,MRD）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（pan-drug resistance,PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,AB,AB,III通透性降低,I 抗菌药物钝化,IV主动外

23、排,抗菌药物钝化酶,II 抗菌靶位变异,2.病原学,显微镜下的超级细菌,传播方式,医院内感染污染的医疗器械;污染的医疗用品;污染的手跨国传播跨国医疗旅游,3.临床特点,产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏感细菌没有差别；主要引起医院感染；有社区感染报道；感染危险因素：危重患者，入住ICU；长期住院患者；使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物；插管或侵袭性操作；免疫抑制；呼吸机应用;,主要感染类型：泌尿道感染；伤口感染；医院肺炎；呼吸机相关肺炎；血流感染；导管相关感染；感染表现没有特别之处。碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查。,4.实验室诊断,产NDM-1细菌感

24、染临床表现与敏感菌没有差异，临床诊断困难；对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能；诊断主要依据实验室检查结果；实验室检查分为三步：表型筛查-表型确认-基因确证,产NDM-1细菌表型筛查,美罗培南或亚胺培南纸片法（K-B法，10g纸片）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌进行初步筛查，达到以下标准，需进行表型确认。K-B法：美罗培南或亚胺培南抑菌圈直径22mm。MIC测定法：美罗培南MIC2mg/L；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC2mg/L。,亚胺培南,美罗培南,亚胺培南,美罗培南,产NDM-1细菌表型确认,双纸片协同试验:采用亚胺培南(10

25、g)、EDTA（1500 g）两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即可判定产金属酶。,产NDM-1细菌表型确认,采用亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值5mm；亚胺培南（美罗培南）/EDTA 复合E试条协同试验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值8;即可判定产金属酶。,产NDM-1细菌基因确证,采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序。,PCR,测序,各医院对阳性结果须加以复核，同时菌株送有条件参考实验室进一步检测确证。,5.抗菌治疗,治疗基本原则,依据临床微生物检

26、测结果，合理选择抗菌药物。临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等；积极治疗原发疾病。,替加环素,四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1细菌MIC90值为2-8mg/L，敏感率56%-67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。,四环素,米诺环素,替加环素,多粘菌素,属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L，敏感率89%-

27、100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。,多粘菌素B,多粘菌素E,碳青霉烯类,产NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别研究发现，对MIC值低（4mg/L）的菌株感染有一定疗效，需要和其它药物联合使用。,亚胺培南,美罗培南,朵利培南,氨基糖苷类,不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属-内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。,其它药物,氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果

28、选择药物。磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。,治疗方案,轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等；也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等；无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。重度感染：根据药物敏感性测定结果；选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药（如替加环素+多粘菌素、替加环素+磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等）；应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。,6.如何预防与控制超级细菌,1.加强对产NDM-1细菌监测,医院重视临床微

29、生物检验，提高细菌耐药监测能力；临床参考细菌检验结果应用抗菌药物；定期公布各医院细菌耐药监测结果；定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现象，早期发现产NDM-1细菌加以控制。,2.加强抗菌药物合理使用监管,医疗机构应当有专门抗菌药物合理使用管理小组，开展教育、培训、监督、检查抗菌药物使用情况；严格执行相关管理规定，特别是抗菌药物分类管理规定。特殊使用抗菌药物卫生部卫办医政发(2009)38号第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗

30、真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,碳青霉烯限制与非限制使用与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的发生情况比较,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,May 2009,p.1983-1986,Vol.53,No.5,加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。,3.加强医院感染的预防与控制,严格执行医务人员手卫生规范：医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物

31、品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒。消毒剂：含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%醋酸环己啶-乙醇等；表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡。,隔离疑似或确诊产NDM-1细菌感染或定植者，预防耐药菌传播。采用接触隔离，将病人安置单独房间，接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间需要定期检测耐药菌情况。,现病史：患者缘于9月23日无明显诱因出现发热伴全身酸痛，体温最高40度，在当地医院门诊予病毒唑、开林、左氧氟沙星抗感染治疗后，症状未

32、见好转，遂送至吉安市人民医院，诊断为“肺炎”，予拜复乐、万古霉素抗感染治疗3天后，患者仍高热不退，并出现咳嗽、咳黄脓痰、呼吸困难进行性加重，遂120送至我院呼吸科。,病例1,主诉：发热、咳嗽、胸闷1周,辅助检查：9月30日血常规 WBC 3.3*109/L，动脉血气：PO2 69mm/Hg(Fi O2 5L/min)，CK 1286U/L，Na 128mmol/l,血沉 12mm/h，乙肝、抗HIV 抗体：阴性；10月1日WBC 2.3*109/L，CK 1519U/L，CK-MB 32U/L,ALT 230U/L，AST 246U/L，10月3日WBC 2.6*109/L，胸部影像学示：肺部

33、斑片影进行性进展。,胸部影像学改变,2011年9月26日,2011年10月3日,2011年10月5日,临床诊断：1.重症肺炎（病毒性）2.急性呼吸窘迫综合征 3.多脏器功能损害,治疗：1.重症监护 2.磷酸奥司他韦抗病毒 3.拜复乐抗感染 4.替考拉宁抗感染 5.甲强龙抗炎症反应 6.丙种球蛋白增强免疫力 7.天晴甘美护肝 8.呼吸机辅助通气等,结果：2011年10月7日，患者咳嗽、胸闷气逼明显好转，无发热，复查血象示：WBC 8.1*109/L，2011年10月12日血生化示：肝功能、心肌酶、电解质正常。,2011年9月28日,复查胸部CT示病灶明显吸收。,2011年10月10日,现病史：患者缘于20天前受凉后出现高热，体温最高40.3，当地胸片示左下肺磨玻璃样影，给予“拜复乐”抗感染治疗后，仍高热，遂转入我院，2011年5月19日在我院行胸部CT示两下肺及右肺中叶多发斑片状、结节状影，