中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见.docx

1、中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019年)食管癌(esophagealcancer，EC)是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞癌、腺癌等，是常见消化道恶性肿瘤之一1。2018年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中居第7位(6.3/100000)，死亡率居第6位(5.5/100000)。食管癌的发病率及发病模式在不同国家、地区之间差异显著，东亚地区发病率最高，可达世界平均水平2倍(12.2/100000)，病理类型以鳞癌为主；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主。我国为食管癌高发国家，2018年流行病学数据显示，我国食管癌发病率(13.9/

2、100000)和死亡率(12.7/100000)在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%2。早期食管癌及癌前病变大部分可通过内镜下微创治疗达到根治效果，5年生存率可达95%。中晚期食管癌患者生存质量低，预后差，总体5年生存率不足20%3-4。我国食管癌早诊率目前仍处于较低水平，因早期食管癌缺乏典型的临床症状，大多数患者是因进行性吞咽困难或发生转移性症状后始就诊而发现，此时肿瘤往往已达中晚期。英国、美国胃肠病学会针对巴雷特食管和食管腺癌的筛查和监视制定了一系列指南5-6，目前国外尚无针对以鳞癌为主的高发地区的早期食管癌及癌前病变筛查的指南共识

3、。为提高我国食管癌早诊早治水平，改善我国食管癌高发病率、高死亡率现状，探索有中国特色的食管癌筛查策略，我国多个学会先后制定发布了中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年，北京)7中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年，北京)8和中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017，万宁)93部共识意见。上述共识意见发布以来，食管癌及癌前病变筛查的受重视程度进一步提高，筛查技术手段不断进步，国内外学者开展了一系列高质量研究。因此，为进一步优化完善我国食管癌筛查策略，我们对近年国内外相关研究进展进行了总结，在前几版共识意见基础上，结合我国实际情况，制定了中国早期食管癌

4、及癌前病变筛查专家共识意见(2019年，新乡)。本共识意见基于“推荐等级的评估、制定与评价(thegradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE)系统”10评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2个等级，针对筛查人群、筛查目标、筛查流程、初筛方法和内镜筛查5个方面问题，提供了16项推荐意见，并对推荐意见所基于的证据进行了综述。一、筛查人群 推荐1推荐40岁为食管癌筛查起始年龄，至75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。(推荐强度：强推荐；证据质量：

5、中等质量)推荐2对于符合筛查年龄人群，推荐合并下列任一项危险因素者为筛查目标人群：(1)出生或长期居住于食管癌高发地区；(2)一级亲属有食管癌病史；(3)本人患有食管癌前疾病或癌前病变；(4)本人有头颈部肿瘤病史；(5)合并其他食管癌高危因素：热烫饮食、饮酒(15g/d)、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。(推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量)目前国外尚无指南对以鳞癌为主的食管癌高发区筛查目标人群进行界定。中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年，北京)7推荐40岁以上合并食管癌高危因素人群为筛查目标人群。中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015年，北京)

6、8推荐对于全体无症状成年人群初筛的基础上确立食管癌不同风险人群，分别给予不同的筛查方案，将5574岁一般风险人群、4074岁高风险人群以及家族史不详人群作为内镜筛查目标人群。我国部分食管癌高发地区已经开展了区域性筛查计划及相关研究，并已取得一定成效。磁县11、林州12、盐亭13等地区均以40岁为筛查起始年龄。Wei等11在河北磁县以自然村为单位，以4069岁常驻居民为目标人群，将来自14个自然村的3319名居民纳入筛查组，进行1次包括食管碘染的上消化道内镜检查，对检出的重度异型增生及黏膜内癌进行内镜下治疗，对进展期癌进行手术或放化疗；将来自另外10个自然村的797名居民纳入对照组，不进行筛查。

7、上述人群的10年随访结果显示，筛查组较对照组食管癌累积死亡率(3.35%比5.50%，P0.001)和累积发病率(4.17%比5.92%，P0.001)均显著下降。卫生经济学评价显示，以40岁为起始年龄的1次内镜筛查法符合成本-效果原则，45岁起始筛查可能挽救更多生命年11，但目前尚无充分证据将筛查起始年龄上调至45岁。于河南滑县开展的中国食管癌内镜筛查(endoscopicscreeningforesophagealcancerinChina，ESECC)项目是该领域首个基于人群的随机对照研究，筛查组对4570岁人群开展1次内镜筛查法，初步结果显示食管癌早期诊断率可达69.9%15。该研究始

8、于2012年，目前随访仍在进行，尚未公布筛查组与对照组食管癌累积发病率、死亡率数据。我国食管癌发病率地区差异性显著，高发区与周边的相对低发区形成鲜明对比，构成我国食管癌最典型的流行病学特征16-18。食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧，尤以磁县最高，年龄标化发病率超过100/10000；在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区。即使相邻县区，食管癌发病率也可能存在巨大差异，因此建议以县级行政区为单位界定食管癌高发地区，年龄标化发病率大于15/100000者为高发地区，年龄标化发病率大于50/100000为极高发地区。某些特殊人群食管癌风险显著增高，应

9、列入筛查目标人群。(1)食管癌家族史人群19：我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。最新研究发现了多个食管鳞癌易感位点，这些位点的多态性与饮酒协同作用，直接影响食管鳞癌的发生20。(2)食管癌前疾病与癌前病变人群：食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、巴雷特食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等7。癌前病变指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮内

10、瘤变(异型增生)与鳞癌发生密切相关，属癌前病变21，巴雷特食管相关上皮内瘤变(异型增生)则是腺癌的癌前病变22。(3)头颈部肿瘤病史人群：头颈部肿瘤(口腔癌、鼻咽癌和下咽癌等)患者食管鳞癌发病风险显著增高23，内镜筛查研究显示：头颈部肿瘤患者食管鳞癌及重度异型增生检出率可达10%15%24-27，内镜食管癌筛查可显著提高该类患者5年生存率28。国内外食管鳞癌高发区高质量流行病学现场研究已得出多种与食管癌发病率增加相关的人口学、生活习惯和环境因素。Wei等29基于720名林州居民得出：收缩压增高、室内空气污染、牙齿丢失4颗和家庭收入低等因素为食管鳞状上皮异型增生的独立危险因素。一项纳入中国10个

11、地区456155人的队列研究在平均9.2年的随访后得出：摄入热茶是食管癌发病的独立风险因素，并与饮酒(15g/d)和吸烟存在正交互作用30。ESECC研究初步结果显示：低体重指数、进食过快和经常食用剩饭为食管鳞癌及重度异型增生的危险因素15。来自伊朗食管癌高发区50045名居民的队列研究结果显示：吸烟、饮用热茶、摄入水果蔬菜过少、牙齿缺失、室内空气污染和无自来水供应为食管鳞癌的危险因素31。二、筛查目标 推荐3推荐将早期食管癌及上皮内瘤变(或异型增生)作为主要筛查目标。(推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量)食管癌筛查的主要目的是降低其人群死亡率和发病率，因此应将早期食管癌和高危癌前病变作为筛

12、查的主要目标。食管癌的发生发展符合从上皮内瘤变(异型增生)到浸润性癌的一般过程。世界卫生组织(WHO)肿瘤组织学分类(2000年第3版)将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断，拟代替异型增生(dysplasia)等名称。低级别上皮内瘤变(low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)相当于轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high-gradeintraepithelialneoplasia，HGIN)则相当于重度异型增生及原位癌32。部分中国病理学家仍主张将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生三级，建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论

13、7。一项来自我国林州682例受试者的队列研究结果显示，在13.5年的随访中，正常食管鳞状上皮，鳞状上皮轻、中、重度异型增生癌变率分别为8%、24%、50%和74%，轻度(RR=2.9，95%CI：1.65.2)、中度(RR=9.8，95%CI：5.318.3)、重度(RR=28.3，95%CI：15.352.3)异型增生均显著提高食管癌发病风险，但重度异型增生者癌变风险明显高于轻、中度异型增生者21。该研究开展于我国食管癌极高发地区，黏膜活检正常人群在13.5年随访中也有较高的癌变率，其他相对低发地区癌变风险可能低于上述结果。三、筛查流程 推荐4对于食管癌极高发地区，对于筛查目标人群推荐每5年

14、1次内镜普查。对于其他地区，推荐对目标人群进行食管癌风险分层初筛，对高危个体每5年进行1次内镜筛查。(推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量)推荐5以群体普查与机会性筛查相结合的方式进行食管癌筛查。(推荐强度：强推荐；证据质量：极低质量)推荐6对筛查发现的低级别上皮内瘤变(轻、中度异型增生)，病变直径大于1cm或合并多重食管癌危险因素者建议每1年进行1次内镜随访，其余患者可23年进行1次内镜随访。(推荐强度：强推荐；证据质量：低质量)推荐7对筛查发现的高级别上皮内瘤变(中度以上异型增生)、早期食管癌及进展期食管癌，应依据相应指南给予标准治疗。(推荐强度：强推荐；证据质量：高质量)前文已述，我国极

15、高发地区(河北磁县)4069岁人群终生1次内镜筛查法可显著降低食管癌累积死亡率和发病率，并符合卫生经济学的成本-效果原则14，这是目前国际上唯一有高质量证据支持的食管癌人群筛查策略。在极高发地区，内镜联合碘染指示性活检结果显示正常的筛查目标人群在13.5年随访期间也有8%的癌变率21，这提示首次筛查阴性人群间隔一段时间后重复内镜筛查的必要性。基于极高发地区数据的卫生经济学模型研究显示33：4070岁每10年1次内镜筛查和4070岁每5年1次内镜筛查具有最高且相同的效益成本比(benefittocostratio，BCR)，10年1次的筛查策略投入更低，5年1次的筛查策略带来的效益和挽救的生命年

16、则更多。考虑到人口基数、财政投入、内镜设备及内镜医师可及性等问题，建议极高发地区目标人群开展5年1次的内镜普查筛查，对于部分经济欠发达、医疗资源匮乏的高发地区也可开展10年1次的内镜普查筛查。上述时间间隔也适用于其他地区高危人群的内镜筛查。目前国家已在多个食管癌极高发地区开展目标人群的内镜普查，结果显示其具有较高的食管癌及高级别癌前病变检出率，且符合成本-效果原则。河南林州、济源、辉县、偃师、内乡、鹤壁和浚县7地的36154名4069岁常驻居民食管癌及中度以上异型增生的检出率合计达3.84%34；四川盐亭15065名居民上述病变检出率合计达2.46%13；河南滑县15299名居民的检出率达1.

17、31%15。因此，对于我国食管癌极高发地区，建议开展目标人群的内镜普查。对于其他食管癌相对低发地区，人群普查需要耗费巨大医疗及社会资源，筛查难以实现而且效率低下，因此建议机会性筛查与人群普查相结合；同时需建立可靠易行的，适用于人群和个体的食管癌风险评估方法，在内镜筛查前通过初筛鉴定出真正的高风险人群，在尽量减少漏诊的情况下提高内镜筛查检出率和筛查效率。目前对鳞状上皮LGIN的病理本质、临床转归和随访策略的研究仍不十分充分。来自河南林州76例鳞状上皮LGIN的患者在13.5年的随访中有18人进展为食管癌(23.7%)21。来自华西医院对201处LGIN的随访研究结果显示，随访中58.2%(117

18、/201)的病变达到病理逆转包括24.9%(50/201)的病变完全消失，其中原病变最大径1cm者占60.7%；28.9%(58/201)病变病理结局无变化，仍为LGIN；12.9%(26/201)进展为高级别上皮内瘤变或浸润性癌，其中最大径1cm者占73.1%(19/26)。因此LGIN进展为高级别病变的比例较低，且与病灶最大径具有相关性35。文献检索未见有关鳞状上皮LGIN内镜随访周期的研究，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年，北京)7推荐轻度异型增生者每3年1次内镜随访，中度异型增生者每1年1次内镜随访；美国胃肠病学会推荐对伴有LGIN的巴雷特食管1年进行1次内镜随访5

19、；国家卫健委2019年发布的上消化道癌人群筛查及早诊治技术方案指出对LGIN原则上每35年随访1次，特殊情况下可适当缩短随访间隔。综合现有证据和指南共识，本共识推荐经活检病理证实的鳞状上皮LGIN者若病灶直径大于1cm或合并多重食管癌危险因素者(详见推荐2)需每年进行内镜随访，否则可每3年进行1次内镜随访。对于筛查发现的高级别上皮内瘤变(中度以上异型增生)、早期食管癌及进展期食管癌，应参照相应指南共识给予标准治疗。四、初筛方法 推荐8应基于遗传背景、人口学特征、环境暴露、食管细胞学等因素建立食管癌风险预测模型，对非极高发地区筛查目标人群进行初筛。(推荐强度：强推荐；证据质量：低质量)推荐9不推

20、荐传统食管拉网细胞学和上消化道钡餐造影用于食管癌筛查。(推荐强度：强推荐；证据质量：中质量)推荐10食管新型细胞收集器进行细胞学检查联合生物标志物检测可对巴雷特食管相关异型增生及早期食管腺癌进行有效初筛。(推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量)推荐11食管新型细胞收集器进行细胞学检查联合生物标志物检测在食管鳞状上皮异型增生及早期鳞癌的初筛中具有一定应用前景，但仍缺乏用于我国人群筛查的充分证据。(推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量)我国人口基数庞大，社会经济和医疗发展不平衡、不充分，因此对非极高发地区目标人群进行食管癌风险初筛分层具有重要卫生经济学意义，可显著提高内镜筛查效率。但目前仍未建立公认

21、有效的食管癌风险预测模型，尤其缺乏对非高发区人群食管癌风险因素及预测模型的研究。于河南滑县开展的ESECC项目初步建立了基于高发区人群的食管癌风险预测模型(表1)36，该模型以年龄分层，纳入多种食管癌独立危险因素，预测食管癌及重度异型增生的ROC曲线下面积可达0.795，将该模型应用于滑县可在不漏诊高级别病变的前提下减少16.6%的内镜检查。但该模型未经前瞻性验证和外部数据验证，缺乏在其他高发地区及非高发地区应用效果的证据。表1基于我国高发区人群的食管癌风险预测模型变量赋值系数年龄60岁者 年龄年龄具体数值0.20 使用煤或柴为火源烹饪“是”=1；“否”=00.75 BMI“BMI值22”=1

22、；否则=00.57 不明原因上腹痛“是”=1；“否”=00.87 吃饭速度“快”=1；“慢”=01.17 常数项-18.27年龄60岁者 年龄年龄具体数值0.11 家族史直系亲属患病人数0.64 吸烟“是”=1；“否”=00.38 BMI“BMI值22”=1；否则=00.35 杀虫剂暴露“是”=1；“否”=00.47 规律进食“是”=1；“否”=00.62 餐饮温度“高”=1；否则=00.84 吃饭速度“快”=1；“慢”=00.66 夏季吃剩饭习惯“是”=1；“否”=00.56 常数项-13.55注：风险计算方式为各变量赋值后分别乘以相应系数，求和后加常数项；BMI指体重指数仅基于人群流行病学

23、危险因素可能难以实现对个体食管癌风险的满意预测，随着精准医学时代的到来，遗传背景、食管细胞学和生物标志物等因素具有应用于食管癌初筛的良好前景。我国学者开展的全基因组关联研究(GWAS)已鉴定出多个食管癌易感位点，其中酒精代谢基因(ADH1B和ALDH2等)变异是食管癌的重要易患因素，且与饮酒存在交互作用37-39，但由于基因测序费用较高、研究仍不十分充分，目前难以用于食管癌人群筛查。上个世纪我国曾在高发地区广泛开展食管拉网细胞学检查用于食管癌筛查，该方式灵敏度较低(20%40%)40-41，目前已基本淘汰。食管新型细胞收集器(Cytosponge)是新型食管细胞学采样装置，比原有拉网细胞学采样

24、成功率更高。食管新型细胞收集器细胞学联合生物标志物已证实可有效鉴定巴雷特食管上皮内瘤变和食管腺癌42-45，并已有初步结果显示其在食管鳞癌筛查中的应用价值46。来自伊朗食管癌高发区301例患者的筛查研究显示46，食管新型细胞收集器细胞学检查联合p53蛋白染色对鳞状上皮重度异型增生的灵敏度和特异度分别可达100%和97%，这显示了该方法在食管鳞癌初筛中的应用前景。目前尚无公认有效的血清学、呼出气体标记物用于食管早期鳞癌及癌前病变筛查47-48。未来研究应进一步着眼于基于遗传背景、人口学特征、环境暴露、食管细胞学等因素建立食管癌风险预测模型。五、内镜筛查 推荐12推荐上消化道白光内镜检查联合1.2

25、%1.5%卢戈液染色内镜(Lugolchromoendoscopy，LCE)或窄带光成像(narrowbandimaging，NBI)作为食管癌内镜筛查首选方法，有条件者可联合使用放大内镜。LCE检查完成后喷洒3.2%3.8%硫代硫酸钠溶液对卢戈液进行中和、清洗可降低碘液引起的刺激症状，亦推荐应用食管黏膜染色组合套装。(推荐强度：强推荐；证据质量：高质量)推荐13对于不能耐受普通上消化道内镜检查者，超细经鼻胃镜联合LCE或NBI可作为筛查备选方案。(推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量)推荐14内镜筛查前应完善检查前准备：禁食6h，禁水2h，可应用黏液祛除剂(如链酶蛋白酶)和祛泡剂(如西甲硅油)

26、口服改善内镜观察视野。(推荐强度：强推荐；证据质量：低质量)推荐15推荐基于LCE或NBI的指示性活检病理学作为诊断金标准。(推荐强度：强推荐；证据质量：高质量)推荐16筛查食管癌的同时，应避免漏诊食管-贲门连接处癌和下咽癌。(推荐强度：强推荐；证据质量：低质量)上消化道白光内镜是消化道早期肿瘤筛查的基础技术和有效手段，但部分早期食管癌及癌前病变(尤其是鳞状上皮异型增生)在白光内镜下难以发现，导致其灵敏度较低、漏诊率较高。既往研究显示，白光内镜对早期食管鳞癌及鳞状上皮异型增生的灵敏度为55.2%66.7%24,49-54，即40%左右的病变可能在白光内镜下漏诊。白光内镜联合LCE是目前筛查食管

27、鳞癌及癌前病变的标准手段。采用1.2%2.5%的卢戈液对食管黏膜进行均匀喷洒后，正常鳞状上皮被染成棕色。异型增生或癌变的鳞状上皮由于细胞内糖原含量减少或消失，呈现出淡染或不染色区，在内镜下表现为“粉色征”，与正常染色黏膜形成鲜明对比，有助于对病变部位的识别、定位及靶向活检55。研究显示，LCE诊断食管鳞状上皮异型增生的灵敏度可达92%100%，但由于炎性病变也能表现为淡染区，故特异度为37%82%24,49-50,53,56。LCE灵敏度高、并发症少、价格低廉、操作简便，因此长期以来一直是食管鳞癌及癌前病变筛查的标准方法，但该方法具有如下缺点：(1)不适用于碘过敏、甲亢患者；(2)操作时间较长

28、，卢戈液刺激食管黏膜给受检者带来不适感；(3)特异度较低，增加食管黏膜活检和病理检查数量。研究显示LCE检查完成后喷洒硫代硫酸钠溶液进行冲洗、中和可显著减少碘液引起的食管刺激症状，提高患者舒适度和对内镜筛查的耐受性57-58。NBI属电子染色内镜技术，通过与血红蛋白吸收峰值波长相近的特定窄带光(415nm和540nm)提高对表浅黏膜及黏膜毛细血管网的显示能力59。NBI模式下食管早期鳞癌及癌前病变病灶呈现为棕色，在放大模式下可见形态异常的乳头内毛细血管袢(intrapapillarycapillaryloops，IPCL)，其诊断价值已有较多研究证实60。Nagami等49对202例食管癌高风

29、险受试者依次开展常规白光胃镜、非放大NBI及LCE检查，结果显示非放大NBI诊断食管鳞癌及高级别上皮内瘤变的灵敏度、特异度和准确度分别为88.3%、75.2%和77.0%，LCE的灵敏度、特异度和准确度分别为94.2%、64.0%和68.0%，两种筛查技术灵敏度差异无统计学意义(P=0.67)，但NBI在特异度和准确度方面显著优于LCE。2017年发表的纳入12项研究共计1911名受试者的Meta分析也得出相似结论61。NBI基础上联用放大内镜可进一步提高诊断鳞癌及上皮内瘤变的特异度62并更好地评估浸润深度，Goda等54开展的随机对照研究结果显示：NBI联合放大内镜与LCE诊断早期食管癌的灵

30、敏度、特异度差异均无统计学意义，但LCE检查时间明显长于NBI联合放大内镜。因此对于NBI设备运用成熟的中心，上消化道白光内镜联合NBI也可作为首选筛查方案，有条件者可应用放大内镜进一步明确诊断。超细经鼻内镜(transnasalendoscopy，TNE)比传统上消化道内镜有更好的可耐受性，且能达到与传统内镜相似的观察效果。Lee等63的研究结果显示，TNE联合NBI诊断食管癌及重度异型增生的灵敏度和特异度可达88.9%和97.2%，TNE联合LCE的灵敏度和特异度可达88.9%和77.2%。因此对于不能耐受普通上消化道内镜检查者，超细经鼻胃镜联合LCE或NBI可作为筛查备选方案，该方案仍有

31、待高质量临床研究进一步提供证据支持。其他电子染色内镜技术，包括蓝光成像(bluelightimaging，BLI)64、智能分光比色技术(flexiblespectralimagingcolorenhancement，FICE)65、智能电子染色技术(i-scan)66具有一定应用前景，但目前尚无充分证据支持其应用于食管癌及癌前病变的人群筛查。自荧光成像技术(autofluorescenceimaging，AFI)对于食管鳞癌及癌前病变的成像质量及边界清晰度不及LCE及NBI67，不推荐常规应用于筛查。细胞内镜技术可获取细胞水平成像，初步研究显示其对食管癌及异型增生具有良好诊断能力68-70。但该技术目前仍未普及，对内镜医师专业知识及经验要求较高，因此不推荐应用于人群筛查。因此本共识推荐上消化道白光内镜检查联合1.2%2.5%卢戈液染色内镜或NBI作为食管癌内镜筛查首选方法，基于LCE或NBI的指示性活检病理学作为诊断金标准。对于不能耐受普通上消化道内镜检查者，超细经鼻胃镜联合LCE或NBI可作为筛查备选方案。内镜筛查前应完善检查前准备：禁食6h，禁水2h，可应用黏