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1、国家基本药物临床应用指南610第六章血液系统疾病第一节缺铁性贫血【概述】缺铁性贫血是指体内铁缺乏导致红细胞生成障碍而发生的小细胞低色素性贫血。常见的铁缺乏的原因有铁摄人不足（食物中铁的含量不足、偏食或吸收不良等）和铁丢失过多（月经过多、胃肠道小量慢性失血、慢性咯血等）。【诊断要点】1临床表现(1)贫血的表现：常见症状有头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花、耳鸣等。(2)缺铁的特殊表现：口角炎、舌乳突萎缩、舌炎、异食癖。严重的缺铁可有匙状指甲（反甲）、食欲减退、恶心及便秘。儿童可出现生长发育迟缓或行为异常。2存在铁缺乏的常见原因。3实验室检查(1)血象：典型的血象为小细胞低色素性贫血(

2、MCV80fl、MCH27pg、MCHC30%)。血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，大小不一。(2)体内铁储备：血清铁降低（50g/dl），总铁结合力增高(360tg/dl)，转铁蛋白饱和度降低(l00fl)正色素性贫血，中性粒细胞及血小板也常减少。血涂片中可见大卵圆形的红细胞和中性粒细胞核分叶过多。(2)骨髓象：各系细胞均可出现巨幼变，以红系细胞最为显著。(3)血清叶酸和维生素B12水平：相应降低。红细胞叶酸不受短期内叶酸摄人的影响与血清叶酸相比，其水平降低能更准确地反映体内叶酸的缺乏。(4)内因子阻断抗体：50%以上的恶性贫血患者为阳性。4试验性治疗在无条件进行叶酸和维生素B12水

3、平和内因子抗体检测时，根据病史、临床表现、血象和骨髓象疑似诊断的患者可予生理剂量的叶酸(0.2mg/d)或维生素B12（lg/d）试验性治疗10天。生理剂量的叶酸（或维生素B12）只对相应元素缺乏的患者有效，有助于诊断与两者的鉴别。诊断困难时及时转诊上级医院。【药物治疗】1病因治疗去除导致叶酸或维生素B，。缺乏的病因，纠正偏食及不良的烹调习惯。2补充叶酸或维生素B12(1)叶酸缺乏：口服叶酸5l0mg，一天3次。直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。(2)维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12l00g，一天1次（或200Ug，隔日1次），直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终身采用

4、维持治疗，l00Ug，一月注射1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者时，每日用量可增加至500g，以后每周肌内注射2次，每次50l00g，直到血象恢复正常；维持量每月肌内注射l00g，【注意事项】1单纯维生素B12缺乏者不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，引发或加重神经系统症状。2严重巨幼细胞性贫血的患者在补充治疗中因贫血恢复时大量血钾进入新生红细胞，会突发低血钾，需适时补钾。3如治疗34周后血象恢复不明显，应寻找是否同时存在缺铁、感染或其他基础疾病，予以纠正。4胃肠道不能吸收叶酸者可肌内注射四氢叶酸钙（非基本药物）5l0mg，每天1次。直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。第三节

5、过敏性紫癜【概述】过敏性紫癜为一组由不同病因引起的血管性紫癜，但病因常常难以确定。可能的病因包括细菌、病毒的感染，食物过敏，昆虫叮咬，寄生虫感染或药物过敏等。发病机制主要为免疫异常介导小血管炎，致组织及脏器损伤。冬、春季为本病的发病高峰期。主要见于210岁的儿童，尤其以37岁者为最多见，也可累及成人。本病无明显的性别差异。【诊断要点】本病通常突然起病，以对称性紫癜、关节痛、腹痛、黑便、血尿为特征，其中以紫癜最具诊断特异性。典型的紫癜呈红色或紫红色，多为高出皮肤的荨麻疹样皮疹，压之不褪色。皮疹可融合成片，重者可为卅血性疱疹、皮肤溃疡或坏死。紫癜有分批出现的倾向，每批间隔数日至数周不等，多呈对称性

6、分布，以四肢（尤其是下肢）的伸侧和臀部为多见，较少累及面部、掌心、足底和躯干。本病的诊断标准如下：1可有发热、咽痛等前驱症状。2四肢对称性斑丘疹样紫癜，可累及躯干。3可有腹痛、关节痛或累及肾。4血小板计数、血小板功能和凝血功能试验正常。5排除其他具有弥散分布的类似紫癜的疾病。6确诊困雉的病例可做病理检查。根据病变受累范围和临床表现，可将本病分为皮肤型、腹型、关节型、肾炎型，若有两种以上合并存在时称为混合型。诊断困难时及时转诊上级医院。【药物治疗】1去除病因控制感染（以上呼吸道感染为诱因者可给以青霉素等抗感染治疗），避免接触可疑药物及食物等。2支持及对症急性期可平卧休息数日，通过减轻下肢静脉压力

7、，避免下肢紫癜加重。有消化道出血者，可禁食，予静脉补液。仅大便潜血阳性者。如腹痛不重，可进流食。3药物治疗(1)单纯皮肤或关节病变者：轻型可仅口服抗组胺药物，氯苯那敏口服，4mg，一日3次；或苯海拉明2550mg，一日23次，饭后服；或赛庚啶24mg，一日23次；或异丙嗪12.5mg，一日4次，饭后及睡前服用，必要时睡前可增至25mg。另外可以用保护血管的药物：维生素C0.10.2g，一日23次；葡萄糖酸钙静脉注射或静脉滴注：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml，一次lg，需要时可重复；氨甲苯酸口服给药，0.250.5g，一日23次，每日总量为2g。重型患者急性期可给予糖皮质

8、激素(每日泼尼松0.5lmg/kg，或氢化可的松200300mg/d)数日，以缓解症状。多次复发的患者可试用硫唑嘌呤等免疫抑制剂。(2)腹痛型患者：腹痛可予解痉挛药。消化道出血可静脉滴注法莫替丁2040mg/d，可给予糖皮质激素(如泼尼松每日12mg/kg或氢化可的松200300mg/d)，有效后逐渐减量，总疗程为23周。(3)肾脏病变者：可予免疫抑制剂，如雷公藤总苷片1020mg，一日3次。病情控制后可减量维持或间歇疗法。1个月为一疗程。用药期应复查血象和观察其他副作用。糖皮质激素对肾脏损害无显著疗效，仅限用于严重肾脏病变者，可试用甲泼尼龙冲击疗法。【注意事项】1儿童出现急性腹痛应考虑到过敏

9、性紫癜，需行皮肤、关节及尿液等检查。2虽然本病目前无特效疗法，但由于无肾脏受累的患者大多预后良好，故无需积极治疗。关节痛者可用非甾体类抗炎药。3激素对各型病变的自然病程无明显影响，也无明确预防复发和肾脏受累的作用，应避免滥用和长期使用。4部分患者可反复发作。肾脏是否受损及受累的程度是决定预后的关键因素，故应随查尿液。第四节特发性血小板减少性紫癜【概述】特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)是最常见的获得性出血性疾病，是因免疫功能异常，导致血小板破坏增多和生成障碍所致。ITP分急性和慢性两型。急性型常见于儿童，慢性型则多见于成人，年龄多在2050岁，且以女性居多，男女比约为1:2。【诊断要点】1出

10、血病史。以皮肤出血、口腔和鼻出血为多见，女性常以月经过多就诊。少数患者可有消化道、泌尿道等内脏出血。中枢神经系统出血是罕见但常危及生命的出血。2多次检查血小板计数减少（包括血涂片）。3脾脏不大或轻度增大。4骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍，血小板减少。5排除血小板减少的其他各种原因。诊断困难时及时转诊上级医院。【药物治疗】1观察血小板计数30l09/L，无活跃出血者。2首选治疗泼尼松每日1mg/kg，有效者逐渐减量维持，总疗程3-6个月。给药28天无效，可酌情试用脉冲式地塞米松，40mg/d4天，每2周一疗程，共23个疗程。也可首先采用脉冲式地塞米松治疗。3二线治疗激素无效或有效后复发

11、、需较大剂量激素方可维持血小板计数在安全范围或有激素禁忌证，可酌情予脾切除手术，或采用其他免疫抑制剂，必要时转上级医院诊治。【注意事项】1肾上腺皮质激素治疗期间注意监测电解质、血糖、血压、骨质疏松、胃肠道溃疡等副作用，酌情防治。2患者出现肉眼血尿时禁忌使用氨甲苯酸等抗纤溶药物。3急症治疗适用于：血小板计数10l09/L，伴活跃出血；内脏或颅内出血；近期拟手术或分娩者。酌情静脉输注人血丙种球蛋白或血小板，可辅以抗纤维蛋白溶解药物，如氨甲苯酸。重症者及时转上级医院救治。第七章内分泌和代谢性疾病第一节糖尿病【概述】糖尿病是由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质

12、、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病。主要有胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病和胰岛素相对缺乏的2型糖尿病。糖尿病血糖控制不好时会出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷；长期血糖控制不理想时会出现大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病等，以及微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。【诊断要点】典型病例具有多食、多饮、多尿及体重下降的“三多一少”症状，空腹血糖大于等于7mmolL，或任意时间血糖大于等于11.1mmolL；无典型症状，需进行口服葡萄糖(75g)耐量试验，空腹血糖大于等于7mmolL及2小时血糖大于等于1

13、1.1mmolL，有一项不符，需重复一次试验。【药物治疗】1用药方案始终执行的治疗标准是血糖达标，即空腹血糖小于等于6.1mmolL，餐后血糖小于等于7.8mmolL，糖化血红蛋白小于6.5%。2型糖尿病所有治疗应基于科学的饮食、运动等生活方式，超重和肥胖者首选二甲取胍，如果治疗不理想则应该加用其他口服药，仍不理想则使用胰岛素。对于正常体重的患者，根据患者情况可选择任何一种降糖药，如果3个月不达标应开始胰岛素治疗。2治疗药物的使用(1)二甲双胍：0.250.5g，一日23次，可从小剂量开始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪。常见不良反应有腹泻、恶心、呕吐、胃胀等

14、消化道症状及体重减轻，一般无需处理，24周后可缓解，或行减量；罕见乳酸性酸中毒，应立即停药，按急症处理。以下情况应禁用或停用：10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女；肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者；心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病；严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变；需接受血管内注射碘化造影剂检查前应暂停用本品37天；对本品过敏者。(2)格列本脲：1.255mg，一日23次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用。可单独使用或与二甲双

15、胍联合应用。常见不良反应为低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。以下情况应禁用或停用：1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；严重的肾或肝功能不全者；妊娠及哺乳期妇女；对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。(3)格列吡嗪：2.5l0mg，一日23次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天30mg，餐前20分钟服用。可单独使用或与二甲双胍联合应用。不良反应及其处理参考格列本脲。(4)胰岛素：1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。

16、2型糖尿病患者采用上述药物治疗效果不理想，或出现急性、慢性并发症时须用胰岛素治疗。动物胰岛素有短效制剂和长效制剂。不同患者对胰岛素敏感性不同，需行个体化调整。一般每公斤体重每天需0.40.8单位，分三次于三餐前30分钟皮下注射短效胰岛素，若空腹血糖控制不理想，可与睡前加用长效胰岛素。剂量分配比例可从以下方案开始，早：中=2:1；晚：睡前=2：1；（早十中）：（晚十睡前）=2：1。常见低血糖不良反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗。未开瓶使用胰岛素应在28

17、条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25）保存最长46周，冷冻后的胰岛素不可使用。第二节甲状腺功能亢进症【概述】甲状腺功能亢进症是合成和分泌甲状腺激素增加所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的病症，简称甲亢。【诊断要点】有神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床表现，血中甲状腺激素高于正常。【药物治疗】初发甲亢，无手术适应证及肝功能、血常规正常者，可用抗甲状腺药物治疗，开始剂量为甲巯咪唑每日30mg或丙硫氧嘧啶每日300mg分23次服用，据症状体征，尤其甲状腺功能化验结果，逐渐减少药量，至维持剂量，甲巯咪唑每日2.5mg、丙硫氧嘧啶每日25m

18、g，建议总疗程达1年半到2年，期间有病情波动者，疗程相应延长。用药过程中可能出现的不良反应有：常见有白细胞减少和肝功能受损，应在治疗的前三个月密切观测血常规和肝功能。白细胞低于4l09L，药物减量，升白细胞处理，并密切观测白细胞计数；白细胞低于3l0911。，停用抗甲状腺药物，并即予保护性隔离，升白细胞处理。肝功能受损，转氨酶升高，予保肝药治疗，必要时停用抗甲状腺药物。皮疹等过敏反应，抗过敏对症治疗，必要时减量或停药。治疗过程中可能会出现甲状腺功能减退，必要时可加用甲状腺片每日2040mg。【注意事项】配合药物治疗，患者应禁食含碘食物。注意休息、加强营养。心悸明显时，加用普萘洛尔l0mg，68

19、小时一次。第三节甲状腺功能减退症【概述】甲状腺功能减退症是甲状腺合成和分泌甲状腺激素减少或组织利用不足导致的全身代谢减退综合征，简称甲减。其治疗主要是替代治疗，多数患者为终身替代。【诊断要点】成人型甲减：成年起病，有神经、循环、消化等系统兴奋性减退和低代谢的临床表现，血中甲状腺激素低于正常。呆小病：起病于胎儿或新生儿，除成人型表现外，尚有智力低下和特殊面容，血中甲状腺激素低于正常。【药物治疗】服用甲状腺片进行替代治疗，成人开始为一日1020mg，逐渐增加，维持量一般为一日4080mg。用药过程中可能出现的不良反应包括：长期过量可引起甲状腺功能亢进症的临床表现，如心悸、手震颤、多汗，体重减轻、神

20、经兴奋性升高和失眠。应据症状调整剂量。在老年和心脏病患者可发生心绞痛和心肌梗死，病程长、病情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者均应谨慎对待，开始用小剂量，以后缓慢增加直至生理替代剂量。伴有垂体前叶功能减退或肾上腺皮质功能不全患者应先用肾上腺皮质类固醇药物，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。由于本品T3和T。的含量和两者的比例不恒定，在治疗中应根据临床症状及实验室检查调整剂量。第四节骨质疏松症【概述】骨质疏松症是指骨量减少、骨组织细微结构破坏、致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。其中绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症统称为原发性骨质疏松症，而由于某些内分泌疾病、肿瘤或代谢性疾

21、病以及糖皮质激素等药物导致的骨质疏松症统称为继发性骨质疏松症；特发性骨质疏松症原因不清，发生于青春发育前的儿童，而在青春期后可白行缓解。【诊断要点】骨质疏松症为骨密度或骨矿含量低于正常青年人平均值的2.5SD；严重骨质疏松症为骨密度或骨矿含量低于正常青年人平均值的2.5SD，伴有一个或一个以上骨折。诊断原发性骨质疏松症时需要先排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症。【药物治疗】维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨矿化，活性维生素D可以促进骨形成。维生素D和钙剂可以有效地改善骨密度，降低骨折发生的风险。维生素D2每日400800单位；每lg葡萄糖酸钙含有89mg元素钙，根据骨质疏松的程度

22、等患者每天可补充500l000mg元素钙。维生素D2和钙剂联合治疗骨质疏松症过程中可能出现高钙血症，因此需要监测血钙，如有高钙血症发生，停用药物后可恢复，维生素D2需要在肝脏和肾脏中代谢最终形成具有活性的1，25-(0H)2D3发挥作用，因此严重肝肾功能不全的患者使用该药物效果有限，而且在使用过程中应监测血钙水平以及24小时尿钙水平，如果血钙或者尿钙水平异常升高，需要及时减量或停药。第五节骨软化症和佝偻病【概述】骨软化症和佝偻病是新形成的骨基质不能进行正常矿化的代谢性骨病。通常将骨骺已经闭合的成人发病的称为骨软化症，而骨骺尚未闭合的儿童发病时，骨骺软骨及骨矿化均有障碍造成干骺端增宽，影响生长，

23、称为佝偻病。骨软化症的病因众多，如维生素D缺乏、肝肾功能障碍导致不能形成具有活性的1，25-(0H)：D3、基因缺陷导致靶器官维生素D受体或者受体后功能异常、肾小管酸中毒、遗传或肿瘤导致的低血磷性骨软化症。【诊断要点】骨软化症的诊断需要结合临床表现、骨骼X线表现、血清生化检查综合考虑：临床表现可出现骨痛、骨畸形、骨折、骨骺增大和生长缓慢；X线表现为骨密度降低、骨小梁模糊，儿童佝偻病患者可伴有杯口样干骺端，假骨折是成人骨软化症的特征性表现；而实验室检查根据不同的病因结果各异。【药物治疗】不同病因导致的骨软化症需要针对病因进行治疗，同时维生素D和钙剂能够有效地改善骨密度，缓解临床表现。维生素D缺乏

24、：维生素D2一日10002000单位，可逐渐减至一日400单位；维生素D依赖性佝偻病：维生素D2成人一日1万5万单位。小儿一日0.3万1万单位；每lg葡萄糖酸钙含有89mg元素钙，根据血钙和磷水平患者每天可补充10002000mg元素钙。维生素D2和钙剂联合治疗骨质疏松症过程中可能出现高钙血症，因此需要监测血钙，如有高钙血症发生，停用药物后可恢复。【注意事项】骨软化症的病因多样，应在诊断原发病的基础上进行治疗，特别是肿瘤导致的低血磷性骨软化症通过切除肿瘤能够有效纠正低血磷和骨软化的表现；在补充中性磷的基础上进行维生素D和钙剂的治疗方能有效改善骨软化；肾小管酸中毒导致的骨软化需要有效地纠正酸中毒

25、。第六节肾上腺皮质功能减退症【概述】肾上腺皮质功能减退症是由肾上腺皮质功能不足引起的肾上腺皮质破坏（原发性）或是垂体、下丘脑功能异常（继发性）类疾病。【诊断要点】临床表现为乏力、纳差、体重减轻、头晕及直立性低血压、低血糖、皮肤色素沉着（原发性）或减退（继发性）。血及尿皮质醇水平低于正常。【药物治疗】本病大多须长期生理剂量替代治疗。1原发性肾上腺皮质功能减退症氢化可的松一日2040mg，8：00顿服，或8：00及16：00分两次服用。2继发性肾上腺皮质功能减退症氢化可的松用法同上，或泼尼松一日5l0mg，或地塞米松一日0.751.5mg，8：00顿服，或8：00及16：00分两次服用。激素剂量过

26、大时，可出现皮质醇增多症表现，生理剂量无不良反应。遇发烧、感冒、外伤、手术等应激情况时，应剂量加倍，有肾上腺危象迹象时（肾上腺皮质功能减退症症状加重），考虑静脉输注氢化可的松一日200300mg，据病情改善情况，逐渐减量，过渡到口服替代治疗方案。须长期生理剂量替代治疗的患者，不可停用该类药物。第七节男性性腺功能减退症【概述】男性性腺功能减退症是由各种原因导致的男性睾酮或双氢睾酮缺乏、减少或受体功能障碍导致其不能发挥正常的生理功能，从而导致男性性腺功能减退。该类疾病可发生在下丘脑-垂体-睾丸-靶器官轴的任何部分，根据缺陷产生的时间和程度表现不同，可以表现为男性性分化异常、性发育延迟、成年后的性腺

27、功能减退导致的性功能障碍、不育等。常伴有由于睾酮缺乏或作用缺乏导致的骨质疏松或胰岛素抵抗等代谢异常。【诊断要点】根据男性性腺功能减退导致的原因不同，临床上常分为低促性腺激素性性腺功能减退和高促性腺激素性性腺功能减退，除性腺功能减退的临床表现外，性腺轴激素水平的测定以及垂体等影像学检查是诊断男性性腺功能减退的重要依据。【药物治疗】明确诊断的男性性腺功能减退症患者应积极治疗原发病因，特别是下丘脑-垂体-性腺等部位的占位或肿瘤等导致性腺功能减退的患者需积极治疗原发病。在此基础上进行相应的治疗，如由于下丘脑-垂体病变导致的低促性腺激素性性腺功能减退的患者可以试用绒毛膜促性腺激素治疗，而对于高促性腺激素

28、性性腺功能减退的患者往往需要终身替代睾酮以改善性腺功能和相关代谢异常。低促性腺激素性性腺功能减退的患者可以先使用绒毛膜促性腺激素（简称绒促性素）治疗，当睾丸体积增大后联合应用绝经后促性腺激素以促进精子的生成。绒促性素常用剂量10002000单位，每周肌注23次，剂量的个体差异较大，需根据临床情况调整。对于高促性腺激素性性腺功能减退症患者常需要长期雄性激素替代，丙酸睾酮常用剂量1050mg，每周肌注23次；甲睾酮常用剂量5mg，口服一日2次。大剂量丙酸睾酮和甲睾酮常导致严重的肝功能损害，因此治疗前以及治疗过程中需要定期监测肝功能，如有异常及时减量、停药或者联合保肝治疗。【注意事项】男性性腺功能减退的患者病因多样，特别要警惕肿瘤导致疾病的发