海恩法则和墨菲定理.docx

1、海恩法则和墨菲定理海恩法则 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则的定义海恩法则：任何安全事故都是可以预防的。 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 虽然这一分析会随着飞行器

2、的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。 海恩法则的精髓海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则的应用在安全管理中的应用“海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理

3、中。许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次火灾事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。一些企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。 具体来说，利用“海恩法则”进

4、行生产的安全管理主要步骤如下： 1.首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提； 2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性； 3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性； 4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆； 5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除； 6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人

5、即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。 在企业经营上的应用“海恩法则”不仅仅用于生产管理中的安全事故发现与防治，还被运用到企业的整个经营过程中，用来分析企业的经营问题。一个企业是否经营得好与它平时的表现还是有相当大的关系的，企业发生亏损甚至倒闭，都能够从企业的经营中发现这些征兆。人们总结出这些征兆主要表现在： 1.战略管理上，企业是否进行了盲目的多元化。如果经常可以看到企业在与主业无关的领域内投资，说明企业有盲目的多元化的倾向，长久来说是会对企业造成危害的，企业经营者这时就应该考虑是否将资金投到自己不擅长的领域，是否应该收缩经营业务，把精

6、力放在主营业务上；2.资本运营上。如果银行和企业关系出现破裂，说明企业的资金链紧绷，企业的赢利水平下降，或者业务过多，背上了过重的债务； 3.集团内部管理上，是否存在太多的关联交易。企业进行关联交易或许有企业的难处，外人也可能不容易发现，但关联交易毫无疑问是通往产生财务黑洞的危险路径； 4.人力资源管理上。如果员工士气低落，要么说明员工对公司前景担忧；要么说明了企业工作环境出现了不利于员工工作的因素。这时要排除干扰因素，同时要做好员工的思想工作，让他们对公司充满热情。 在职场中的应用“海恩法则”告诉我们：只要我们有足够的冷静盯着老板那张脸，它就会是一张非常有用的风云图。我们至少可以了解到是否有

7、事情要发生。 海恩法则的启示假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。 要在安全工作中做到以预防为主，必须坚持“六要六不要”： 1.要充分准备，不要仓促上阵。充分准备就是不仅熟知工作内容，而且熟悉工作过程的每一细节，特别是对工作中可能发生的异常情况，所有这些都必须在事前搞得清清楚楚； 2.要有应变措施，不要进退失据。应变措施就是针对事故苗头、事故征兆甚至安全事故可能发生所预定的对策与办法； 3.要见微知著，不要掉以

8、轻心。有些微小异常现象是事故苗头、事故征兆的反映，必须及时抓住它，正确加以判断和处理，千万不能视若无睹，置之不理，遗下隐患； 4.要鉴以前车，不要孤行己见。要吸取别人、别单位安全问题上的经验教训，作为本单位本人安全工作的借鉴。传达安全事故通报，进行安全整顿时，要把重点放在查找事故苗头、事故征兆及其原因上，并且提出切实可行的防范措施； 5.要举一反三，不要固步自封。对于本人、本单位安全生产上的事例，不论是正面的还是反面的事例，只要具有典型性，就可以举一反三，推此及彼，进行深刻分析和生动教育，以求安全工作的提高和进步。绝不可以安于现状，不求上进； 6.要亡羊补牢，不要一错再错。发生了安全事故，正确

9、的态度和做法就是要吸取教训，以免重蹈覆辙。绝不能对存在的安全隐患听之任之，以免错上加错。海恩法则的警示意义实践也证明，只要安全工作做得扎实、管理到位，作业者的安全意识、技能和防范能力到位，大多数安全事故是可以有效预防和避免的。在安全工程科学研究中，有一条“海恩法则”：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。要消除一起严重事故，必须提前防控1000起事故隐患。“海恩法则”实际上告诉了我们这样一个道理，在安全生产中，哪怕提前防控和治理了999起事故隐患，但只要有一起被忽略，就有可能诱发严重事故。而仅仅只是切割机手柄产生裂纹这样细微的隐患被忽略便命丧黄泉

10、，教训是深刻而惨痛的。 “祸之作，不作于作之日，亦必有所由兆。”在生产一线，不可避免地隐藏着大大小小的安全隐患，稍有松懈，职工的生命安全和健康就会受到威胁，就极有可能造成不可挽回的损失。事实反复告诉我们，将安全工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”和“事中监督”上来，是堵塞安全生产的“致命漏洞”，防患于未然，遏制安全事故的根本之策。 安全生产，关系到职工群众生命财产安全，关系到企业发展和稳定大局，重视安全生产，怎么抓、怎么强调都不过分。“海恩法则”告诉我们，对于生产现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽，安全这根弦任何时候都不能松。海恩法则与墨菲定理在安全工作领域，有个有名的“海恩法则”，它是

11、由德国飞行员帕布斯海恩对多起航空事故深入分析研究后得出的。海恩认为，任何严重事故都是有征兆的，每个事故征兆背后，还有300次左右的事故苗头，以及上千个事故隐患，要消除一次严重事故，就必须敏锐而及时地发现这些事故征兆和隐患并果断采取措施加以控制或消除。 海恩法则告诉我们，事故案件的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。任何重大事故都是有端倪可查的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视，那么每一次事故都可以避免。据报道，为确保“嫦娥一号”卫星的安全，几乎每个系统、每台仪器都配有应对“意外”的备份，即“故障对策”。可见，平时只有精心，关键时

12、才能放心；平时只有周全，关键时才能安全。能不能做到精心、周全，一丝不苟，说到底是事业心、责任感问题。所以，在日常安全管理工作中，我们应当消除事故案件“难免”的消极思想，坚定“可防”的信心，以高度的责任感和积极主动的态度，把安全稳定工作抓到位。 那么，如何在抓安全工作中有所作为呢？另一条安全规则“墨菲定理”，能给我们一定的启示。墨菲定律源自一个名叫“墨菲”的美国上尉，他认为“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，而且“不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失”。这就告诉我们，对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理，或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切办法，采取一切措

13、施加以消除，把事故案件消灭在萌芽状态。 现实中，人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作，召开各种会议进行反思，总结教训，最后得出“惨痛结论”。亡羊补牢，加强防范，这无疑是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患，比如近来政府取缔黑煤窑，每取缔一座就等于清除了一个重大事故隐患，从根本上防止了严重事故的发生。这就要求安全责任人要在防止事故上多用一点心，紧绷一根弦，多尽一份力，同时注重群策群力，让大家多想办法、多出点子，让每个人意识到“防事故人人有关，人人关心防事故”，如此，防事故的意识增

14、强了，责任到位了，防范得力了，必能防患于未然。墨菲定律墨菲定律是美国的一名工程师爱德华墨菲作出的著名论断，亦称莫非定律、莫非定理、或摩菲定理，是西方世界常用的俚语。墨菲定律主要内容是：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。什么是墨菲定理？最简单的表达形式是“有可能出错的事情，就会出错（Anything that can go wrong will go wrong）。” 爱德华墨菲（Edward A. Murphy）是一名工程师，他曾参加美国空军于 1949年进行的MX981实验 MX981实验1。这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。其中有一个实验项目是将16个火

15、箭加速度计悬空装置在受试者上方，当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上，而不可思议的是，竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。于是墨菲作出了这一著名的论断，并被那个受试者在几天后的记者招待会上引用。 这句话迅速流传。经过多年，这一“定律”逐渐进入俚语范畴，其内涵被赋予无穷的创意，出现了众多的变体，“如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失”、“If anything can go wrong, it will.（会出错的，终将会出错）”、“笑一笑，明天未必比今天好。”“东西越好，越不中用”、“别试图教猪唱歌，这样不但不会有结果，还会惹猪不高兴

16、!” 墨菲定理的原句是这样的：If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it.（如果有两种或以上选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。） “墨菲定理”诞生于20世纪中叶，这正是一个经济飞速发展，科技不断进步，人类真正成为世界主宰的时代。在这个时代，处处弥漫着乐观主义的精神：人类取得了对自然、对疾病以及其他限制的胜利，并将不断扩大优势；我们不但飞上了天空，而且飞向太空我们能够随心所欲地改造

17、世界的面貌，这一切似乎昭示着：一切问题都是可以解决的。无论是怎样的困难和挑战，我们总能找到一种办法或模式战而胜之。内容根据“墨菲定理”： 一、任何事都没有表面看起来那么简单； 二、所有的事都会比你预计的时间长； 三、会出错的事总会出错； 四，如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。 知道是谁发现了这个定律吗？你能相信它不是由哲学家、牧师、文学家或是科学家创造，而是一名工程师的即兴发挥吗？墨菲定理告诉我们，容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些，如果真的发生不幸或者损失，

18、就笑着应对吧，关键在于总结所犯的错误，而不是企图掩盖它。 2003年美国“哥伦比亚”号航天飞机即将返回地面时，在美国得克萨斯州中部地区上空解体，机上6名美国宇航员以及首位进入太空的以色列宇航员拉蒙全部遇难。“哥伦比亚”号航天飞机失事也印证了墨菲定律。如此复杂的系统是一定要出事的，不是今天，就是明天，合情合理。一次事故之后，人们总是要积极寻找事故原因，以防止下一次事故，这是人的一般理性都能够理解的，否则，或者从此放弃航天事业，或者听任下一次事故再次发生，这都不是一个国家能够接受的结果。 人永远也不可能成为上帝，当你妄自尊大时，“墨菲定理”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，“墨菲定理”会

19、帮助你做得更严密些。 这其实是概率在起作用，人算不如天算，如老话说的“上的山多终遇虎”。还有“祸不单行”。如彩票，连着几期没大奖，最后必定滚出一个千万大奖来，灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。所以关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。怕什么来什么，好的状态是只想技术要领，忘掉自己。 墨菲定理的表述如下： “如果一件事情有可能向坏的方向发展，就一定会向最坏的方向发展”。 比如你衣袋里有两把钥匙，一把是你房间的，一把是汽车的，如果你现在想拿出车钥匙，会发生什么？是的，你往往是拿出了房间钥匙。 “墨菲法则”、“帕金森定理”和“彼得原理”并称为二十世纪西方

20、文化中最杰出的三大发现。 墨菲定理并不是一种强调人为错误的概率性定理,而是阐述了一种偶然中的必然性，我们再举个例子： 你兜里装着一枚金币，生怕别人知道也生怕丢失，所以你每隔一段时间就会去用手摸兜，去查看金币是不是还在，于是你的规律性动作引起了小偷的注意，最终被小偷偷走了。即便没有被小偷偷走，那个总被你摸来摸去的兜最后终于被磨破了，金币掉了出去丢失了。 这就说明了，越害怕发生的事情就越会发生的原因，为什么？就因为害怕发生，所以会非常在意，注意力越集中，就越容易犯错误。 墨菲定律应用分析从墨菲定律看安全管理的警示职能 一、正确认识墨菲定律 对待这个定律，安全管理者存在着两种截然不同的态度：一种是消

21、极的态度，认为既然差错是不可避免的，事故迟早会发生，那么，管理者就难有作为；另一种是积极的态度，认为差错虽不可避免，事故迟早要发生的，那么安全管理者就不能有丝毫放松的思想，要时刻提高警觉，防止事故发生，保证安全。正确的思维方式是后者。根据墨菲定律可得到如下两点启示： 认识之一：不能忽视小概率危险事件 由于小概率事件在一次实验或活动中发生的可能性很小，因此，就给人们一种错误的理解，即在一次活动中不会发生。与事实相反，正是由于这种错觉，麻痹了人们的安全意识，加大了事故发生的可能性，其结果是事故可能频繁发生。譬如，中国运载火箭每个零件的可靠度均在0.9999以上，即发生故障的可能性均在万分之一以下，

22、可是在1996、1997两年中却频繁地出现发射失败，虽然原因是复杂的，但这不能不说明小概率事件也会常发生的客观事实。纵观无数的大小事故原因，可以得出结论：“认为小概率事件不会发生”是导致侥幸心理和麻痹大意思想的根本原因。墨菲定律正是从强调小概率事件的重要性的角度明确指出：虽然危险事件发生的概率很小，但在一次实验（或活动）中，仍可能发生，因此，不能忽视，必须引起高度重视。 认识之二：墨菲定律是安全管理过程中的长鸣警钟 安全管理的目标是杜绝事故的发生，而事故是一种不经常发生和不希望有的意外事件，这些意外事件发生的概率一般比较小，就是人们所称的小概率事件。由于这些小概率事件在大多数情况下不发生，所以

23、，往往被人们忽视，产生侥幸心理和麻痹大意思想，这恰恰是事故发生的主观原因。墨菲定律告诫人们，安全意识时刻不能放松。要想保证安全，必须从现在做起，从我做起，采取积极的预防方法、手段和措施，消除人们不希望有的和意外的事件。 二、发挥警示职能，提高安全管理水平 安全管理的警示职能是指在人们从事生产劳动和有关活动之前将危及安全的危险因素和发生事故的可能性找出来，告诫有关人员注意并引起操作人员的重视，从而确保其活动处于安全状态的一种管理活动。由墨菲定律揭示的两点启示可以看出，它是安全管理的一项重要职能，对于提高安全管理水平具有重要的现实意义。在安全管理中，警示职能将发挥如下作用： 1)警示职能是安全管理

24、中预防控制职能得以发挥的先决条件 任何管理，都具有控制职能。由于不安全状态具有突发性的特点，使安全管理不得不在人们活动之前采取一定的控制措施、方法和手段，防止事故发生。这说明安全管理控制职能的实质内核是预防，坚持预防为主是安全管理的一条重要原则。墨菲定律指出：只要客观上存在危险，那么危险迟早会变成为不安全的现实状态。所以，预防和控制的前提是要预知人们活动领域里固有的或潜在的危险，并告诫人们预防什么，并如何去控制。 2)发挥警示职能，有利于强化安全意识 安全管理的警示职能具有警示、警告之意，它要求人们不仅要重视发生频率高、危险性大的危险事件，而且要重视小概率事件；在思想上不仅要消除麻痹大意思想，

25、而且要克服侥幸心理，使有关人员的安全意识时刻不能放松，这正是安全管理的一项重要任务。 3)发挥警示职能，变被动管理为主动管理 传统安全管理是被动的安全管理，是在人们活动中采取安全措施或事故发生后，通过总结教训，进行“亡羊补牢”式的管理。当今，科学技术迅猛发展，市场经济导致个别人员的价值取向、行为方式不断变化，新的危险不断出现，发生事故的诱因增多，而传统安全管理模式已难于适应当前情况。为此，要求人们不仅要重视已有的危险，还要主动地去识别新的危险，变事后管理为事前与事后管理相结合，变被动管理为主动管理，牢牢掌握安全管理的主动权。 4)发挥警示职能，提高全员参加安全管理的自觉性 安全状态如何，是各级

26、各类人员活动行为的综合反映，个体的不安全行为往往祸及全体，即“100-1=0”。因此，安全管理不仅仅是领导者的事，更与全体人员的参与密切相关。根据心理学原理，调动全体人员参加安全管理积极性的途径通常有两条：激励：即调动积极性的正诱因，如奖励、改善工作环境等正面刺激；形成压力：即调动积极性的负诱因，如惩罚、警告等负面刺激。对于安全问题，负面刺激比正面刺激更重要，这是因为安全是人类生存的基本需要，如果安全，则被认为是正常的；若不安全，一旦发生事故会更加引起人们的高度重视。因此，不安全比安全更能引起人们的注意。墨菲定律正是从此意义上揭示了在安全问题上要时刻提高警惕，人人都必须关注安全问题的科学道理。

27、这对于提高全员参加安全管理的自觉性，将产生积极的影响。 所谓产品质量设计，就是在产品设计中提出质量要求，确定产品的质量水平（或质量等级），选择主要的性能参数，规定多种性能参数经济合理的容差，或制定公差标准和其他技术条件。无论新产品的研制，还是老产品的改进，都要经过质量设计这个过程。 产品设计过程的质量管理，关键就是要搞好质量设计。 编辑产品质量设计的任务 产品质量设计的具体任务主要有以下三项： 第一，保证产品的功能质量，要求所设计的新产品达到技术上规定的功能目标； 第二，保证产品的价值质量，即质量成本，要使产品的生产技术准备费用、制造费用和使用费用最低，使产品在价格上有较强的市场竟争能力； 第

28、三，保证产品的图纸（或配方）质量，要能够正确反映设计思想和用以指导生产的技术要求。避免因图纸（或配方）设计不周而造成产品质量低劣和其他各种损失。 统计资料表明，产品成本的70一90是由设计决定的。而设计工作费用所占成本的比例要比制造费用所占成本的比例少得多，通常只占20%。如果采用科学的设计，则可使产品成本降低25一40%。因此，为了使产品的技术水平高、工艺性能好，成本低，大力加强产品设计过程的质量管理，建立设计开发全过程的质量保证体系，确保产品的设计质量是非常重要的。 编辑产品质量设计的步骤 在进行产品质量设计时，一般采用以下步骤： （1）研究用户对产品质量的要求。 （2）制定产品质量水平方

29、案。 （3）编制产品设计书，其内容包括产品性能和技术上代用特性及其目标值，研究实现目标值的方法，同时概算出产品成本。 （4）制定产品补充的技术条件，确定应采取的技术措施。 （5）编写产品试验规程。包括机电产品的耐久性试验、环境试验、加速试验与应用试验等。 （6）编写产品使用说明书和维修说明书。保证产品到用户手中以后能正确使用，真正发挥产品质量应有的作用。 （7）编制产品的检查规程。具体规定产品在生产过程中应进行控制和监督的有关质量的计量方法和计测检查手段。 （8）制定产品在试制阶段的质量跟踪方案。运用工序能力调查的情报，确定要进行调查的质量特性项目和拟收集的有关质量数据的准备工作。 （9）根据

30、检查规程，确定产品检查项目以及所需检测仪器和测量工具项目。 （10）修订质量设计指南，将质量设计工作中取得的新成果补充进去。质量设计指南是根据检查标准、技术标准、作业标准、设备参考资料等汇总质量设计方面有用的项目和数据而编成的参考手册。 （11）确定工艺设计的准备项目。 （12）组织专门小组进行设计评审，目的在于补充设计的考虑不周之处，寻找存在的间题，并运用质量管理方法加以解决，使质量设计文件达到完善的地步。 编辑产品质量设计的职能 产品质量设计的主要职能是：收集分析质量信息，制定质量目标，组织质量评价活动，进行设计评审，故障分析、实验室试验，现场试验，小批试生产鉴定等。 （一）产品质量信息的

31、收集分析 技术和质量情报是开发新产品的依据，它对开发新产品的成败影响极大。因此，企业应当建立技术情报和质量信息系统，对各种技术情报、质量信息进行全面的、统一的管理和使用。 （二）产品质量目标的制定 产品质量目标应在充分分析市场动态、用户要求、技术水平的基础上，结合企业的质量政策和实力来制定，并要坚持以下原则。 1保证在同类同档产品中具有自己的特色。 2力争成为同类产品的高档货，具有较高的质量水平。 3当不能实现高档货时，则应做到在同档产品中成本最低。 （三）产品质量评价活动 在产品开发的不同阶段，有不同的评价内容和重点。 （1）规划、方案、构思阶段。主要是对产品质量目标进行评价，也称为A评价。其目的是为了早期沟通设计、生产、供销、质量等部门的意见，统盘考虑产品开发方案中各种重要问题，如质量目标是否符合用户和本企业发展的要求，技术上是否先进，研制费用是否低等； （2）样品试制、试验阶段。主要是对产品的性能进行评价，也称为B评价。这一阶段的评价可能不止一次，主要是验证产品的设计（配方）是否正确，产品性能是否达到方案要求等。 （3）小批试制阶段。主要是对产品的使用寿命、有效性进行评价，也称为C评价。这一阶段不仅要