超声诊断学课件整理腹部心脏泌尿等.docx

1、超声诊断学课件整理腹部心脏泌尿等超声诊断学 掌握超声诊断学的 绪论超声诊断学(Ultrasonic Diagnosis)：包括超声显像、普通X线诊断学、X线电子计算机体层成像（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等， 是以电子学与医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切结合的一门比较成熟的医学影像学科，（既可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像和观察大体病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔：探索试验阶段：1942年（连续穿透式）临床实用阶段：50年代（脉冲反射式）A型、B型、M型、D型开拓性前进阶段：60年代飞跃发展阶段：70年代产生两个飞跃，灰阶

2、成像和实时成像现代超声的里程碑软组织灰阶成像（第一次革命）80年代数字扫描变换（DSC）、数字图像处理（DSP）等；彩色多普勒血流显像（CDFI）研究成功。反映功能的基础。（第二次革命）90年代心脏和内脏器官的三维超声成像、彩色多普勒能量图（CDE）、多普勒组织成像(DTI技术)、血管内超声、实时超声造影技术、介入性超声和超声组织定征等均有显著的新进展。气泡造影剂的分布状态及灌注全过程（第三次革命） 超声诊断总的发展趋势是：在显示空间上从单维空间探测发展到二维超声显示三维空间的立体超声图像。实时（realtime）：使静态动态图像，其扫描速度超过24帧。 第二章 超声诊断的基础和原理1超声 ：

3、 为物体的机械振动波，属于声波的一种，其振动频率超过人耳听觉上限阈值20000赫（Hz）或20千赫（kHz）者。 <20Hz ： 次声波20-20000Hz：可闻波>20000Hz：超声波(ultrasound)诊断用超声频率范围为2MHZ10MHz，1MHz=106Hz2、声波（defintion）： 物体的机械性振动在具有质点和弹性的媒介中传播，且引起人耳感觉的波动。3、振源：声带，鼓面。 介质：空气，人体组织 接收：鼓膜，换能器 4、超声诊断： 应用较高频率超声作为信息载体，从人体source）：能发生超声的物体，又名超声换能器（transducer）探头。声束（sound

4、beam）：是指从声源发出的声波。声束的聚焦（convergence）：平面型声源无论在近场区还是在远场区中的束宽过大，为提高图像质量，在探头表面加置声透镜聚焦。声场 ：超声场是在介质中有声波能量存在的范围，其强弱用声压和声强来表示。不同的超声源和传播条件形成不同的能量分布。近场： 在邻近探头的一段距离resolution）：指沿着声束轴位方向上不同深度超声仪可以区分的两个目标的最小距离。通常用33.5MHe探头，分辨力在1mm。探头的频率越高，分辨力越高，但穿透力越低。2）侧向分辨力（lateral resolution）：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头长轴方向的分辨力，即是可区分两

5、个点目标的最小距离，取决于声束的宽窄，声束越窄，分辨力越高。3）横向分辨力（transverse resolution）：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头短轴方向的分辨力。横向分辨力越好，图像上反映组织的切面情况越真实。 2、图像分辨力：是指构成整幅图像的目标分辨力。1）细微分辨力： 用于显示散射点的大小。2）对比分辨力： 用于显示回声信号间的微小差别。 3、多普勒超声分辨力：是指多普勒超声系统测定流向、流速及与之有关方面的分辨力。1）多普勒侧向分辨力 ： 与基本分辩力相同。2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力4）多普勒最低流速分辨力 4、彩色多普勒分辨力 ：1）空间分辨力 2）

6、时间分辨力 三、人体组织的声学参数：密度（） 声速（c）波长：声波在完成一次完全振动的时间reflection) 绕射（diffraction） 会聚（convergence) 发散 (divergence) 衰减（attenuation） 多普勒效应（Doppler effect）： 反射与散射的区别：大介面回声强有方向性及角度依赖显示脏器轮廓外形和 声强使用极限值（SPTAImW/cm2）心脏 430周围血管 720眼球 17胎儿及其他 94 超声诊断的安全因素： 在人体组织中对超声敏感者有中枢神经系统、视神经、视网膜、生殖腺、早孕期胚芽及3个月内早孕、孕期胎儿颅脑、胎心等。对这些脏器的超

7、声检查，每一受检切面上其固定持续观查时间不应超过1分钟。 超声的生物效应：高能量的超声波作用于生物组织，由于机械、热、空化等效应导致生物组织特性的改变称超声生物效应。 机械、热效应用于细胞按摩 ，理疗0.55w/cm2空化效应 用于碎石、治疗肿瘤 50W/cm2 一、脉冲回声式（pulsed echo mode）基本工作原理：发射短脉冲超声接收放大数字扫描转换技术（使各种任何扫查型式的超声图转换成通用的电视制扫描模式）显示图形。A型（Amplitude modulation）：振幅调制型B型（Brightness modulation）：辉度调制型M型(time-motion mode) ：活

8、动显示型 二、差频回声式：D型（Doppler mode）差频示波型彩色多普勒型（Color Doppler flow Imaging） 三、时距测速式：不用多普勒原理，而直接用短脉冲超声测定一群红细胞在单位时间 2、三维透明成像 3、三维多平面成像 4、三维血管成像频谱多普勒：多普勒超声脉冲波进入人体后，将产生一系列复杂的频移信号，这些信号被接收器接收并处理之后，还必须经过适当的频率分析和显示，方能转变为有用的血流信息。 1、多普勒频谱分析：利用数学的方法对多普勒信号的频率、振幅及其随时间而变化的过程进行实时分析的一种技术。2、多普勒频谱显示：多普勒信号经过频谱分析之后，通过两种方式加以输出

9、，一种是音频输出，另一种是图象输出。3、多普勒音频输出： 多普勒的发射和接收频率均为超声，但其频移的数值常为1-20干赫，恰为可闻声。故频移信号被放大后输入扬声器中，成为音频信号。4、多普勒图像输出： 频谱显示是多普勒频移信号图象输出的主要方式。 (一)连续多普勒(CW)：探头用双晶片，一个连续发射脉冲波，另一个连续接收并转换成电信号和放大，经过基本电路的处理，即可在显示器上得到多普勒频移随时间变化的图谱。 (二)脉冲多普勒(PW)：其超声脉冲波的发射与接收均以一个探头进行，它是在一选择性的时间延迟后，才开始接受回声信号。彩色多普勒血流显像：由脉冲多普勒系统、自相关器和彩色编码及显示器等主要部

10、分组成，它在频率分析和显示技术方面作了重大改进。彩色编码显示：彩色编码就是用不同的颜色来表示声信号的幅度的一种显示方式，所显示的彩色并不反映目标真实的颜色，是伪彩色。彩超的概念 狭义上指彩色多普勒血流显像（CDFI) 广义上包括：彩色多普勒速度图（CDV) 彩色多普勒能量图（CDE)彩色多谱勒能量速度图（CCD) 彩色多普勒组织成像（CDTI)经颅彩色多普勒血流显像(TCD） 彩阶B超（CSBU) 彩超和伪彩的区别：伪彩灰阶到彩色变换，对二维灰阶图像进行彩色编码处理，用于彩色增强，可以提高图像的分辨力，丰富影像层次，增加实感，提高B型超声对病理组织变化的可视度。彩超主要对血流，伪彩主要对灰阶图

11、像。 超声新技术：自然组织谐波成像(Native tissue harmonic imaing,NTHI)多普勒组织成像：（Doppler tissue imaing,DTI)三维超声成像 超声造影：可以增强图像的显现力。原理：声波在组织中非线性转播时产生多倍于发射频率（基波）的信号。应用：增强心肌和心内膜显示增强细微病变的显示力增强心腔内声学造影剂回声增强彩色多普勒信号帮助鉴别肝内血管，了解肝内细小血管病变 组织多谱勒超声多普勒组织速度图(DTV)：是对室壁运动的速度快慢及方向进行彩色编码。将朝向探头方向运动的速度信息编码成暖色。运动速度由低到高依次被编码成红色、橙色和白色；背离探头运动的心

12、肌被编码成冷色，运动速度由低到高依次被编码成蓝色、浅蓝色和白色。无色表示无心肌运动。 多普勒组织能量图(DTE)：是对心肌组织反射回来的多普勒信号强度(振幅)的显示。以多普勒信号振幅的平方值表示能量。频率曲线，将曲线下的面积进行彩色编码，形成二维彩色心肌组织运动的图像，即能量图。多普勒信号强度与心肌内反射体的数量有关，而与多普勒的频移值大小无关。因此，能量显示方式不受心肌运动的速度和角度的限制 DTI能量图：主要用于识别心肌多普勒信号的强度和范围，在心肌造影超声心动图检查时， 根据能量信号的强弱，有助于观察心肌造影剂的分布，从而了解心肌的灌注状态。 多普勒组织M型(Doppler tissue

13、 M-mode)：是把心肌的运动方向和速度用彩色M型的形式表现出来，其彩色编码的原理与彩色二维DTI相同，它利用M型描记的高帧率提高心肌运动速度的时间分辨率，把心动周期不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。多普勒组织脉冲型：是把心肌的运动方向和速度用脉冲形式表现出来，把心动周期不同位置和不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。并可进行定量分析。对心室局部和整体功能进行评价。 超声声学造影：是经静脉注射超声造影剂进入人体，其主要优势在于能清晰显示组织的微循环血流灌注。基于此特点，超声诊断医生根据良恶性肿瘤血流灌注的差异对肿瘤的良恶性做出更准确的鉴别诊断，同时也极大地提高了早期肿

14、瘤以及恶性肿瘤卫星病灶的检出率。它的应用是目前国际最先进的医学影像技术之一，是超声成像的一次革命性进步。它具有实时动态观察、分辩率高、无创、无X线辐射、重复性好等其他影像医学成像技术无法比拟的独特优势。 作为目前最先进的超声成像技术，超声造影被誉为无创性微循环血管造影。它能提供比普通超声及彩色多普勒超声更丰富、更明确的诊断信息肿瘤定性诊断。肿瘤血流灌注的差异是良恶性肿瘤临床鉴别诊断的一个极其重要的生物学特征。 超声造影能清晰显示肿瘤的微循环血流灌注特性，因此能对肿瘤良恶性做出明确的定性诊断。并可用于肿瘤介入治疗后残余活性部分的判断以及外科治疗后的随访。 微小病灶的发现：由于达到了对肿瘤微循环显

15、影的水平，超声造影能清晰显示微小肿瘤或其他微小占位。大量研究表明其显示率甚至优于增强CT，这对早期发现癌瘤有特别重要的临床意义，尤其是肝硬化或者有恶性肿瘤病史的患者。 外周血管病变的诊断：超声造影能清晰显示血管狭窄、闭塞以及血管畸形等病变。 外伤的快速诊断 ：由于超声造影能清晰显示微循环的灌注，因此对于外伤引起的创伤性出血， 能清晰显示出出血部位和范围。基于同样原理，超声造影亦能对手术后脏器切口处的愈合情况进行监测。 心脏功能的准确评估： 因造影剂能增强整个心腔的显影，故此心内膜边缘会描绘得更加清晰，这些正是评价左心功能以及室壁节段运动功能的重要前提，同时造影剂也可以进入冠状动脉微循环。 超声

16、造影的适应症：腹腔实质性脏器、小器官（甲状腺、乳腺）以及腹膜后肿瘤的定性诊断以及早期发现。如肝脏肿瘤术前检查可以判断卫星病灶的数目、位置，避免“抓大放小”，提高治疗效果。血管狭窄、闭塞或血管畸形等的明确诊断，以及血栓子良恶性的判断。外伤性疾病的明确诊断，腹部闭合性床上怀疑肝脾非完全性破裂时行超声造影可通过观察肝脾实质内是否有造影剂异常灌注、聚集进行判断。 引导和监测肝脏等实质脏器的微创介入治疗，有助于选择合适的介入治疗窗，避免直接穿刺损伤肝包膜下肿瘤而造成难以控制的出血；肾脏囊肿介入治疗前行超声造影检查可疑明确判断囊性暗区与集合系二者之间的关系。心脏二维图像不理想、缺血性心脏病的诊断以及心脏占

17、位病变如肿瘤、血栓等的检测。 声像图伪差（artifact)概念：是指超声显示的断层图像与其相应解剖断面之间存在的差异。表现为声像图中回声信息特殊的增添、减少或失真。超声伪像的重要性：避免伪像可能引起的误诊或漏诊；利用某些特征性的伪像帮助诊断，提高对特殊病变或结构的认别能力。 常见的十种：一、混响效应：（reverberation efffect）声束扫查体 多见于膀胱前壁及胆囊底、大囊肿前壁。可被误认为壁的增厚、分泌物、或肿瘤 。二、振铃效应（声尾）：(ringing effect)：声束传播途中，声能在平薄界面与薄层气体之间的来回多次反射，逐渐衰减而使振幅下降所致的图像伪差。彗星尾征：超声

18、遇到金属节育器、胃肠 腹部超声检查的方法学 检查前准备：1、病人准备 2、检查者的准备 一、超声诊断仪器的类别：常规B型超声诊断仪（通常称黑白超声仪）彩色多普勒血流显像仪（color doppler flow imaging,CDFI)二、探头的种类与功能：电子扫描式和机械扫描式 线阵型凸阵型 电子相控阵机械扇型（摆动式和旋转式） 穿刺式探头腔 术中探头换能器的分类一、根据工作原理1脉冲反射式 ：有A超、M超和B超，B超探头包括 ： 线阵、凸阵、相控阵、环阵等。2多普勒式：有连续波和脉冲波多普勒探头。 二、根据控制扫查方式： 1电子式 ：线阵型、相控阵型、凸阵型及环阵式探头。2机械式 ： 摆动

19、式、旋转式探头。 三、根据晶片：1单晶片：A超、M超及摆动式机械探头。2多晶片：线阵型、凸阵型、相控阵型和环形阵型等。 几种常用探头的应用特点摆动式机械扇扫探头： 构成：由一块晶片组成；原理：微型电机驱动晶片，作来扇形回摆动；优点：成本低，容易修复；缺点：噪声大，磨损严重。 旋转式机械扇扫探头： 构成：由多块晶片组成；原理：微型电机驱动晶片，作360度旋转；优点：噪声小，磨损较轻；缺点：成本高，修复较难。 线阵型探头： 构成：由6-8个阵元沿一直线排列组合；每个阵元分割成若干窄条振子。原理：阵元组依一定顺序工作，用电子开关轮番地接通，形成线性扫描。评估：近场视野大，易受肋骨、气体影响。 凸阵型

20、探头： 构成：阵元的窄条振子被均匀分布在凸形圆弧上；原理：同线阵，只是其波束是作扇形扫描；评估：能避开胸骨和肋骨遮挡，无噪音，可替代机械扇扫探头。 相控阵探头： 构成：与线阵类似，仅阵元数少些，故结构紧凑。原理：通过适当调整、控制各单元激励信号的相延(或时延)，以实现声速偏转。 评估：优点与凸阵相似，但旁瓣较明显。 环形相控阵探头： 构成：由一系列同心的圆环形晶元体组成。原理：适当调整、控制圆环形晶元体的激励信号和接收信号的相延(或时延)，使声束聚焦的焦距作连续或步进式移动。评估：全程横向分辨力高。 掌握四个环节：1、熟悉仪器的性能，正确地调节各个按钮，发挥其功能；2、掌握一些基本操作手法和程

21、序，以获得某些理想的，规范化的图像；3、全面地、正确地描述、记录和分析图像，确立诊断依据；4、临床思维，综合分析提示诊断结论。 一、探测方式与途径： 1、直接探测法2、间接探测法3、体表及腔 2立体扇形断面法3十字交叉法 4.对比加压扫查法 (一)腹部常用切面 ：1、纵向扫查 ： 即扫查面与人体的长轴平行。2、横向扫查 ：即扫查面与人体的长轴相垂直。3、斜向扫查 ： 即扫查面与人体的长轴成一定角度。4、冠状面扫查 ：即扫查面与人体的额状面平行。 (二)图像方位的标准： 超声图像反映人体某一断层的图像，因而应准确说明它的空间位置，参照目前国 右侧卧位时图像左侧示被检查者左下方，图像右侧示被检查者

22、左上方。(4)冠状面 ：左、右侧冠状断面图像左侧均示被检查者头测，图像右侧示被检查者足侧。2、俯卧位扫查(1)横断面 ：图像左侧示被检查者左侧，图像右侧示被检查者右侧。(2)纵断面 ：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。 1、回声强弱的命名：强回声（strong echo) 高回声(hyper echo)等回声(medium echo) 低回声(pypoecho)弱回声(poor echo) 无回声(anecho) 反射系数大于50%上，灰度明亮，后方常伴声影反射系数大于20%，灰度较明亮，后方不伴声影灰阶强度呈中等水平如肝脾等实质脏器低回声灰暗水平的回声如肾皮质等均质结构表现为透

23、声性较好的暗区如肾椎体和正常淋巴结均匀的液体骨骼 ； 病理：结石(二)多反射 ：生理：包膜 ； 病理：葡萄胎 纤维化(三)少反射 ：生理：心肌 淋巴结 ；病理：甲减 肿瘤(四)无反射 ：1、液性无回声：生理：羊水，血液 ，尿液 ； 病理：脓液2、衰减性无回声：生理：骨骼后 病理：纤维化 脂肪变性 声影3、均质性无回声：生理：眼球玻璃体 病理：神经鞘膜瘤 2、回声分布的描述按图像中点状回声分布情况分为：均匀或不均匀（随机性不均、规律性随深度递减病灶confiuration)“驼峰”征(hump sign)“双筒枪管”征(shotgun sign)“平行管道”征(parallel channel

24、sign“假肾征”(pseudo-kidney sign)“彗星尾”征(comet-tailsign) 5、病灶后方回声的描述 ： 在某些圆球形病灶声像图后方出现的回声回声增强效应 侧后声影 中心声影外形 边界和边缘回声 周围回声强度 周邻关系量化分析 功能性检测 谱分析 医学超声的诊断依据超声的临床基础： 声阻差相差0.1%的界面即可反射不同的组织、器官，其声阻不同。脏器与脏器 表面与 组织与组织正常组织与异常组织 脏器与其他组织不同病理之间 同一病理不同程度 超声诊断的观察指标：超声诊断疾病是通过对脏器或病变的以下指标进行的：外形 境界 后方回声 毗邻关系 生理活动 血流参数 (一)形态轮

25、廓： 包括脏器的轮廓有无形态失常，如局部边缘的膨出或明显隆凸。如系肿块，则其外形为圆形、椭圆形或不规则形。边界或边缘回声清晰或模糊。有无包膜显示，光滑或粗糙，完整或有中断；或为浮雕状、蟹足状等。如系结节状或团块状，周围有无“声晕”。 (二)周边回声： 人体脏器的表面多包有被膜，同样某些病变也有被膜或假性被膜，部分没有被膜的病变，因病变与周围组织的声阻抗差较大，故能够显示其周边回声。根据周边回声可以判断人体脏器或病变的大小、形态、所在部位和病变性质。1、判断大小： 由于型超声显像能显示人体脏器或病变的周边回声，这就为超声测量人体脏器和其内部病变的大小提供了可靠的标志。超声测量的临床意义在于：测量

26、值偏小提示可能有萎缩性病变，普遍性增大可能有弥漫性病变，限局性增大可能为占位性病变，通过了解各脏器内占位病变的大小以决定治疗方针等。2、观察形态： 人体每个脏器都有其固有的解剖学形态，在型超声检查中通过周边回声显示出相应的声像图形态，如：肝脏呈楔形，胆囊呈长茄形，胰腺呈亚铃形或腊肠形，肾脏呈蚕豆形，前列腺呈栗子形，子宫呈倒置的梨形，卵巢呈扁卵圆形等。如系病变则可明确是弥漫性或占位性，占位性可以分清是结节状、团块状、分叶状等。3、明确部位： 借助于周边回声可以明确人体脏器或病变所处的部位，以此判断脏器有无下垂、移位、异位甚至转位等。病变部位的判断，可以明确肝脏占位病变是在那一叶；胰腺占位病变是在

27、胰头，胰体或胰尾；泌尿系结石是在肾脏、输尿管或膀胱；子宫肌瘤是在浆膜下、粘膜下或肌壁间等。4、区分性质： 借助于回声的特点可以区分病变的性质，如肝硬化的肝被膜呈锯齿状；某个脏器周边回声失落或有限局性膨出提示局部有占位性病变存在。浸润性病变无周边回声，形态不规则；占位性病变多有周边回声，外形较规整、光滑。单纯性囊肿囊壁回声较薄；包虫囊肿囊壁回声较厚肝血管瘤周边回声较强，而肝癌周边回声则较低，有时呈现“声晕”。(三)内部回声： 人体每个脏器，无论在生理状态和病理状态，其声像图的内部回声，在回声强弱、均匀程度、结构状况及声学形态上都具备有一定的特点和规律，熟悉和掌握这些特点和规律，能为疾病的诊断提供

28、重要依据。1、回声强弱： 内部回声根据其回声的强度可分为无回声、低回声、等回声及强回声。2、均匀程度： 人体组织器官内部结构粗细不等，回声表现各不相同。粗结构的组织，如正常的乳房、肝脏及分化程度较低的肿瘤等，在声像图上表现为强度不同的点状回声呈随机样分布。细结构组织，如正常的脾脏、甲状腺、肾实质及大部分良性肿瘤等，其声像图表现是点状回声强度相同，分布均匀一致。3、内部结构：型超声显像能清楚地显示脏器的内部结构，如心脏的各个腔室、肝内较大的血管和胆管、胰腺的胰管、肾脏的肾盂肾盏、子宫的内膜及宫腔等都可以明确显示出来，一旦发生了病理变化，这些结构的声像图表现也随之发生变化。4、回声形态： 内部结构

29、，特别是一些异常结构，由于其性质、形状的不同，在声像图上表现出不同的形态和特征，如斑点状、结节状、团块状、条索状、乳头状、分叶状、星芒状、云雾状、靶环状、峰窝状及面团状等，了解和掌握声像图上这些带有规律性的形态和特征，将有助于对疾病做出正确的超声诊断。 (四)后方回声： 人体脏器及病变的后方回声有增强、衰减的不同和内收、外展的差别。后壁及后方回声由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，故表现后壁与后方回声的“增强”效应或减弱乃至形成后方“声影”。如病变组织和脏器的声波传播速度不同，则其后方回声可形成内收或外展。1、脏器和病变后方回声强于同深度的周围组织回声称为后方回声增强，其形成原因

30、系该脏器和病变声阻抗较低，声衰减系数较小。后方回声增强见于含液性脏器、囊性占位病变和内部回声弱而均质的实性占位病变。2、脏器和病变后方回声低于同深度的周围组织回声称为后方回声衰减，其脏器和病变本身的高声阻抗，高衰减系数是形成原因。内部结构致密而粗糙的实性占位病变常有后方回声衰减现象，人体骨路、含气脏器以及结石、钙化和纤维疤痕组织等后方产生的声影也属后方声衰减范畴。3、后方回声增强的脏器和病变因其声波传播速度、声阻抗低于周围组织，其后方回声多有内收。4、后方回声衰减的病变，因其声传播速度、声阻抗高于周围组织，其后方回声多有外展。5、后方回声的增强、衰减以及内收、外展和仪器的扫查方式有密切关系。后方回声的增强和衰减仅见于单次扫查成像中，而复合扫查成像因声束从多方投照，则无此现象产生。6、后方回声的内收和外展在线形扫查成像时显示明显，而在扇形、凸形扫查中，由于声线本身有扩散现象，后方回声多呈外展状态，使内收现象不易观察。 (五)毗邻关系： 正常人体脏器都有其固有的解剖学位置和毗邻关系。根据局部解剖关系判断病变与周邻脏器的连续性，有无压迫、粘连或浸润。B型超声显像一方面可以通过对脏器的寻