美国胸科医师协会抗拴和溶栓治疗指南.docx

1、美国胸科医师协会抗拴和溶栓治疗指南 征文专区 美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介sirpeng2008 发表于: 2009-1-03 21:32 来源: 临床药师网 一、冠状动脉疾病的抗栓治疗1.0非ST抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)的紧急处理措施1.1抗血小板治疗1.1.1阿司匹林(ASA)对于所有无ASA过敏的NSTEACS患者，推荐立即口服ASA75325 mg，然后继续口服ASA每日75162 mg证据级别(证据)：1A。1.1.2Thienopyridines(噻嗯并吡啶衍生物)1.1.2.1对所有ASA过敏的NSTEACS的患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300 mg，

2、并继续服用75 mg/d(证据：1A)。1.1.2.2对于所有NSTEACS的患者，延迟进行诊断性的导管术或冠脉造影5天后才能实施冠状动脉旁路移植术(CABG)，推荐服用ASA的基础上，首先给予负荷剂量的氯吡格雷300 mg，然后75 mg/d 912个月(证据：1A)。潜在的价值和益处：推荐使用大剂量防止心肌梗死(MI)，使用小剂量防止出血。1.1.2.3对于可以立即(24 h)进行血管造影的NSTE ACS，推荐明确冠脉病变后开始口服氯吡格雷(证据：2A)。潜在的价值和益处：推荐应用氯吡格雷第一个24小时以避免严重出血为主。1.1.2.4对于服用氯吡格雷并计划行CABG的患者，推荐在术前5

3、天停用氯吡格雷(证据：2A)。1.1.3糖蛋白 b/a抑制剂1.1.3.1对于NSTE ACS的中危和高危患者，推荐在使用ASA和肝素的基础上加用eptifibatide或tirofiban(证据：1A)。对于服用氯吡格雷的中危和高危患者，推荐eptifi-batide、tirofiban作为后选药物(证据：2A)。1.1.3.2对于NSTE ACS患者，不推荐首选abciximab，除非能在24 h内实施PCI以明确冠脉病变(证据：1A)。1.2抗凝治疗1.2.1普通肝素对于NSTE ACS患者，推荐普通肝素与抗血小板药合用(证据：1A)。推荐按体重给予普通肝素，保持aPTT 50 s75

4、s(证据：1C+)。1.2.2低分子肝素(LMWH)1.2.2.1对于NSTE ACS的紧急治疗，推荐使用LMWHs而不是UFH(证据：1B)。1.2.2.2不推荐常规监测LMWHs抗凝效果(证据：1C)。1.2.2.3对于进行PCI的NSTE ACS患者，推荐连续使用LMWHs(证据：2C)。1.2.2.4对于首选GP b/a抑制剂抗凝的NSTE ACS患者，推荐应用LMWH而不是UFH抗凝证据：2B)。1.2.3直接凝血酶抑制剂(DTI)对于NSTE ACS患者、不推荐DTIs常规作为抗栓治疗的初始用药(1B级)(注：此推荐承认关于NSTE ACS的DTIs个体研究的局限性，以及与UFH或

5、LMWH比较，使用DTIs的复杂性)。2.0MI和ACS后2.1抗血小板治疗对于STE ACS和NSTEACS患者：2.1.1推荐首剂服用ASA160325 mg，然后继续服用75162 mg/d(证据：1A)。2.1.2对于服用ASA出血或有出血风险的患者，推荐使用小剂量ASA(100 mg)(证据：1C+)。2.1.3对于ASA禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75 mg/d(证据：1A)。2.2对比抗血小板和抗凝治疗和/或联合应用ASA和华法林的研究2.2.1对多数医疗中心，低危和中危的MI患者，推荐单独使用ASA，而不是联合使用口服维生素K拮抗剂(VKA)和ASA(证据：2B)

6、(注：此推荐认为VKA防止血栓栓塞的作用较小，但对改善监测的不便、费用和出血有重要价值)。2.2.2在可以按标准方法并能常规严密梭测INR的医疗机构，对于MI后的高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs(目标INR3.5；范围：3.04.0)，而不是联合ASA或中等强度的口服VKAs(目标INR，2.5；范围：2.03.0)和ASA(两者均属证据：2B)。2.2.3对于高危患者，如MI、大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐MI后联合应用中等强度口服VKAs(INR 2.03.0)加小剂量ASA(100 mg/d)3个月(证据：2A)。3.

7、0慢性、稳定性CAD3.1抗血小板药物3.1.1对于所有稳定性CAD，推荐口服ASA 75162 mg(1A级)。建议长期使用ASA(证据:2C)。3.1.2对于有发生急性MI(AMI)风险的稳定性慢性冠状动脉疾病的患者，推荐长期使用ASA和氯吡格雷(证据：2C)。3.2 VKA对于没有MI病史的CAD患者，不推荐长期使用VKAs(证据：2C)。4.0伴或不伴CAD的充血性心力衰竭4.1VKA，ASA4.1.1对于非缺血病因的CHF患者，不推荐长期使用VKAs(证据：1B)。4.1.2无论是否使用ACEIs的患者，当有用药指征时，推荐使用ASA(证据：1C+)。5.0一级预防5.1ASA、VK

8、A或联合应用5.1.1对于至少有中度冠脉事件风险的患者(以年龄和10年内心脏事件10为标准)，推荐使用ASA75162 mg/d，优于没有抗栓治疗或VKAs(证据：2A)。5.1.2对于可以监测INR并且高危的患者推荐使用小剂量VKAs，目标INR接近1.5(证据：2A)。二、AMI溶栓及其辅助治疗1.0AMI患者：溶栓1.1应用链激酶、tPA、antistreplase、reteplase和tenecteplase溶栓1.1.1具有AMI典型缺血症状持续12 h的患者，心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞(时间未知)，建议给予任一种批准的纤溶药物(证据：1A)。1.1.2建议使用链激酶，ant

9、istreplase、alteplase、reteplase或tenecteplase(所有为证据：1A)。1.1.3对于症状持续6h的病人，建议给予alteplase或tenecteplase优于链激酶(证据：1A)。1.1.4对链激酶过敏或敏感的病人，建议应用alteplase、reteplase或tenecteplase(证据：1A)。1.1.5对于再发的AMI病人，建议临床医生不要重复链激酶给药(证据：2C)。1.1.6对于具有AMI典型缺血症状持续时间12h的患者，12导联心电图符合真正后壁MI，建议给予纤溶药物(证据：2C)。1.1.7对于AMI典型症状持续存在，血液动力学失代偿的

10、高危病人，时间在1224h内，心电图表现ST段抬高或左束支阻滞，建议静脉给予纤溶药物治疗(证据：2B)。1.1.8在那些不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物(证据：1A)。1.1.9对于AMI准备接受纤溶治疗的病人，建议在到达医院或首次与医疗卫生系统联系的30分内给药(证据：1A)。1.1.10有ICH(颅内出血)病史，闭合性颅脑损伤或量近3个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗(证据：1C)。2.0AMI纤溶治疗的辅助抗栓治疗2.1ASA辅助治疗ST段抬高的AMI病人，无论是否接受溶栓治疗，建议给予ASA治疗，在最初的医疗评价时，给予160325

11、mg口服，随后长期给与7516mg每天口服(均为证据：IA)。2.2氯吡格雷辅助治疗对ASA过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代ASA，负荷量300mg，维持量每天75mg(证据：2C)。2.3普通肝素辅助治疗2.3.1接受链激酶溶栓的病人，建议应用静脉普通肝素冲击量5 000 U，随后体重80KG以上的病人以1 000 U/h(大于80 kg)维持，体重小于80kg的患者以800 U/h维持，aPTT目标值为5075秒(证据：2C)，或者皮下注射UFH 12 500 Uq12h，共48小时(证据：2A)。2.3.2对于具有系统或静脉血栓栓塞高风险的病人(前壁MI、泵衰竭、血栓病史、心房颤动或左心

12、室血栓)，建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素(证据：1C+)。2.3.3对于AMI接受alteplase、tenecteplase或reteplase溶栓的病人，建议给予体重调整剂量的肝素(冲击量60 U/kg，最大剂量4 000 U)，随后12Ukg-1h-1(最大剂量1 000 U/h)使aPTT维持在5075秒，持续48h(证据：1C)。2.4低分子肝素的辅助治疗年龄75岁，肾功能良好(男性肌酐2.5 mg/dL，女性肌酐2.0mg/dL)，建议应用tenecteplase和依诺肝素(30mg静脉冲击量，随后以1mg/kg皮下注射，q12h)，最长用7天(证据：2B)。2.5GP b/

13、a受体桔抗剂的辅助治疗2.5.1联合应用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞特普酶或tenecteplase联合低剂量静脉UFH，不优于标准剂量的releplase或tenecteplase(证据：1B)。2.5.2建议临床医生不要联合应用链激酶和任何GPb/a抑制剂(证据：2B)。2.6直接凝血酶抑制剂的辅助治疗2.6.1对于应用链激酶治疗ST段抬高AMI病人，不推荐临床医生常规应用bivalimdin(证据：2A)。2.6.2对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和tPA(证据：1A)或bivalirudin和链激酶(证据：2A)。三、PCI中的抗拴治疗1.0进行PCI的患者：

14、口服抗血小板治疗1.1ASA1.1.1进行PCI的患者，建议使用ASA75325mg预处理(证据：1A)。1.1.2进行PCI的患者，建议使用ASA75162mg/d长期治疗(证据：1A)。1.1.3对于PCI术后接受抗栓药物如氯吡格雷或华法林的病人，建议长期使用小剂量ASA75100mg/d(证据：1C+)。1.2支架术后的噻氯匹定与氯吡格雷1.2.1对于置入支架病人，建议联合应用ASA和噻嗯并吡啶衍生物(噻氯匹定或氯吡格雷)，优于系统抗凝治疗(证据：1A)。1.2.2推荐氯吡格雷优于噻氯匹定(证据：1A)。1.2.2.1建议PCI前至少6h给予氯吡格雷负荷量300mg(证据：1B)。如果给

15、药时间距PCI不到6h，建议氯吡格雷负荷量改为600mg(证据：2C)。1.2.2.2如果应用噻氯匹定，建议PCI前至少6h给予噻氯匹定负荷量500mg(证据：2C)。1.2.3ASA不耐受的病人1.2.3.1对于不能耐受ASA的PCI病人，建议PCI术前至少24h给予氯吡格雷负荷量300mg或噻氯匹定负荷量500mg(证据：2C)。1.2.4支架术后的噻嗯并吡啶治疗疗程1.2.4.1建议PCI术后，除了服用ASA外，氯吡格雷(75mg/d)至少应用912个月(证据：1A)。1.2.4.2如果PCI术后用噻氯匹定取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除ASA外，服用噻氯匹定2周，(证据：1B)。

16、1.2.4.3对于动脉粥样硬化低危病人，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周(证据：1A)；对于置入雷帕霉素涂层支架者服用23个月(证据：1C+)；对于置入紫杉醇涂层支架者服用6个月(证据：1C)。1.3其他口服抗血小板制剂1.3.1支架术后病人，建议使用噻氯匹定(证据：1B)或者氯吡格雷(证据：1C)优于西洛他唑。1.3.2对于不能耐受ASA的PCI病人，不建议使用双嘧达莫替代噻嗯并吡啶衍生物(证据：2C)。2.0PCI病人：GPb/a抑制剂2.1对于所有PCI病人，尤其是直接PCI或者顽固性心绞痛或有其他高危特征者，建议使用GPb/a拮抗剂(abciximab或ep

17、tifibatide)(证据：1A)。2.2对于行PCI的STEMI病人，推荐abciximab优于eptifi-batide(证据：1B)(注：尽可能在球囊扩张之前开始给予ab-ciximab)。2.3建议abciximab的使用方法：0.25mg/kg静脉注射，继以10 g/min静脉点滴12h(证据：1A)；eptifibatide的使用方法：两次静脉冲击(每次180g/kg间隔10min)继以2.0gkg-1min-1静脉点滴18h(证据：1A)。2.4对于PCI病人，不建议使用tirofiban代替abcixinmb(证据：1A)。2.5对于TIMI积分属于中高危的NSTEMI/UA

18、患者，建议在PCI前尽早开始使用GPb/a拮抗剂(eptifibatide或tirofiban)(证据：1A)。2.6对于接受tirofiban治疗的NSTEMI/UA病人，建议从注射tirofiban开始后PCI至少推迟4h(证据：1C)。2.7对于NSTEMI/UA伴有肌钙蛋白水平升高的PCI病人，建议在介入干预前24h内开始使用abciximab(证据：1A)(注：关于GPb/a抑制剂使用的这些建议，优先考虑预防心血管事件；而把费用和出血并发症放在较次要的位置)。3.0PCI病人：普通肝素3.1对于接受GPb/a抑制剂的病人，建议静脉注射肝素5070IU/kg，ACT目标值200S(证据

19、：1C)。3.2对于没有接受GPb/a抑制剂的病人，建议使用足量的肝素，使ACT值在250300S(证据：1C+)。建议按体重调节静脉肝素60100IU/kg(证据：2C)。3.3对于无并发症的PCI病人，不建议术后常规静脉点滴肝素(证据：1A)。4.0PCI病人：低分子肝素对于PCI前接受LMWH的病人，建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定其他抗凝治疗(证据：1C)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间8h，建议不再追加抗凝治疗(证据：2C)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在812h之间，建议在PCI开始时静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(证据：2C)。如果PCI术前最后一

20、次使用依诺肝素的时间12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗(证据：2C)。5.0PCI病人：直接凝血酶抑制剂5.1对于没有使用GPb/a拮抗剂的PCI病人，建议PCI期间使用Bivalirudin(0.75mg/kg静脉注射继以1.75mgkg-1h-1静脉点滴)优于肝素(证据：1A)。5.2对于发生并发症危险较低的PCI病人，建议Bivalirudin替代肝素作为GPb/a拮抗剂辅助治疗(证据：1B)。5.3对于高出血危险的PCI病人，作为GPb/a拮抗剂辅助治疗我们推荐Bivalimdin优于肝素(证据：1B)。6.0PCI病人：VKA对于没有其他抗凝适应证的PCI病人，不建议PCI术后

21、常规使用华法林(或其他VKA)(证据：1A)。四、大隐静脉桥和乳内动脉桥的抗栓治疗1.0冠状动脉旁路移植术(CABG)后大隐静脉桥闭塞的预防1.1抗血小板药物治疗1.1.1对所有冠心病病人，建议长期服用ASA75162mg/d(证据：1A)。1.1.2对于所有接受CABG的病人，建议服用ASA75325mg/d，于术后6小时开始服用，优于术前ASA(证据：1A)。1.1.3对因出血而不能在CABG术后6小时应用ASA的病人，建议此后尽早应用ASA(证据：1C)(注：这项建议优先考虑避免心血管并发症，而把避免出血并发症放在较次要的位置)。1.1.4对接受CABG的病人来说，不建议ASA治疗上加用

22、双嘧达莫(证据：1A)。1.1.5对接受CABG术的冠心病病人，对ASA过敏者，建议术后6小时口服负荷量氯毗格雷300mg，以后75mg/d口服(证据：1C)。1.1.6NSTE ACS病人接受CABG，建议ASA加用氯吡格雷75mg/d，至术后912个月(证据：1A)(注：这项建议优先考虑避免心血管并发症，而把避免出血并发症放在较次要的位置)。1.1.7对服用氯吡格雷治疗ACS且预期进行CABG术的病人，建议术前停用氯吡格雷5天(证据：2A)。1.2口服抗凝药物治疗1.2.1对于CABG手术的病人，如果没有其它应用VKA的指征，不建议应用VKA(证据：2B)。1.2.2对于有应用OAC指征的

23、CABG手术病人，如瓣膜置换，建议ASA加用VKA(证据：2C)。2.0CABG术后乳内动脉桥闭塞的预防2.1对所有进行乳内动脉CABG的冠心病病人，建议长期应用ASA，75162mg/d(证据：1A)(注：这项建议反映ASA适用于所有冠心病病人，与其和桥血管的作用无关)。2.2VKA对所有应用乳内动脉CABG的病人，如果没有其它应用VKA的指征，不建议应用VKA(证据：2C)。五、心房颤动的抗血栓治疗1.1慢性心房颤动或心房扑动的长期抗栓治疗1.1.1对持续性心房颤动(也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者)或阵发性心房颤动(间歇性)患者具有卒中的高危险因素(如具有下列任何一项特

24、征：卒中病史，TIA或系统栓塞的病史，年龄75岁，中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病)，建议口服VKA抗凝，如华法林(目标INR，2.5范围：2.03.0)证据：1A。1.1.2持续性房颤或PAF患者，年龄65岁75岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗(证据：1A)。应用口服VKA，如华法林(目标INR，2.5范围：2.03.0)或该年龄段中具有卒中中等危险的患者可以应用ASA(325mg/d)替代。1.1.3持续性房颤或PAF患者年龄65岁没有其他危险因素时，建议应用ASA325mg/d(注：口服VKA抗凝如华法林比ASA更加有效预防房颤的卒中，建议对112和113

25、中的低危患者，如预计出血危险的增加及抗凝带来的负担将超过抗凝治疗的绝对获益则采取ASA抗栓。如果个别低危患者预防卒中的价值远远高于减少颅内出血的危险和抗凝治疗的负担，他们也可适合选择抗凝治疗而非ASA以达到最佳的预防缺血性卒中的作用)。1.2心房扑动对心房扑动患者，推荐抗栓治疗决策遵循房颤的推荐(证据：2C)。1.3瓣膜性心脏病和心房扑动1.3.1对房颤和二尖瓣狭窄的患者，推荐口服VKA如华法林抗凝(目标INR2.5，范围：2.03.0)(证据：1C+)。1.3.2对房颤和瓣膜置换的病人，推荐口服VKA如华法林抗凝(证据：1C+)注：抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围2.53.5)，高于常

26、规的目标值2.5(范围：2.O3.0)，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用ASA。1.4心脏术后的心房颤动开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，建议如出血危险可接受，口服VKA，如华法林(证据：2C)。目标INR2.0(范围：2.03.0)。建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者(证据：2C)。2.0心房颤动或心房扑动电复律的抗凝2.0.1房颤48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5，范围：2.03.0)(证据：1C+)(注：无论患者的危险因素情况如何该建议均适用。4周后是否

27、继续抗凝应根据患者是否有1次以上房颠的发作及患者危险因素的情况。有1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤)。2.0.2房颤48小时者或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议201所描述的治疗方法为抗凝(立即静脉肝素抗凝目标ATPP60s范围：5070s或华法林抗凝目标INR2.5至少5天)加多层TEE筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝4周(目标INR2.5，范围：2.03.0)。如果TEE发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时建议重复TEE检查。(所有证据：1B)(注：传统复律和TEE指导复律的方法似乎相似。无论患者的危险因素情况如何该建议均适用。4周后是否继续抗凝应

28、根据患者是否有1次以上房颤的发作及患者危险因素的情况。有1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤)。2.0.3房颤持续48小时的患者进行复律时，建议无需抗凝(证据：2C)。然而，对无抗凝禁忌症的患者，建议开始静脉肝素(目标PTT60s范围：5070s或低分子肝素DVT治疗的全剂量)。(证据：2C)注：有卒中危险因素的患者，确定房颤持续时间小于48小时尤其重要。有危险因素的患者，TEE指导下复律是合理的替代策略。复律后的抗凝治疗根据患者是否有1次以上的房颤的发作及患者危险因素的情况。超过1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤。2.0.4紧急复律不能进行TEE时，建议尽早开始静脉肝素目标PTT6

29、0s范围：5070s，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林(目标INR2.5；范围：2.03.0)(证据：2C)(注：4周后是否继续抗凝应根据患者是否有1次以上房颤的发作及患者危险因素的情况。有1次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤)。2.0.5心房扑动复律患者。建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗(证据：2C)。六、瓣膜性心脏病的抗栓治疗-原位或人工瓣1.1伴房颤或体循环检塞病史的风湿性二尖瓣病对于风湿性二尖瓣病变合并AF或既往有体循环栓塞的患者：1.1.1推荐长期OAC治疗（目标INR，2.5；范围：2.03.0）（证据：1C+）。1.1.2建议临床医生不要联合应用OAC和

30、抗血小板药物（APA）治疗（证据：20（注：该建议认为避免联合应用OAC和抗血小板治疗造成的额外出血危险较重要）。对于风湿性二尖瓣病变合并AF或既往有体循环栓塞者，在接受治疗水平INR剂量的OACs时发生体循环栓塞患者：1.1.3推荐加用ASA，75100mg/d（证据：1C）。对于不能服用ASA的患者，推荐加用双密达莫400mg/d或塞氯匹定（证据：1C）。1.2窦性心律的二尖瓣病变患者1.2.1对于风湿性二尖瓣病正常窦性心律的患者，若左房直径5.5cm，推荐长期VKA治疗（目标INR，2.5；范围：2.03.0）（证据：2C）（注：该建议将预防体循环栓塞及其后果放在较重要的地位，而对避免出血危险和服用OAC治疗带来的不便放在次要位置）。1.2.2对于风湿性二尖瓣病正常窦性心律患者，若左房直径5.5cm，建议临床医生不要使用抗栓治疗（证据：2C）。1.3进行二尖瓣瓣膜成形术的患者1.3.1对于行二尖瓣成形术的患者，在手术前3周和术后4周，推荐应用VKA治疗，INR目标值为2.5（范围：2.03.0）（证据：2C）。2.0二尖辫脱垂（MVP）2.0.1无体循环栓塞及原因不明的短暂脑缺血发作（TIAs）或伴AF的MVP患者，建议不使用任何抗血栓治疗（证据：IC）。2.