ACS合并急性心力衰竭的治疗策略.docx

1、ACS合并急性心力衰竭的治疗策略ACS合并急性心力衰竭的治疗策略慢性心力衰竭患者中发生急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）比例高达6587；据报道AHF的住院死亡率在2 20之间。 AHF患者的中位生存期男性为1.47 年，女性为1.39年。心源性休克多由于急性心肌梗死所致；死亡率高达41.1。一、心源性休克定义及病因患者有下列情况者，应考虑心源性休克：持续低血压，收缩压90 mmHg或平均动脉压自基线下降30 mmHg，持续时间30min； 心脏指数显著降低，存在肺淤血或者左心室充盈压升高；无循环支持情况下低于1.8 L/min/m2，有循环支持情况下在2.02.

2、2 L/min/m2之间；器官灌注受损体征（至少一项），精神状态改变，皮 肤湿冷，少尿，血清乳酸水平升高。心源性休克病因包括：左室泵衰竭 、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心脏破裂、爆发性心肌炎、急性心肌梗死等。疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，尽早提供循环支持和/或通气支持；应正确判断患者是否存在五种威胁生命的临床情况和/或易感因素(简写为CHAMP): 急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia） 、急性机械并发症（acute Mechanical caus

3、e）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）。ACS心力衰竭的原因是心肌缺血，多位左心衰竭，治疗的关键是改善心肌缺血或再灌注治疗（PCI或者CABG）。二、STEMI合并心力衰竭处理要点1、心肌梗死和心力衰竭 我国大约95%的急性心肌梗死没有得到及时再灌注疗。患者发病后平均105分钟才呼叫急救车! 仅有109但140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（72 h）(I A)。低危缺血患者: 先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略 ( I A )。要根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如S

4、YNTAX II评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略(I C )3、分层和处理要求1)首诊非PCI中心极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI； 高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI； 中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI； 低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。2)合并心源性休克患者的处理对合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的急性心衰患者，建议采取紧急的冠脉造影（，B）；合并心原性休克的患者，若冠脉解剖适合时，建议采取即刻PCI（，B）；合并心原性休克的患者，若解剖不适合PCI时，建议行紧急CABG（，B）；如果因为机械

5、性并发症导致血流动力学不稳定/心原性休克时，应当考虑主动脉内球囊反搏（a，C）；对合并心原性休克的患者，可以考虑短时间的机械循环支持（b，C）；不建议合并心原性休克的患者常规应用主动脉内球囊反搏治疗（，B）3)合并心功能不全患者处理左室射血分数40%的患者，建议应用ACEI（ACEI不耐受时可换用ARB）（，A）。左室射血分数40%的患者稳定后，建议应用受体阻滞剂（，A）。所有有持续症状（NYHA-级）和左室射血分数40%（2016 ESC35%）建议应用醛固酮受体拮抗剂，减少因心衰再住院和死亡发生风险（，A）。在严重左心功能不全（左室射血分数35%）并且在急性事件后予以最优化药物治疗40天但

6、无血运重建选择的有症状患者，建议应用器械治疗（基于QRS时限的CRT-D或ICD）, 患者生存时间期望值应当1年, 并且功能状态良好（，A）。有冠脉疾病而且左室射血分数35%的患者，ICD/CRT-D一级预防之前，应当考虑残余心肌缺血的评估和随后的血运重建。血运重建以后，在实施ICD/CRT-D一级预防之前，应当评估左心室重构逆转直至6个月（a，B）。心力衰竭是NSTE-ACS患者最常见的致死性并发症之一。可能需要冠脉造影来明确诊断。四、非药物治疗1、血运重建（PCI/CABG）AMI血运重建包括溶栓治疗、PCI和CABG；溶栓可减少心源性休克发生，但未能降低心源性休克患者死亡率；无论胸痛发生

7、后的间隔是多久，对于急性心梗后继发的心源性休克都应进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用PCI或CABG（强烈推荐）。2、早期机械通气心源性休克时机械通气的应用指征：出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时；严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时。心源性休克时机械通气方式：选用气管插管和人工机械通气方式，而无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。早期机械通气可以：增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡及肺间质液体回流入血管腔。促进水分由肺泡区向间质区分布。增加功能残气量和肺组织顺应性。扩张陷闭肺泡。提高氧浓度。降低呼吸肌作功和耗氧量。IAB

8、P联合机械通气有助于心源性休克患者心功能。对于高流量吸氧仍然动脉氧分压(PaO2)60mmHg 和或氧饱和度(SaO2) 45 mmHg 应该及时采用机械通气治疗。3、主动脉内气囊反搏术（IABP）虽然相关研究没有发现IABP在心源性休克患者中的显著生存获益，但数据显示这至少是一种安全的治疗手段。2013年AHA/ACC STEMI指南对IABP的推荐等级是IIa/B，ESC STEMI实践指南对其的推荐是IIb；ESC NSTEMI指南对IABP的推荐是III。动脉内球囊反搏不应用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者（FICS推荐）；4、体外肺膜氧合（ECMO）ECMO可改善患者存活率，但目

9、前尚无大型随机对照研究。如果需要暂时的循环支持，最好用体外膜肺氧合技术（FICS强烈推荐）；在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO循环支持（FICS强烈推荐）； 欧洲STEMI指南对该治疗的推荐是IIb/C。5、Impella 心室辅助系统Impella 主要提高平均动脉压，提高心排量，提高EF值，降低肺毛压，增加冠脉灌注，减少左心室残留容量，降低心肌耗氧量。主要适应症有：危重PCI手术保护左心室衰竭心源性休克心外科手术后持续的低心排五、ACS 导致的缺血性心力衰竭治疗要点小结缺血性心力衰竭，处理缺血是关键 ；缺血性心力衰竭?充分加强药物治疗；强调团队合作或区域性团队合作；早期再灌注；早期机械通气；早期机械辅助设备（IABPECMOImpella)；药物治疗可改善心源性休克患者的血流动力学；血运重建可降低心梗患者心源性休克死亡率；机械辅助装置改善血流动力学优于药物治疗；机械辅助装置要避免并发症发生。