3电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容.docx

1、3电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容一、实证信息与考察要点：1.1、医院提交资料1、自查所列5级功能的前级功能,确认均完全实现.列表声明这些项目的前级功能全部实现。2、针对所申报等级(6级)给出对应级别的基本项、选择项内容的实证。实证内容包括（见表中具体要求）：系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述，截屏内容请按照项目编号命名，png或jpg格式,要求包含工作站或系统标题。3、对于申报6级的医院，需要提交所申报级别所报对应项目的5级至所申报级别前级应用的实证内容资料，以证明这些项目的前级功能均已完全实现。1。2、检查组复核内容1、审查提

2、交内容是否满足要求，对于有疑问的项目，可要求医院给予说明。2、现场核实实证内容的一致性并做记录、存档。3、对于申报6级的医院，需逐项审查5级功能并记录、存档.二、五级核对与实证内容2.1、五级基本项目序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01。01。5病房医生病房医嘱处理（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2)下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈1、看是否统一管理医嘱：抽查护士站、病案质控、药房、收费核对医嘱等部门的屏幕可否看到相同的医嘱内容.2、抽查典型例子，

3、看医嘱确定时是否有自动检查；看自动检查有几个处理模块，输入的参数有几个3、看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生（消息、查询方式均可）基本2.01。03.5病房医生病房检验报告(1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示(3)对于危急检验结果能够及时通知1、看是否能在医生工作站中查看检验报告，检查报告是否能与申请对应。需排除调用其他系统界面集成的方式。2、是否有参考值提示、结果与参考值比较并标记是否正常，特别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项目;可否看到门诊或以往的检验结果；看检验项目字典参

4、考值定义或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义3、考察血钾、血糖（或其他）等出现危及生命的检验结果值出现时系统是否有及时通告的机制。需看具体实例、查看3个月的通报记录作为实证.基本3.01。05.5病房医生病房检查报告查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示抽查心电图、心脏超声、核医学、CTA等检查项目，看医生站中能否看到测量参数结果，是否给出正常值范围并给出是否给出结果是否在范围内的判断；可否看到门诊检查结果.基本4.01。06。5病房医生病房病历记录（1)病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式（2)提供插入检查检验结果

5、功能（3）可进行病历内容检索(4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理（5）历史病历完成数字化处理并可查阅1、查看大病历内容书写时是否可定义模板,可否根据性别、病种等信息自动选择模板；结构化输入时是否有与患者诊断、性别、专科等相关的不同选项.2、查看能够在书写病历时查询检验结果并引用。3、大病历内容是否能够对结构化定义的项目进行检索4、书写病历与医嘱处理系统是否一个系统5、历史上的纸质病历是否能通过医生站查看（图片或文本方式均可）基本5.02.02。5病房护士医嘱执行（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士（3）完成医嘱执行的闭环信息记录1、考察

6、系统中的医嘱是否来自医生下达的记录；是否有医嘱的执行记录。查看3个月的医嘱执行记录2、考察医嘱下达、变更时通知护士的方式，要求有及时的消息传送到护士站。仅有护士通过查询方式获得医嘱变更的方式不满足本项要求3、执行记录中需要有实际执行时间、执行者的记录基本6.02。03。5病房护士护理记录（1）护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中(2)根据患者体征有自动的护理措施提示(3）生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理)1、考察各个病房护理记录是否统一管理，护理部可否统一进行查看和检查；体征记录是否能供医生查看，是否在病历记录中。2、考察是否有根据体征数据自动给出护理

7、措施的提示，如体温超过某值时提示每天测量次数需要增加、物理降温处理、观察次数等提示3、看是否使用移动设备采集体征数据;执行记录是否能在床边记录；体征与执行记录是否能产生病历中的统一记录基本7.03.01。5门诊医生处方书写（1）具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示（2）对高危药品使用给予警示（3）能够接收到处方点评的反馈1、看下达处方的界面是否有患者药敏情况显示；处方提交时是否有合理用药检查;查看检查程序所用的参数。2、系统中是否有高危药品定义；开处方时是否有警示.3、看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生（消息、查询方式

8、均可）基本8.03。03。5门诊医生门诊检验报告查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示是否有参考值提示、结果与参考值比较并标记是否正常，特别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项目；可否看到住院或以往的检验结果；看检验项目字典参考值定义或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义基本9.03。05。5门诊医生门诊检查报告（1)检查报告和图像来自全院统一管理的数据(2)查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并给出提示1、看门诊医生站中是否能够查看全院所有检查报告，重点抽查放射（X光、CT、MRI

9、)、超声、心电图；在医生站中能够看到与报告对应的图形或图像2、抽查心电图、心脏超声、核医学、CTA等检查项目，看医生站中能否看到测量参数结果，是否给出正常值范围并给出是否给出结果是否在范围内的判断；可否看到病房检查的结果。基本10.03。06.5门诊医生门诊病历记录（1）病历书写有智能提示功能，可定义病历结构和格式(2）能提供插入检查检验结果功能（3）可对病历内容检索（4）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理（5)历史病历完成数字化存储并可查阅1、查看门诊病历内容书写时是否可定义模板,可否根据诊断、性别等信息自动选择模板；结构化输入时是否有与患者诊断、性别、专科等相关的不同选项。2、查

10、看能够在书写病历时查询检验结果并引用.3、门诊病历内容是否能够对结构化定义的项目进行检索4、书写病历与处方处理系统是否一个系统5、历史上的纸质病历是否能通过医生站查看(图片或文本）基本11.03.07.5门诊医生门诊医疗知识（1）处方记录、检查和检验申请可传送到医院统一管理的临床数据库(2）下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容自动检查并给出提示考察处方的自动检查内容：药-药、药诊断、药-性别、药过敏、药检验结果、药-给药途径、药-剂量等等，要求检查内容超过4种基本12.04.04。5检查科室检查图象（1）建立全院统一的图像存储体系（2）支持符合D

11、ICOM标准的图像显示终端访问数据（3）有完整的数据访问控制体系,支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制1、看不同种类的检查图像是否有统一的索引和管理系统,重点考察放射（X光、CT、MRI）、超声、内窥镜、核医学.图像可以分别存储,要点是能够通过统一的索引查找到图像2、支持标准DICOM协议的显示终端或胶片打印机能够直接到图像的存储服务器中调出数据。需要有一个实际案例.3、调用图像时需有访问控制，如输入密码、指定患者ID。需列出一个实例。基本13.05。03.5检验处理报告生成(1）检验报告纳入全院统一数据管理体系（2）能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根

12、据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断1、看全院各个实验室的检验报告是否统一管理，通过一个系统能够看到全部检验报告。2、考察检验系统是否有自动筛选检验结果审核功能，看每天是否有自动筛出需要人工审核的结果；看自动审核功能所依据的参数中是否包括质控参数、历史结果、诊断等参数基本14.06。01.5治疗信息处理一般治疗记录（1)治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系（2）在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议1、考察治疗结果是否有电子记录，重点考察：物理治疗、体疗、放疗、针灸项目2、考察治疗计划（处方)下达时是否有方案建议或模板基本15.06.03。5治疗信息处

13、理麻醉信息（1）麻醉记录数据纳入医院医疗记录(2）在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示1、考察是否有麻醉记录,并看是否统一管理。2、麻醉监测过程中出现危急参数时是否有报警，监测的危急体征信息是否纳入医疗记录；考察麻醉系统是否能根据体征记录进行至少1种风险评分并给出提示基本16.07。03。5医疗保障门诊药品准备与调剂（1）从全院统一医疗记录中获得门诊处方记录(2)有完善的药品使用核查处理功能（3）有药品使用管理记录，支持药品分级管理（4）药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示(5）处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师1、考察药局系统可否获得门诊处方数据2

14、、考察系统是否有审方确认、发药确认处理环节3、考察近3个月的处方发药记录；看抗感染药物是否有分级管理(查看药品字典是否有分级定义、处理软件是否有相应的处理功能）4、是否有对处方全面的合理用药检查处理功能；对检查有重大问题的处方是否有提示5、是否有处方点评数据记录工具、点评结果是否能传给开方的医师基本17.07。04.5医疗保障病房药品配置(1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系（2）可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识（3）药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示（4）处方点评结果能够反馈给临床医师1、病房药局的摆药、发药记录是否保存2、单品或单次药

15、包装上是否有机读标识(条码)3、是否有对药疗医嘱全面的合理用药检查处理功能；对检查有重大问题的处方是否有提示4、是否有处方点评数据记录工具、点评结果是否能传给开方的医师基本18.09.01。5电子病历基础病历数据存储（1)全部医疗记录和图像形成统一管理体系，能够集中长期存储（2)病历数据具有智能化的调用与传输机制(3）对于预约或已住院患者的全部医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能1、考察医疗的文字记录、图像等数据是否统一管理（重点看是否有以患者标识为索引的各种医疗记录关联体系)；看医疗记录存储方式与存储时间2、查看病历记录的展现的内容，是否有统一的调用工具，历史和分布存储的医疗记录可否按病人查找.3、考察是否有对预约就诊患者全部医疗记录的触发准备机制。如预约挂号或申请住院后医院是否可提前将患者原来支纸质病历进行数字化处理、离线病历数据可否提前装入基本19.09.02.5电子病历基础电子认证与签名重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能看是否对电子医疗记录有可靠电子签名(至少有1类），说明签名方式基本