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1、37跟骨骨折手术后神经损伤的研究 二院 刘丙根跟骨骨折手术后神经损伤的研究刘丙根 庞清江 余霄 摘要：周围神经损伤是跟骨骨折术后一种常见的并发症。本文阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症的发生率不同。跟骨骨折手术入路包括外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同的手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率的关系，来预防神经损伤及治疗神经疼痛，为将来探索新的手术入路提供一定的帮助，能够进一步减少对神经损伤。关键词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤The research of nerve injury after operative repair o

2、f calcaneal fractures Abstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.the direct lateral, extended lateral, sinus tarsi, and percutaneous

3、approaches are discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain, nerve injury, To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.Keywords: calcaneal fractures, surgi

4、cal approach,nerve injury 作者单位：315000宁波市第二医院骨科中心通信作者：庞清江，E-mail：pqjey 基金项目：宁波市社会发展项目(20l1C50063)在跟骨骨折手术中，周围神经损伤是一种常见的并发症，它可能导致患者术后神经疼痛、足跟痛或足踝功能恢复较差等1-2。跟骨骨折术后，周围神经损伤导致的足跟痛，使得对足跟痛高度敏感的患者很难够治疗。在跟骨骨折手术中，尽管周围神经损伤是一种常见的并发症，但很少文献集中报道不同手术入路与神经损伤发生率的关系。在跟骨骨折手术中，由于手术入路的改进导致皮肤切口并发症的发生率逐渐降低，而不同的手术入路导致的血管、神经损伤并

5、发症的发生却一直在临床占主导地位3。本文的重点是阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后导致神经损伤引起的神经疼痛的发生率，促进进一步研究治疗神经损伤引起的神经疼痛的方法并预防神经损伤的发生。许多学者认为不同手术入路治疗跟骨骨折，导致神经损伤的并发症发生率不同4-9。在手术中对神经损伤的方式包括：直接损伤、牵拉损伤和不明原因导致的神经损伤等，如反射性交感神经营养不良和复杂区域疼痛综合征（CRPS），神经损伤明显会增加患者神经痛苦的发病率。许多学者都没有达成统一对术后神经疼痛诊断的方案和方法，在文献中可能出现过如神经失用症、术后神经瘤、不明原因的足跟痛、对伤疤过敏及复杂区域疼痛综合征（CRPS）等

6、，足跟周围神经瘤创伤的机制包括：直接损伤(横断或无意缝合),过度收缩,瘢痕组织遗留等原因，足跟周围神经瘤通常导致患者足跟疼痛,发热,感觉异常,感觉迟钝及感觉过敏等10。复杂区域疼痛综合征（CRPS）可以由不同的创伤原因及不同的手术导致患者的足跟持续疼痛等，复杂的局部疼痛综合征往往伴有交感神经功能失调，表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛等10。型CRPS或RSD是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热

7、痛觉过敏和振动觉异常11。型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常见的伴发型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤11。神经失用症定义患者的该神经支配区的功能短暂性丧失，主要通过电刺激该传导阻滞没有轴突变性的神经,通常由跟骨牵引造成的10,12。对诊断神经疼痛产生的具体部位，可以通过影像学辨别出神经的解剖途径，给予正确的预防与治疗10,12。文章跟骨骨折的例数神经损伤的比例CRPS发生的比例神经损伤的自我恢复的比例外侧横行切口Eastwood et al.(1992)2011(55%）07(63%)Buckley et al.

8、(1992)175(63%)04(80%)Stephenson et al. (1987)221(5%)01 (100%)Leung et al.(1989)645(8%)05(100%)Fernandez et al.(1993)411 (2%)00(0%)Chan et al. (1995)403(8%)3(8%)0(0%)外侧扩大L形切口Eastwood et al.(1992)202(10%)02(100%)Sanders et al. (1993)13212(9%)08(66%)Harvey et al. (2001)2186 (3%)05(83%)Weber et al. (200

9、8)262 (8%)4(15%)2(100%）Freeman et al. (1998)1504(3%)04(100%）跗骨窦切口Ebraheim et al. (2000)1063(2T,1S)(3%) 01(33%)Weber et al. (2008)241(1T)(4%)01(100%）Mostafa et al. (2010)180(0%)00Spagnolo et al. (2011)390(0%)00Nosewicz et al. (2012)211(1T)(5%) 00(0%)经皮撬拨微小切口Tomesen et al.(2011)394 (10%)1 (3%)4(100%）W

10、ang et al.(2010)21012(6T, 6S) (6%)00表1 所有文献在不同手术入路治疗跟骨手术治疗中神经损伤并发症发生率，注：CRPS指复杂区域疼痛综合征，T指胫神经损伤，S指腓神经损伤，其它的没有注明是指腓神经损伤1. 外侧横行切口（表1） 外侧横行切口由Palmer(1948年)提出，Letournel13于1984年再次提倡使用。此切口位于跟骨外侧中点偏上，平行于足底，其前缘至跗骨窦区，后缘可延长至跟腱前2 cm，全长约6 cm。采用该切口尽管可以保护切口下肌腱和神经束，其外侧肌腱和腓肠神经束直接暴露于切口下，骨折复位及固定时牵拉易致其损伤，Stephenson14和

11、Leung15报道利用此切口治疗跟骨骨折临床效果分析中发现，在腓肠神经的分布区出现感觉异常和伤口疼痛的比例分别为1/22(5%)和5/64(8%)，这些病人的症状基本缓解，也没有通过治疗。在1992年，Buckley等16通过此切口固定跟骨，在17例病人中有5例患者出现术后腓肠神经病变，4例患者神经病变自然恢复，有1例患者的神经病变切除失败。Eastwood等17用该切口治疗20跟骨骨折的病人，有11例病人出现腓肠神经的病变，其中的4例患者出现足跟持续疼痛和功能障碍。Fernandez等18报道治疗41例患者中，有1例患者出现腓肠神经疼痛。Chan等19报道治疗40例跟骨骨折的患者中，3例患者

12、出现腓肠神经损伤，3例患者出现放射交感性神经营养不良。此切口导致术后神经损伤的发生率较高，此种手术入路渐渐被抛弃。2. 外侧扩大L形切口（表1） Haugsdal等10学者描述外侧扩大L形切口。此切口近端始于外踝上方3-5cm，在腓骨后缘与跟腱前缘连线的外1/3交点处向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前方，远端至第5跖骨基地近侧1cm。此切口不需要暴露患者的腓肠神经，除非在切口的远端及近端看到腓肠神经的分支。此切口相比外侧横行切口，直接可以保护切口前方腓肠外侧皮神经及分离皮瓣的血供，Sanders等20报道用此切口治疗的120例跟骨骨折的患者中，12例出现腓肠外侧皮神经损伤，在12例患者

13、中有4例出现腓肠神经感觉异常的症状。Harvey等21报道的218例患者中，术后6例患者出现腓肠神经感觉异常，1例患者的神经瘤被切除，其它的患者腓肠神经病变自然恢复。Weber等7研究者用此切口治疗26例跟骨骨折的患者中，有4例患者出现复杂的局部疼痛综合征（CRPS）,另外2例患者出现腓肠外侧皮神经损伤的症状。在Freeman等22回顾性分析150例利用此切口复位内固定跟骨的患者中，4例患者出现腓肠神经感觉异常症状，其感觉异常的症状都自行恢复，原因可能是主要没有伤到腓肠神经的大分支。3. 跗骨窦切口（表1） 跗骨窦有限切口由Ebrahdm 等23报道提出，Schepers24近期详细描述此切口

14、自后关节面顶部(即骨尖部)至跟骨前突(可向前延长到第4跖骨基底)，切口下锐性剥离，将腓肠神经、腓骨长短肌腱和趾短伸肌牵开予以保护，可显露距下关节、前外侧骨折块和外侧壁等。Weber等7报道用此切口治疗的24例跟骨骨折的患者中，有1例出现足底神经损伤，其它的病人没有出现腓肠神经损伤及复杂的局部疼痛综合征（CRPS）。Nosewicz等25报道用此切口治疗的21例跟骨骨折的患者中，出现1例跗骨管综合征（主要包括胫神经），此例患者通过手术治疗后，跗骨管综合征的症状明显改善。Ebraheim等26报道的106例跟骨骨折的病人中，有2例患者出现跗骨管综合征的症状，经过跗骨管神经减压术，2例患者的症状明显

15、改善，还报道1例患者出现腓肠神经损伤，在术后4个月的神经损伤的症状明显改善。有些学者报道用此切口治疗跟骨骨折的患者，没有出现任何神经损伤及复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的表现，效果较好27-28。有学者认为用此切口治疗跟骨骨折的患者，此切口的位置在跗骨窦区域，可能会损伤腓肠神经与腓骨外侧皮神经的交通支10，但没有文献报道此神经损伤，而用此切口导致胫神经损伤更加常见。利用此切口治疗跟骨骨折的患者，比外侧扩大L形切口及外侧横行切口出现的神经损伤明显更少。4. 经皮撬拨微小切口（表1） 许多新的手术入路治疗跟骨骨折，包括经皮撬拨微小切口，在足踝外科手术中变得越来越流行，很少文献报道用此方法治疗跟骨

16、骨折的患者中出现神经损伤，根据跟骨骨折情况选择有限的微小切口，并在X线透视下应用克氏针或斯氏针进行局部骨折块撬拔复位，再以适当螺钉内固定物维持复位稳定。在植入载距突螺钉是主要通过外侧和内侧植入，螺钉植入主要是根据患者跟骨骨折线和不同方法进行复位，Tomesen等29报道用此方法治疗39例跟骨骨折的患者中，4例患者出现短暂性感觉异常，1例患者出现复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的表现，Wang等30报道的210例跟骨骨折的患者中，4例患者出现足底内侧神经损伤，2例出现胫神经损伤（跟骨分支），6例患者出现腓肠神经损伤，此方法涉及到后外侧一小切口植入克氏针及螺钉。这些有症状的患者通过去除植入物或神经

17、松解后，神经损伤的症状基本改善。Schepers等报道利用此方法治疗跟骨骨折的患者中，有10%的患者出现足背外侧皮神经及胫神经损伤，但这些神经损伤的症状基本都能通过自我修复改善。但我们还是需要精确的评估经皮撬拨微小切口治疗跟骨骨折患者神经损伤并发症的发生率，而大多数文献主要集中描述经皮撬拨微小切口治疗跟骨骨折的患者在伤口并发症的发生率上，对神经损伤的描述较少。5. 预防与治疗 跟骨骨折手术后导致患者的神经疼痛，是非常难治疗，而最好的方法就是通过预防神经损伤10。大多数患者的外周神经的解剖结构变异较少，位置比较固定，通过选择一个切口尽量避免通过主要的神经，这样能够更好的预防神经损伤导致的疼痛。在

18、选择最好的切口时，最大限度地考虑减少神经收缩的程度，但在必要的时候，我们可以对神经进行短暂的松解，来预防导致的神经疼痛。在一些病例中直接切断神经是不可避免的，而我们必须让切断的神经回缩距离增大，在关闭伤口时，针线的位置尽量避免陷入切口里面，刺激神经产生疼痛10-12。对复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的发生机制了解的甚少，有学者建议通过采取预防措施能减少术后复杂的局部疼痛综合征的发生率10-12。然而，在术中通过找到神经和保护神经的措施，可以明显减少神经疼痛的发生率。即使我们通过一些措施来预防神经的损伤，但是神经损伤的发生率还是会出现，可能与一些神经的走行发生变异有关。术后神经疼痛治疗非常困难

19、，一些术后疼痛能够自行缓解，还有一些术后疼痛需要进行手术干预来缓解，有时候有经验的临床医生也很难判断手术干预与非手术干预治疗那种病人术后疼痛的效果更好。神经疼痛是可以通过局部注射类固醇激素，或周围神经阻滞和神经性止痛的药物治疗（如阿米替林、加巴喷丁、卡马西平等），除了这些还可以通过一些物理治疗的方法治疗神经疼痛32-33。而麻醉药品主要用于患者神经疼痛的急性发作期。有些学者报道通过经皮电神经刺激(TENS)可以明显缓解患者神经疼痛的发生33。术后神经持续疼痛的患者通过非手术治疗后症状改善不明显，可以通过手术治疗。有人提出在治疗神经瘤时可以通过近端切除植入到患者附近的肌肉组织中或是用硅胶帽覆盖的

20、方法，但神经瘤很难切除，在切除的地方它能够长出新的神经瘤。然而，把神经瘤植入到附近的肌肉组织中或用硅胶帽的方法被认为是最好的保护神经，它能够让神经瘤进一步缩小。在手术中发现没有明显的神经病变，对神经减压或神经松解术是非常有益的，在手术中对病变的神经切除，及时进行神经修补和神经移植是非常好的选择32-33。这些手术方式仅仅用于治疗那些顽固性神经疼痛的患者，在治疗顽固性神经疼痛的患者过程中可能会增加患者术后再次疼痛的风险。6. 讨论在足踝的手术过程中，术后患者神经疼痛是非常常见且难处理，特别是在跟骨骨折手术中。在当前的文献中，通过外侧横行切口、外侧扩大L形切口治疗跟骨骨折的患者中，都报道了神经损伤

21、的发生率。而对最新的手术入路和更小的手术切口神经损伤发生率的研究较少，如经皮撬拨微小切口。我们需要更加集中注意新的手术切口，需要报道它导致神经损伤并发症的发生率，为我们将来探索新的手术切口提供帮助，使它能够对神经的损伤发生率减低。1Luiten WE, Schepers T, Luitse JS,et al.Comparison of Continuous Nerve Block Versus Patient-Controlled Analgesia for Postoperative Pain and Outcome After Talar and Calcaneal FracturesJ.

22、Foot Ankle Int. 2014 Aug 12. pii: 1071100714546640.2De Boer AS, Van Lieshout EM, Den Hartog D,et al.Functional Outcome and Patient Satisfaction after Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures: A Comparison Among Open, Percutaneous, and Nonoperative TreatmentJ.J Foot Ankle Surg. 2014,pii: S1067-2

23、516(14)00180-X. 3chhabra A, descamps m, Weathermon A, et al.Neurological complications of foot and ankle surgeryJ. Semin Musculoskelet Radiol. 2012;16(3):254-266.4Wallace GF.Complications of heel surgery J.Clin Podiatr Med Surg.2010 Jul;27(3):393-406.5Tu P, Bytomski JR.Diagnosis of heel painJ.Am Fam

24、 Physician. 2011 Oct 15;84(8):909-16.7Weber M, Lehmann O, Sgesser D,et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneumJ.J Bone Joint Surg Br. 2008 Dec;90(12):1608-16. 8Clare MP, Sanders RW.Calcaneus fracturesJ.Unfallchirurg. 2011 Oct;114(10):86

25、9-76.9Lawrence SJ1, Botte MJ.lawrence sj, botte mj. The sural nerve in the foot and ankle: an anatomic study with clinical and surgical implications. Foot Ankle Int. Sep 1994;15(9):490-494.10Haugsdal J, Dawson J, Phisitkul P.Nerve injury and pain after operative repair of calcaneal fractures: a lite

26、rature reviewJ.Iowa Orthop J.2013;33:202-7.11Rewhorn MJ, Leung AH, Gillespie A,et al.Incidence of complex regional pain syndrome after foot and ankle surgeryJ.J Foot Ankle Surg.2014 May-Jun;53(3):256-8.12Khan R, Birch R. Iatropathic injuries of peripheral nervesJ. J Bone Joint Surg Br. 2001;83-B(7):

27、1145-1148.13Letournd E.0pen reduction and internal fixation of calcaneed fracturesAIn：Spiegd PedTopics in Orthopedic SurgeryMAspen：Baltimore,1984:173.14Stephenson JR.Treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation, and early mot

28、ionJ.J Bone Joint Surg Am.1987 Jan;69(1):115-30.15Leung KS, Chan WS, Shen WY,et al.Operative treatment of intraarticular fractures of the os calcis- the role of rigid internal fixation and primary bone grafting: preliminary resultsJ. Journal of Orthopaedic Trauma. 1989;3(3):232-240.16Buckley RE, Mee

29、k RN.Comparison of open versus closed reduction of intraarticular calcaneal fractures: a matched cohort in workmenJ. Journal of Orthopaedic Trauma. 1992;6(2):216-222.17Fernandez DL, Koella C.Combined percutaneous and“minimal”internal fixation for displaced articular fractures of the calcaneusJ. Clin

30、 Orthop Relat Res. 1993:108-116.18Chan S, Ip FK.Open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the os calcisJ. Injury. 1995;26:111-115.19Freeman BJ, Duff S, Allen PE, Nicholson HD,et al.The extended lateral approach to the hindfoot. Anatomical basis and surgical impl

31、icationsJ. J Bone Joint Surg Br.1998 Jan;80(1):139-42.20Sanders R, Fortin P, DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classificationJ. Clin Orthop Relat Res. 1993:87-95.21Harvey EJ, Grujic L, Early JS,et al.Morbidity associated with orif of intra-articular calcaneous fractures using a lateral approach. Foot & Ankle International. 2001;22(11):868-873.22Freeman BJ, Duff S, Allen PE,et al,The extended lateral approach