高血压基本诊疗路径试行.docx

1、高血压基本诊疗路径试行高血压基本诊疗路径(试行)一、高血压基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）（二）诊断依据根据中国高血压防治指南（2009年基层版）（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期）1.高血压诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒压90mmHg，可诊断为高血压。规的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。2.特殊高血压定义(1)高血压急症短期(数小时或数天)血压重度升高,舒压130mmHg和(或)收缩压200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。(2)顽固性高血压 使

2、用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。3.高血压水平分级(1)1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒压90-99mmHg；(2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒压100-109mmHg；(3)3级高血压：收缩压180mmHg和（或）舒压110mmHg。若患者的收缩压与舒压分属不同级别时，则以较高的级别为准。4.简化的高血压危险分层（1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况危险因素指年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；靶器官损害指左心

3、室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。中国高血压防治指南（2009年基层版）（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：低危：1级高血压，且无其他危险因素；中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素； 高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压伴任何一项靶器官损害；高血压并存任何一项临床疾患。5.鉴别诊断初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药

4、物引起的高血压等。（三）进入路径标准1.第一诊断高血压（疾病编码ICD-10：I10. 02），2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）治疗原则1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2.根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。（五）治疗方案的选择及依据根据中国高血压防治指南（2009年基层版）（中华高血

5、压杂志2010年1月第18卷第1期），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等。药物治疗方案根据中国高血压防治指南（2009年基层版）执行。1.治疗目标（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）老年65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。2.治疗方案（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）非药物治疗初诊高血

6、压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。（3）药物治疗3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗；如无症状，但属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随防1月，2次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，则开始服药；如血压140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随防3个月，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg的继续监测血压。钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代无不良影响；我国抗高血压临床试验的证

7、据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。用药剂量：硝苯地平初始剂量10mg,一日3次，维持剂量10-20mg,一日3次。尼群地平初始剂量10mg,一日1次，以后可调整为10mg，一日2-3次或20mg,一日2次。血管紧素转换酶抑制剂（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左室

8、功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用血管紧素受体拮抗剂(ARB)治疗。ACEI起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。不能耐受者可选用血管紧素受体拮抗剂(ARB)治疗。用药剂量：卡托普利初始剂量12.5mg,一日2-3次，按需

9、要1-2周增至50mg,一日2-3次；儿童常用初始剂量，按体重0.3mg/kg，一日3次，必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。依那普利初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。血管紧素受体拮抗剂(ARB)降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿。可选

10、用氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。利尿剂(噻嗪类)降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与受体阻滞剂联合时注意对糖脂代的影响。慎用于有糖脂代异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。保钾利尿剂：螺酯开始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以

11、后酌情调整剂量，不宜与血管紧素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。氨苯蝶啶成人常用量开始一日25-100mg,分2次服用，与其他利尿药合用时，剂量可减少。维持阶段可改为隔日疗法。最大剂量不超过每日300mg。儿童常用量开始一日按体重2-4mg/kg或按体表面积120,分2次服，每日或隔日疗法。以后酌情调整剂量。最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg/m2。袢利尿剂：呋塞米起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需要20mg,肌或静脉注射。受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的12级高血压

12、。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代的影响。用药剂量：美托洛尔口服普通制剂25-50mg,一日2-3次，最大可达一日100mg。联合治疗适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：CCB联合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。CCB+受体阻滞剂（例如：尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔）。CCB+利尿剂（例如：尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪）。3种以上的药物联合（CCB+利尿剂+ACEI）。药物治疗中不

13、良反应的处理 老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。利尿剂出现低血钾乏力（血钾低于3.5mmol/L）,建议补充钾盐或口服氯化钾。使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI类（小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25 mg/d，小剂量是指6.25 mg/d及12.5 mg/d）。（六）标准住院日为14-21天（七）住院期间检查项目入院后1-3天1.必需的检查项目（1）基本检查：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；大便常规+潜血。（2）常规检查：、血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度

14、脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）；血尿酸；空腹血糖；肾功能、电解质。（3）心电图、胸片、眼底。（八）出院标准 1.血压达标。 2.症状改善。（九）变异及原因分析1.血压难以控制，须要转诊者。2.需进一步检查明确诊断。 3.治疗过程出现并发症，需要转诊或延长住院时间。二、高血压基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件 1.初诊患者：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年龄30岁）且血压水平达3级；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。 2.随诊患者：经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血压升高并

15、难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 3.任何类型的高血压急症均应立即处理，视病情可给予短效口服降压药物，如卡托普利等，必要时考虑静脉降压药物，如硝酸甘油、硝普钠等，应注意降压速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。在降压处理的同时，联系救护车尽快转诊。（二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备； 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书； 3.对高血压急症、急性左心衰竭、疑诊主动脉夹层等并

16、发症者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予镇静，初步降压等处理； 4.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。 （三）转回基层医疗机构诊治 高血压在上级医院诊断已明确，治疗方案已确定，血压及伴随临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服降压药物并随防。降压药物的选择及使用方法参照表一，基层医疗卫生机构应选用国家基本药物 处方集的药物，如表中有的药物，没有的药物，限主治医生及以上医生根据患者病情及经济情况选用。 表一 常用降压药使用方法、适应证、禁忌证及不良反应降压药名称通用名每次剂量服药（次/天）适应证禁忌证不良反应钙拮

17、抗剂尼群地平氯氯地平拉平硝苯地平非洛地平缓释片硝苯地平缓释片左旋氨氯地平10-30mg2.5-10mg4-8mg10-20mg2.5-10mg20mg2.5-5.0mg2112-311-21老年高血压周围血管病收缩期高血压心绞痛颈动脉硬化冠状动脉粥样硬化相对禁忌快速心律失常;充血性心力衰竭头痛,水肿ACEI卡托普利依那普利贝那普利12.5-50mg10-20mg10-40mg2-31-21-2充血性心力衰竭;心肌梗死后;左室功能不全;糖尿病肾病;蛋白尿;微量白蛋白尿;非糖尿病肾病绝对禁忌妊娠;高血钾;双肾动脉狭窄咳嗽;血管神经性水肿ARB氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦25-100mg80-160

18、mg150-300mg20-80mg1111糖尿病肾病;蛋白尿;微量蛋白尿;心力衰竭;左心肥厚;心房颤动;ACEI致咳嗽同ACEI血管神经性水肿利尿剂(噻嗪类)氢氯噻嗪吲达帕胺6.25-25mg1.25-2.5mg11老年高血压;老老年高血压;收缩期高血压;心力衰竭绝对禁忌痛风血钾低受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔12.5-25mg25-50mg2.5-10mg1-221-2心绞痛心肌梗死后快速性心律失常充血性心力衰竭2-3度房室阻滞;哮喘;慢阻肺支气管痉挛;心动过缓复方制剂复方利血平片复方利血平氨苯蝶定片珍菊降压片缬沙坦/氢氯噻嗪1-3片1-2片1-2片1-2片2-312-311-2级高血

19、压单药控制不佳的高血压活动性溃疡肾衰竭相关禁忌证相应成分的副作用三、高血压基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院当日：14-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史与体格检查描记十二导联心电图上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案进行“常规治疗”（ 参见2009年基层版）开化验单完成病历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：病情评估完成上级医师查房记录复查异常的检验结果督促“常规治疗”药物的正确应用观察药物不良反应症状不

20、能控制，调整药物，决定会诊或转诊如出现高血压急症立即处理后转诊重点医嘱长期医嘱：高血压病护理常规一三级护理(据危险分层)低盐饮食血压监测个体化选择降压药物(必要时联合用药) （ 参见2009年基层版）临时医嘱：血常规、尿常规，粪便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿酸心电图、胸片、双肾及肾上腺超声、眼底检查有条件时检查：超声心动图、颈动脉超声、肾动脉彩超、动脉缰硬度、尿微量蛋白长期医嘱：高血压病护理常规一三级护理低盐饮食根据血压调整药物临时医嘱：对症治疗异常指标复查主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护

21、理工作观察降压疗效病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊双向转诊：转入 转出原因：转出 原因：护士签名 医师签名时间出院前1-3天住院第14-21天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，评估降压效果、预后观察降压药物不良反应确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：基本同前根据病情调整出院医嘱：低盐饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟限酒、调节心情）控制高血脂、糖尿病等危险因素出院带药定期复查主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作出院准备指导高血压防治知识教育帮助办理出院手续出院指导出院后宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12转诊转出 原因：转出 原因：护士签名医师签名