院感科工作总结.docx

1、院感科工作总结2015年医院感染管理工作总结 在院领导的大力支持和领导下，我科根据医院感染管理办法、消毒隔离技术规范、医疗废物管理办法要求，落实并实施医院感染管理规章制度，加强医院重点部门、重点科室的环境卫生学及感染病例的监测，存在问题严格监督检查并督促及时整改，加强手卫生管理及医务人员院感相关知识的培训学习，通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。一、加强医院感染管理组织建设按照医院感染管理办法的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感

2、染管理实行院科两级管理。1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，明确职责，每季度召开一次会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。2、科室成立医院感染管理小组,小组成员由组长、副组长、监控医生、监控护士组成，监控医生或监控护士每月根据科室医院感染管理质量检查标准对科室院感质量进行检查并将存在问题反馈给组长，组长根据本月科室院感存在问题组织开科会议并培训。3、加强医院感染管理科的建设，配备院感科专职人员。医院感染管理科制定了2015年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感

3、染管理工作质量。4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。2015年医院先后安排医院感染管理科和医院感染管理重点科室如手术室、检验科、供应室、新生儿科、产科等专业技术人员外出学习2次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。5、为了激励各科医务人员对工作的积极性，保证院感工作的有效执行，确保科室院感质量得到提高，本年度我科根据“织金县妇幼保健院院感监控医生、监控护士工作绩效考核方案”协同分管院长每月对科室院感监控医生、监控护士进行考核，对于考核合格者给予200元/月绩效奖励，根据“织金县妇幼保健院医院感染管理质量考核内容及奖惩办法”每季度对院感质量考核与手卫生考核平

4、均分获第一的科室给予绩效奖励1000元。二、开展医院感染知识培训16次、考核5次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求1、2015年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训12次、考试2次，培训内容有：“国家手卫生、安全注射行动计划解读，医院感染诊断标准及案例分析，医院感染质量控制现场检查方案，常见消毒剂的临床应用，医疗机构消毒灭菌的基本原则及要点，高压蒸汽灭菌的操作及监测，医务人员职业暴露与防护，硬式内镜的清洗保养，手术器械清洗流程及要点，CSSD如何应对特殊病原体，低温等离子灭菌技术，压力容器的使用与维护”。 2、对来院进修及新进医护人员进行院感知识培训3次，培训内容为：“

5、什么是医院感染？，手卫生、医疗废物分类管理，医护人员职业危害与防护等知识培训”，消毒技术规范考试1次，院感相关知识考试2次。3、对保洁工人进行培训2次，培训内容为：“医疗废物管理及地面、物体表面清洁、消毒方法”。4、2015年对实习医生培训2次，培训内容为：“手卫生管理,医疗废物管理,医护人员职业危害与防护”。 共计16次，100余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，确保医院感染管理质量持续改进。 院感质量检查，由院感科根据医院感染管理质量考核标

6、准每季度对全院科室进行院感质量检查，检查方式以现场查看、提问、翻阅资料等，将检查出存在问题反馈到科室，科室提出整改意见，院感科进行追踪，且将检查成绩作为科室奖惩的依据，院感做得差的科室给予扣罚绩效，科室发放医院感染管理手册，每月院感科制定计划到科室，科室监控医生、监控护士每月对本科室院感质量进行检查、反馈，院感科进行监督管理，由于工作的层层落实，实施有力，本年度我院院感质量提到了进一步提高。 四、实行医院感染管理质量目标控制 医院感染管理质量控制目标完成较好，2015年仍将加强医务人员手卫生规范的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标。序号项 目 名 称标 准2015年我院完成情况1

7、医院感染现患率10 0.72清洁手术切口感染率1.5%03医院感染散发病例报告时间24h24h4医疗器械消毒灭菌合格率1001005一人一针一管执行率应达到100906手卫生考核90 857感染病人的病原菌及药敏试验送检率50%52.5五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素1、医院感染发病率的监测 （1）对住院病人进行了前瞻性监测，2015年5月11日儿科1例腹泻病伴中度脱水酸中毒发生上呼吸道医院感染，已查找相关原因并加强儿科消毒隔离措施及医务人员手卫生规范。将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，严格空气、物体表面的消毒。 （2）根据院感管理要求，做好病例回顾性调查，2015年1至9

8、月全院共出院3741人，发生医院感染1例，为上呼吸道感染，感染发病率0.2，无漏报，已将感染病例拿出分析讨论并作出相应的预防措施。2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测开展MRSA等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每半年金域检验统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上传医院感染管理科，由医院感染管理科反馈给药事管理委员会，促进抗菌药物的合理应用。3、手术部位感染监测 2015年1-9月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人(均为II类切口)140例，发生手术切口感染0例，手术切口感染率0。抗菌药物

9、使用140例，抗菌药物使用率100%。4、前瞻性调查及漏报率调查 2015年10月我院开展一次全面的横断面调查（1）派相关人员到织金县人民医院院感科学习横断面调查相关知识一天。（2）拟定我院关于横断面调查的文件下发给科室，制定横断面调查计划书，开展横断面调查相关知识培训一次，全院统一时间进行横断面调查。（3）与药械科协作作抗菌药物使用原则培训一次，主讲人：童艳。（4）收集各科医院感染横断面调查个案登记表，汇总数据并上报到省院感质控中心。总结：本次横断面调查，调查日全院住院患者78例，实查60例，接受调查率为77%，调查的60例患者中，医院感染例数0例，但是抗菌药物的使用率为73%，比卫生部颁发

10、的医院感染管理规范中提出的“力争控制在50%内” 的要求仍有所超出，我院抗菌药物使用仍存在抗菌药物不合理使用现象。整改：我院需加强抗菌药物的使用管理，使我院抗菌药物得到规范、合理使用。七、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况1、医院环境卫生学及使用中的消毒液监测：对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每季进行一次细菌学监测，2015年从8月份起我院每月对重点科室、重点部门环境卫生学监测一次，计生科每季度监测一次，监测的科室为：新生儿科、儿科治疗室、手术室、供应室、产科、妇产科门诊阴道镜室、检验科储血冰箱、计生科，使用中消毒液每月进行一次浓度监测，全年共采样218份，其中空气采

11、样61份，物体表面采样24份，医务人员手22份，无菌物品1份，使用中的消毒液110份，合格率为97%，监测结果已反馈到相关科室，且要求不合格的科室查找原因及整改。2、消毒、灭菌效果的监测按照规定对供应室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测、生物监测，物理监测、化学监测每锅进行，生物监测每周监测一次，严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。3、使用中的紫外线灯管监测 2015年我科对全院各科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，发现不合格及时更换，使其合格率达到100%。八、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理，查看相关厂家资

12、质，并将相关资质复印一套存底，2015年对设备科购进的一次性使用医疗用品进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知设备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品的使用得到了进一步规范。九、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，2015年与护理部一起协调，将手术室、妇产科门诊及产房用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，儿科及儿科门诊雾化管收归供应室消毒，保证了消毒灭菌质量。十、加强对医疗废物的管理医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保

13、洁人员进行了培训，同时科负责人进行监督管理，医疗废物的销毁由专人与净洁公司交接管理，院感科每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，本年度我院未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。十一、配置足量的手卫生设备和设施，严格执行手卫生管理相关制度和医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性和洗手正确率。1、从物质上保证了医务人员手卫生的条件，各科配备非手触式洗手设施，干手纸、快速手消及抗菌洗手液。2、培训与学习，医院感染管理科加强医务人员手卫生规范的培训，对新招聘职工及护士分别进行手卫生规范的培训；2015年我科加强全院医务人员手卫生

14、相关知识培训学习，使得我院手卫生相关知识知晓率达到90%以上，七步洗手法正确率达到90%以上。3、考核与监督，我科根据“手卫生考核标准”每季到科室对医务人员进行手卫生考核，院感科每月到科室对医务人员进行手卫生依从性调查，要求医务人员在两前三后要执行手卫生，同时也要求监控医生、监控护士加强医务人员手卫生执行情况的监督，避免交叉感染的发生，从手卫生考核情况来看，通过不断考核，我院医务人员手卫生知晓率及七步洗手法正确率得到提高，但从手卫生依从性调查情况来看，我院手卫生依从性低，医务人员在操作中未严格执行手卫生。下一步打算：我院还需加强手卫生的管理力度，加强手卫生培训与学习，特别是新近医务人员及实习生

15、的培训，要求科室加强监督与管理，提高本科医务人员手卫生依从性，避免交叉感染的发生。十二、加强医务人员职业防护管理。1、关于职业暴露的问题，我科已多次组织全院医务人员学习职业暴漏预防与防护相关知识，并印发相关资料到科室，将职业暴露纳入科室的学习计划中，院感科到科室进行考核，为此，院感科深入到科室参加手术室、产科组织的科室会议，会上针对产科、手术室医护人员发生职业暴露的经过、现场处理进行讨论学习，且要求科室医护人员认真对待职业暴露问题，今后医疗、护理操作中按正规流程操作，勿违规操作，不断学习与进步，提高自己的医疗、护理操作技能，通过加强学习，2015年第三季度至今我院未发生其他例职业暴露。2、加强

16、职业暴露后的上报、处理及追踪调查管理，要求科室医务人员发生职业暴露后报告科主任或护士长，填写个案登记表上报到院感科，院感科与科主任讨论指导用药，为此，院感科主任已与院领导协商确定由院方承担乙肝职业暴露者所用乙肝免疫球蛋白费用，院感科进行追踪、随访。通过院感科加强管理，2015年我院发生的6例职业暴露者均未感染病毒。不足及需改进之处： 一、抗菌药物使用方面，我院存在抗菌药物的不合理使用现象，抗菌药物使用率远远高于卫生部要求的力控在50%以内标准，应进一步与加强多部门的协作，特别是加强医务科、药械科的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，以便我院抗菌药物得到规范、合理使用。 二、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，严格要求一人一针一管一毁形，杜绝重复使用，避免医院感染的发生。 三、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如多重耐药菌监测，留置导尿管相关感染、手术部位感染等重点项目的管理。 四、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。 五、医护人员洗手依从性有待进一步提高。 六、下一步需加强各科室卫生死角的卫生清洁管理，确保我院环境卫生的干净、清洁，要求科室定期开窗通风，空调过滤网定期清洗。 2016年1月5日