刘渡舟经方医案.docx

1、刘渡舟经方医案刘渡舟经方医案 刘渡舟经方医案 l、桂枝汤证 (1)时发热自汗出案 刘渡舟医案：李 x，女，53岁。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作 23次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软：舌质淡苔白。伤寒论说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。桂枝 9 克白芍 9克生姜 9克大枣 12 枝炙甘草 6克 二剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过 50岁

2、，由于天癸已竭而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。因为营卫代表了阴阳的二个方面，营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳。所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。(2)风疹案 刘渡舟医案：某男，60岁。患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝 9克 白芍 9 克 生姜 9 克 大枣 12枚 炙甘草 6克 三剂 服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠

3、理之间，一般属于阳证，所以灵枢-终始篇说：“痒者，阳也”；、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发，属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。(3)汗出偏沮案 刘渡舟医案：孙 x，男，39岁。患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。桂枝 9克 白芍 9克，生姜 9克大枣 l2 枚炙 甘草 6克 三剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。【解说】凡汗出偏于肢体一侧，或左或右，浸润不止者，都是由于营卫气血有所偏伤，阴阳

4、失于和调所引起。这种“汗出偏沮”，如果不及时的治疗，久而久之，卫气不能固护于外，营气不能守护于内，就有可能导致半身不遂的“偏枯”证。素问 生气通天论说：。汗出偏沮，使人偏枯”。本病往往由于外感风邪而引起，所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪，调营卫，和气血以顾正气，乃是一种正治的方法。不然的话，风邪凝滞营卫，汗出损伤气血，经脉不通，筋骨失养，那么，“偏枯证就随时可能发生。2、桂枝加葛根汤证 口眼歪斜案 刘渡舟医案：张 ，女，26岁。在乘长途汽车回家途中，靠窗倚睡而受风，回家后，突然感到左侧面部肌肉拘紧，口眼向左侧歪斜。脉浮，舌苔白润。风邪客于阳明经络，治疗当以祛风通络为主。桂枝 9克 白芍 9 克 生

5、姜 9克 大枣 12枚 炙甘草 6克 葛根 15 克 白附子 6克 全蝎 6克。服药二剂，汗出邪去而愈。【解说】阳明经脉行于面部，经脉受邪，所以，面肌拘紧，口眼歪斜。歪斜见于左侧，是风邪客于右侧，而被左侧正气所引。如金匮要略 中风历节病篇所指出的：络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓。正气即急，正气引邪，歪僻不遂。用桂枝加葛根汤治疗，一方面可以解肌祛风，另一方面疏经通络。解除经脉气血的凝滞，同时，葛根还能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的腰背疼痛，以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。又附：项背强痛案 刘渡舟医案：张 ，男，5l 岁。有冠心病史；平时

6、胸闷，头晕而沉。近一月来出现头项强痛，甚至及于后背。伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力。舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。辨为饮气内据，外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓30 克，白术 6 克，服药六剂后，一汗出恶风及头项背强痛皆止。其它症状亦有明显改善。3、桂枝加附子汤证 房后伤风案 刘渡舟医案：王 xx，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝 18克 附子 12 克 白芍 9克 生姜 9克 炙甘草 6克 大枣 7 枚 木瓜 9克 独活 6 克。服药二剂后

7、，痛止腿伸而愈。【解说】房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。素问 风论说：入房汗出中风，则为内风。脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必幕顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪，内壮阳气。再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。此外，本方还常用来治疗老年人因阳气不足而感受寒邪，见证以脉沉而汗出恶风为主，可以起到温经扶阳，正邪兼顾的作用。需要指出的是，桂枝加附子汤原本是治疗“漏汗”的，伤寒论说：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以届伸者，桂枝加附子汤主之。可见，漏汗的产生是由于发汗太过，阳气不能固摄津液，导致津液外泄。桂枝加附子汤，

8、不仅能够温补阳气，而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。又附：漏汗案 刘渡舟医案：崔 x x，女，51岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣 3-4 次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚。伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔自而脉缓，辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤，服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一时左右，自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后，周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉2 小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。三剂药服尽

9、，而十年之自汗已止用桂枝汤加黄芪、白术各 lO克善后全愈。4、桂枝去芍药汤证 胸闷案 刘渡舟医案：李 x，女，岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂技 1O克 生姜 10克 大枣 12枝 炙甘草 6 克服药二剂后证状减轻，原方加附子 6克，再服三剂后，证状消除。5、桂枝去芍药加附子汤证 胸痛案 刘渡舟医案：王 x，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气。手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。

10、治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝 9克 生姜 9 克 大枣 12枚 炙甘草 6 克 附子 10克。连服六剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。【解说】桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，都是桂枝汤的加减方。这二个方子的共同特点是它们都有振奋胸阳的作用，这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝场的组方特点是阳中有阴，若去掉芍药酸寒阴柔之性，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。胸阔或胸痛，是“胸痹”的主要临床表现。其产生的主要病机是在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，所以金匮要略 胸痹心痛短气病篇说：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。

11、因为“胸为阳位似天空”。心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的怖床表现，轻者胸中满闷，重者就以疼痛为主。6、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证 产后身痛 刘渡舟医案：樊，女。产后半月许，忽然身体疼痛，脉来沉迟无感冒可言。右学员辨为气血两虚，用十全大补汤治疗，虽有小效但不彻底。改用桂枝加芍药生姜备一两人参三两新加汤治疗：桂枝 9克 白芍 I2 克 生姜 12克 大枣 12枚 炙甘草 6 克 党参 12克服药三剂后，疼痛消除。【解说】本方用发汗后。或妇女产后，或流产后，或行经后，血虚而营气不足，不能充养肢体而出现的身体疼痛

12、，脉沉涩而无力。方中用桂枝汤调补营卫；加重白芍剂量以养营血；另加人参以补卫虚。本方最妙之处在于加重生姜的剂量，借其辛散之力而走于外，使全方的益气养血作用达于体表，补而不滞，专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。金匮要略 血痹虚劳病篇中的黄芪桂枝五物汤，也重用了生姜，与本方之义同。7、桂枝加桂汤证 奔豚病案 刘渡舟医案：崔 ，女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多：面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐

13、镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。桂枝 15克 白芍 9 克 生姜 9克 大枣 12枚 炙甘草 6克 黑锡丹 6 克(用药汤送服)。一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。【解说】奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临球上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是，凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂，伤寒论指出：气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤，更加桂二两也，更

14、加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。8、桂枝加龙骨牡蛎汤证 遗精案 刘渡舟医案：王 ，男20岁。患有遗精证半年，几乎每夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋，脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂枝 10克 白芍 I0克 生姜 10 克 大枣 l2 枝 炙甘草 6克 龙骨 15 克 牡蛎 15克。连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。【解说】金匮要略 血痹虚劳病篇说：夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎

15、汤主之。所谓“失精家”，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精：久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成为“失精家”。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。9、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 神乱案 刘渡舟医案：董 ，男28岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉三

16、幻症。胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。桂枝 6克 生姜 9 克 蜀漆 4克(以常山代替)龙骨 12克 牡蛎 12克 黄连 9克 竹茹 10 克 郁金 9克 菖蒲 9克 胆星 10克 大黄 9 克 服药二荆，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服三剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交叉治疗而获痊愈。【解说】在伤寒论中，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫追汗，损伤心阳而引起的惊狂，卧起不安；本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同，证情有别，但其病机则基本一致，即心神内乱而兼有痰郁。正如清

17、代医家柯韵伯所指出的那样：“不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情宜主某方，随手拈来，无不括法”。但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚，所以用甘草、大枣甘温之品，以起到辛甘合化为阳的作用；而本案则偏重于涤痰清热以开心窍，所以加上竹茹、胆星、菖蒲，郁金黄连和大黄，同时去掉大枣，甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减，灵活论治的一个体现。蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量一般在35 克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志菖蒲合用，治疗属于痰热上扰，蒙闭清窍所致的精

18、神分裂症，效果较好。服药后或吐或泻，或吐泻交作。吐则多为痰涎，泻则多为胶粘秽物，其后都能使精神安定下来。10、桂枝加芍药汤证 (1)虚利案 刘渡舟医案：王 ，男，46岁。因患急性细菌性痢疾未经彻底治疗而转为慢性菌痢。大便下痢，挟有红自粘液，每日少则三四次，多则五六次。来势甚急，常常来不及登厕就内污衣裤，但又后重下坠，大使排而不尽。伴腹中隐隐疼痛，肠鸣作响，病程逾年，曾用真人养脏汤，以及芍药汤等治疗，皆无效可言。脉沉弦而滑，舌质红，苔白。再三审证，辨为脾胃阴阳失调，气血不利之证。桂枝 9克 白芍 18 克 生姜 9克 大枣 12枚 炙甘草 9克。二剂后，下利次数减为一、二次，腹痛肠呜消失。原方又

19、进二剂，诸证皆消。【解说】事案病机要点在于脾胃阴阳失调，中焦气血不利。脾胃居中，为气机升降之本，气血阴阳之所主。脾虚则清气不升，胃虚则浊气不降，土气不和。则必然导致肝木郁滞，疏泄失常。此类病证非寒非热，介于虚实之间，所以用寒热之法治疗都不能取效。桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳，利血脉消瘀滞，并有平肝缓急之效，于调和睥胃中兼能疏泄肝木。(2)腹痛案 刘渡舟医案：张，女，32岁。每当午后即觉腹中疼痛，痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常，但月经衍期，每次行经需 10 天左右，经色黑紫，挟有血块。脉珐细如按刀刃，舌质绛紫，苔薄白润。证属脾之气血不和，而肝木横逆克犯脾土。治宜平肝缓急，调和气血。

20、桂枝 10克 白芍 30 克 生姜 10克 大枣 12 枚 炙甘草 10克。连服六剂，腹痛止，拘急解。转方用当归芍药散而愈。【解说】柯韵伯称桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。而桂枝汤之所以能滋阴和阳，调和营卫，则首先在于其能调和脾胃之气。众所周知，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，所以，脾胃之气旺盛，则营卫生化之源充足。营卫和调则气血阴阳随之也和。从桂枝汤组方的五味药物来看，桂枝、生姜、大枣、炙甘草，自古以来都是厨房中常用的调料，有健脾开胃，促进食欲的作用，所以桂枝汤实际上擅能调补脾胃，通过调补脾胃，然后达到启化源，滋营卫，益气血，和明阳的目的。只有明白这一道理。然后

21、就可以了解本案的治疗方法。重用白芍，使其能和脾阴，利血脉，又能柔肝缓急以止疼痛，临床上凡见有腹满时痛，下利，舌质偏红，苔薄白而脉弦细者，多属脾胃气血阴阳失和，选用本方治疗，每能取效。11、桂枝加大黄汤证 久利案 刘渡舟医案：李 x，男，36岁。患慢性利疾，多年屡治不愈。大便下痢挟有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴投满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝 9克 白芍 18 克 生姜 9克 大枣 10枚 炙甘草 6克 大黄 6 克 三剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物。而

22、后下利日渐轻缓。【解说】桂枝加大黄汤，即桂枝加芍药方再加大黄而成。伤寒论说：本太阳病，医反下之。因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹稍拒按，大便秘结脉按有力，舌绛苔黄等实证。12、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证 气胀案 刘渡舟医案：董 ，女，49岁。周身皮肤肿胀，随按随起而无凹陷。腹部胀满尤为明显。更有奇者，肚脐周围出现如栗子大小包块十余个，按之软，随按而没，抬手叉起。腹部皮肤发凉，间或嗳气上逆，面色黧黑不泽。脉沉无力，舌苔白。该证病名为“气分”，属寒邪内搏气机所致。桂枝 9克 生姜 15克 大枣 10枚 炙甘

23、草 6克 麻黄6 克 细辛 45 克 附子 9克 川椒 3 克 服三剂后腹中气动有声，矢气甚频，肤胀随之消减，脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈，改方用李东垣寒胀中满分消汤三剂而愈。13、黄芪桂枝五物汤证 (1)血痹案一 刘渡舟医案：融 x，男，6，岁。患头晕病史三年之久，近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状，左侧肢体麻木不仁。经多方医治无效。脉浮大无力，舌苔薄白。生黄芪40 克 桂枝 12 克 生姜 12克 白芍 12 克 大枣 7 枚 六剂。服药后头晕咀显好转，太阳穴处虫蚁爬行感消失，肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为 50 克，另加当归 10克，再进六剂后，诸症全部消失。三个月后追访，没见反复。(2)

24、血痹案二 刘渡舟医案：李，男，49岁。一年多前，患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝，慢慢发展为肌肤麻木不仁，肢体强直，屈伸不利，行步不稳，头重脚轻如踏棉花，伴见腰痛，腹部拘紧如有束带。经 CT检查，发现 C2C6椎管狭窄，确诊为脊髓型颈椎病，建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻，脉来涩迟。辨为气虚血滞，“血痹”之证。生黄芪 40克 桂枝 10 克 白芍 10 克 生姜 15克 大枣 l2 枚。上方服二剂后，各种症状均有减轻。原方加大剂量，改黄芪为 50 克，桂枝 12克，加牛膝 10克，又进六剂后，患者两腿已能行走，不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜 lO克，另开泽泻 1

25、5克，白术 10 克，以利水湿之邪，二方交替服用共约四卜余剂一上述症状全部消退，恢复正常工作。半年后来信致谢，病情一直没有复发。【解说】“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主耍临床表现的病证，其病机在于营卫不足，气血阴阳俱弱，由于外受风寒邪气而使阳气痹阻，血行不畅所以被称为血痹。该患者的脉象以虚涩微紧或浮夫无力为主。治疗应采用调补营卫，益气和血的方法，张仲景也黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点：其一，以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二，加黄芪重在益气，取意于气行则血行，血行则痹通。临床上有时加当归同用，目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温，补卫气而行于表，所以桂枝汤中去炙甘草。

26、其三桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。l4、麻黄汤证 太阳伤寒证案 刘渡舟医案：刘 ，男，50岁。困工作需要，自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热 398，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。麻黄 9克 桂枝 6克 杏仁 12克 炙甘草 3克 一剂。服药后，盖被躺火炕上发汗。约 l 小时左右，遍身絷然汗出而解。【解说】麻黄汤是伤寒论中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说：“太阳痫，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。归纳起来，可以分为寒热，诸痛与无汗而喘三组症候。太

27、阳伤寒证的病机关键在于寒邪外来，邪气闭郁，营阴不得畅行，简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗，所以又称之为“表实证”。表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点，后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁，营阴被寒邪所凝滞，所以用麻黄汤辛温发汗以散寒，目的在于发越闭郁之阳气，而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳，用药时要注意麻黄：桂枝：炙甘草的剂量比例应该是 3：2：1，否则就会影响发汗的效果；服用麻黄汤一般都能汗出，与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意，服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫经方实验录中所记载的几则医案中看，可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种：一是表证未解而先用下法，

28、导致中气虚弱而无力作汗，这种不汗出是由于误治；二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气，轻易不容易受到风寒的侵袭，如果一旦受之，所感邪气必定比一人要严重，如果用药剂量不足就不能发汗，这种不汗出是与地域职业有关；三是有的患者服药后，阳气发动，化水为气，汗出于无形而不被发觉，也好象不汗出。诸如此类情况，变化难测，所以，临证时要细心推求其理，就不致于惊慌失措。更需要一提的是，由于麻黄汤有较强的发汗作用，使用不当又会产生许多变证，不少临床医家视之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是临床辨证不明确，对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数，所以，一见发热为主的病人，多从温热病方面治疗。伤寒论指出：“太阳病，发热

29、而渴，不恶寒者，为温病。这里突出地强调了温病“口渴”与不恶寒是诊断的主要依据。如果不出现口渴，症候表现仍有恶寒特点，还是应该考虑风寒的病情。因此，外感初起口渴与不渴，是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响，畏其辛温形成一种偏见其实，只要在准确辨证的前提下，用麻黄汤治疗伤寒表实证足唯一最有效的方剂。又附：小儿伤寒案 刘渡舟医案：张 ，男，2岁。患发热 39，他医用辛凉法治疗而反增剧。形寒，头痛，咳嗽痰白，始终无汗，病已 3日，脉仍浮紧，舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证，投麻黄汤。炙麻黄 6克，桂枝 4克，杏仁 10克，炙甘草 2克。药后约半小时，即汗出热退，一剂服尽而愈。15、

30、麻黄加术汤证 水肿案 刘渡舟医案：高 x，女，37岁。患浮肿八年，每每园遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄 9克 桂枝 6 克 杏仁 10克 炙甘草 3 克 苍术 I0克 三剂。每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方刹，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于金匮要略中“水气病”的范畴。在水气病篇中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法：为什么在此却用本方治

31、疗?患者全身浮肿，但以颜而部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。又附：头痛案 刘渡舟医案：张 ，男，38岁。初春之时，因骑自行车过猛，汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈，以致

32、夜不成眠。无其它证状，但不汗出。舌苔滑腻，脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方：麻黄 10克，桂枝 6克，杏仁 15克，苍术 10克，炙甘草3 克。每次服药后皆得微汗出，服一剂后，疼痛明显减轻，_二剂服尽，头痛已消。【解说】本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项，属太阳经所主，虽然证状不齐备，但由于表实无汗，所“用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻，兼有湿象，因而用苍术以化湿。16、桂枝二麻黄一汤证 类疟案 刘渡舟医案：刘 ，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌告薄自而润。究其原

33、因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝 5 克 白芍 5克 生姜 5克 大枣 3枚 麻黄 3克 杏仁 3 克 炙甘草 3克 一剂 药后得微微汗出而解。【解说】伤寒论指出：“服桂枝汤，大汗出，若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄汤”。这里所说的“形似疟”，是指发热恶寒发作的情况，而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，大都属于太阳病变，往往是由于表证发汗太过，既损伤营卫正气，义未能使邪气彻底外解，这是辨证时需要注意的。正如营颖甫所说：“少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣”。无论伤寒或中风，只要是表邪稽留日久不解，而且证情较轻，寒热如疟者，都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老、以及久病体弱的患者。17、桂枝二越婢一汤证 类疟案 刘渡舟医案：刘 ，女，10岁。深秋感受寒凉之