《金匮》笔记.docx

1、金匮笔记金匮要略1我国现存最早的一部治疗杂病的专书东汉末年，伟大的医学家张仲景所著伤寒杂病论的杂病部分，即金匮要略方论，被誉为“方书之祖”。医方之经，治疗杂病的典范。2金匮要略书名的来由张仲景写成伤寒杂病论，全书十六卷（十卷论伤寒，六卷论杂病）,其中，伤寒论十卷，由西晋王叔和整理为现行的伤寒论，杂病部分并未见到，直到北宋翰林学士王洙在翰林院所存的残旧书籍中得到金匮玉函要略方，上卷论伤寒病，中卷论杂病，下卷记载方剂及妇科。由林亿等校订此书，因为伤寒论已整理成册，把中、下两卷重新编写，定为金匮要略方论，即金匮要略。3金匮要略的主要内容全书二十五篇，首篇为总论；第二至第十七篇为内科病；第十八篇为外科

2、病；第十九篇为不便归类的几种疾病合为一篇；第二十至二十二为妇科；二十三至二十五为杂疗方剂和食物禁忌，共四十六种病，二百零五首方剂（其中四首只有方名，而未载药）。4. 金匮的分篇原则一是病机相同，证候近似，病位相近分为一篇，如痉、温晦病。二是由于性质相似分为一篇，如百合、狐惑、阴阳毒。三是由于病机相似，合为一篇，如中风、历节。四是病位相同，分为一篇，如肺痿、肺痈、咳嗽上气。此外，还有一病一篇，如疟疾、奔豚气、痰饮、水气、黄疸。5. 金匮要略的主要精神以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为基本论点，结合八纲，既辨病，又辨证，病证结合的辨证方法。6. 中医学的理论体系以阴阳五行为指导，以整体观念为主

3、导，以脏腑经络、生理病理为基础，以辨证论治为诊疗特点。7. 病脉证治是提示人们以病与证相结合，脉与证须合参，辨证与论治紧密结合的重要意义。8. 金匮的治疗原则一是早期诊治，防止传变，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。二是治病求本，重视正气，补脾补肾是治疗内伤疾病的根本方法，如虚痨篇所列的小建中汤、肾气丸（金匮肾气丸，地八山山四，丹茯泽泻三，肉桂附子一）。9. 金匮方剂运用特点立方严谨，用药精当，化裁灵活，有时一病可用数方，有时一方可以多用，充分体现了“同病异治”“异病同治”的精神10肾气丸如何体现金匮方剂运用特点金匮用肾气丸有五：一是治脚气上入，少腹不仁，二是治疗虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利

4、；三是治短气微饮，当从小便去者；四是治疗消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者；五是妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者。以上五病，虽然病名，症状皆有所不同，但病机皆属于肾阳虚衰，气化功能减退，故均可用肾气丸以扶助肾气11金匮要略用药的特点一是重视单味药物的主治功能；二是注重药物经过配伍所发生的协同作用；三是注重药物在方剂中的加减变化；四是注重药物的炮制、煎煮方法12伤寒和金匮的异同二者均为伤寒杂病论。伤寒主论外感热病，兼论内伤杂病；金匮主论内伤杂病，兼论外感热病。具体的说，伤寒以六经病证分类，金匮以内伤为主；治伤寒以祛邪为主，祛邪可安正，金匮以扶正为主，扶正即可祛邪。（老师体会：伤寒讲法

5、，金匮讲方）脏腑经络先后病脉证第一1治未病问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。2所谓治未病一是未病先防，二是即病防变。（中基理论）3学习治未病的体会首先要从整体观念出发，从整体治病，不要只局限于某一脏；中医的方剂组成，尤其古方都蕴含着中医的理论；如逍遥散。因此，要背一定的古方，不宜随便乱加减。4肝虚的治法“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之”。“肝虚用此法，实则不在用之”。5曰：“虚虚实实，补不足，损有余“不可使虚证更虚，实证更实，应当采用虚则补之，实则泻之。临证要注意“大实有羸

6、状，至虚有盛候”正确应用补泻原则。6自然界与整体观念的关系夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟，若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。7五常即五行。8风气自然界的气候。9客气邪风不正常的气候10. 金匮云：“千般 难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，雍塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”为三因学说开创了先河11五劳即五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。12七伤大饱伤脾；大怒气逆伤肝；强力举重，久坐湿地伤肾；形寒饮冷伤肺；忧愁思虑伤心；风雨寒暑伤形；

7、大恐惧不节伤志为七伤。13六极气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。极是极度劳损的意思14五邪指风、寒、湿、雾、饮食之邪15新久同病的治则夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也16痼疾久病，陈旧性疾病17卒病即新得的病18五脏喜恶与治疗和护理五脏病各有所得者愈，五脏病各有各有所恶，各随其所不喜者为病痉湿 病脉证治第二1痉病是以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主的特征2痉病的病位筋脉3痉病的病因病机外感风寒，筋脉受损，不得濡养，形成痉病4痉病的分类分为刚痉，柔痉5刚痉太阳病，发热无汗，反恶汗者，名曰刚痉6柔痉太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉7刚痉和柔痉的区别刚痉为表实无汗，柔痉为表虚

8、有汗8. 痉病的治禁“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”；“太阳病，发汗太多，因致痉”；“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急”；疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉“。9柔痉的证治太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之（桂枝汤十天花粉）10桂枝葛根汤与栝楼桂枝汤的区别二者都是表虚证，但桂枝加葛根汤以项 背强几几，邪在表，用桂枝汤调和营卫，葛根既能解表，又能升提津液，瓜萎桂枝汤以身体强几几，筋伤于里，以桂枝汤调和营卫；天花粉清热生津，滋养筋脉11应用栝萎桂枝汤的体会本方为柔痉的代表方；本方既可调和营卫，又可清热生津，以全身强几几为应用指征；临证可与桂枝加葛根汤合用；本

9、方可用于强直性脊柱炎12刚痉证治太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。13刚痉与伤寒表实证的区别伤寒表实证，必恶寒，体痛、无汗、脉浮紧。重在祛邪，发汗解表；刚痉以项背强急，津液不足为特点，治疗除解除表邪外， 必须照顾津液14湿病以发热、身重、骨节疼烦，关节屈伸不利为主症的病证15湿病的病位肌肉关节16湿病的分类有内湿、外湿之分。在外，在上的为外湿，在下，在内为内湿17湿病的病因病机感受风寒湿邪，湿邪留注关节，闭阻不通18湿病的治疗原则外湿发汗，内湿利小便19湿痹的代表方表实无汗，麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，表虚汗出，防已黄芪汤、白术附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤20湿

10、痹证侯及治则太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之侯，小便不利，大便反快，但当利其小便21治湿的名言治湿不利小便，非其治也。22学习湿痹证侯治则的体会湿有内湿、外湿，外湿是感受外邪，当从汗解，内湿乃脾虚生湿，即外湿者汗之，内湿者利之；张仲景云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，当利小便”。一般医家主张用五苓散，或五苓散倍加桂枝，故东垣曰：治湿不利小便，非其治也。本人治疗湿痹多用胃苓汤，因内湿生于脾，又叫脾虚生湿，故平胃散合五苓散23风湿病的发汗方法风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也；盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治

11、风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。24寒湿在表治禁湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。25应用麻黄加术汤的体会麻黄加术汤意在一方面防止麻黄发汗太过，达到微微似欲汗，另一方面取白术健脾除湿，以祛湿邪；慎不可以火攻之，因为湿痹最忌火攻之法，防止火热内攻，湿热熏蒸，伤乃血脉，出现发黄、衄血等一系列的变证。26风湿在表的证治和成因病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻杏苡甘汤。27应用麻杏苡甘汤的体会本方剂量不宜过大，意在微微似汗；薏苡仁是治疗风湿痹证的要药，其性甘寒，既能祛湿，又能健脾，用于筋脉拘挛，不可屈伸；注意本方与麻黄加术

12、汤的比较，麻黄加术汤用于寒湿在表，偏寒；麻杏苡甘汤用于风湿在表，日晡发热，偏热；麻黄加术汤用桂枝温通经络，麻杏苡甘汤用意苡仁清热除湿。28风湿表虚证治风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。29应用防己黄芪汤的体会本方应用的指征以汗出恶风、身重为指征；本方可用于下肢浮肿；本方可用于踝关节肿胀疼痛；本方以下肢的风湿病为佳；服本方后有虫行皮中，乃卫阳振奋，风湿欲解的佳兆；临证如喘，加麻黄3g；胃中不和，加白芍1g；气上冲者加桂枝1g；下有陈寒者，加细辛1g。30风湿见表阳虚的证治伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白

13、术汤主之。31应用桂枝附子汤的体会本方可治疗手指关节疼痛，手足逆冷者甚佳；应用本方一定煎药50分钟以上，因附子有毒；桂枝附子汤即桂枝去白芍的酸敛之阴药，避免助湿，加附子温阳除湿。32应用白术附子汤的体会白术附子汤又名附子白术汤、术附汤，即后世加茵陈一味，又名茵陈术附汤；若大便坚，小便自利，不必加通大便的药物；本方乃桂枝附子汤去桂枝加白术而成，因其病因是寒湿伤于肌肉，而不在经络，故去桂枝，由于肌肉属脾，脾阳虚不能输布津液，大便秘结，属阴结，故加白术；若用本方后仍大便秘结，加肉苁蓉30g。33甘草附子汤证风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘

14、草附子汤主之。（苓桂术甘汤茯苓+附子）34桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤的异同三者均治阳虚不能化湿的风湿相搏证。桂枝附子汤治风气偏盛，白术附子汤治湿气偏胜，甘草附子汤治风湿两胜，桂枝附子汤、白术附子汤以表阳虚为主，甘草附子汤以表里之阳俱虚。35病即伤暑，以发热自汗，烦渴溺赤，少气脉虚为主症。36病的证治太阳中热者， 是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。37学习本条的体会中 恶寒与伤寒恶寒二者不同，中 恶寒是先汗出后恶寒，伤寒恶寒是恶寒与发热同时并见；中 恶寒是汗出肌疏，伤寒恶寒是卫阳被遏；白虎加人参汤乃夏季祛暑的要药，又有人参大补元气，止渴升津，调荣养卫。5百合狐惑阴阳毒病脉证治第

15、三1百合病热病之后，余邪未尽，出现的精神恍惚不定，口苦，小便赤为特征。2百合病的总纲百合病者，百脉一宗，悉致其病也。3学习百合病总纲的体会百合病是心肺阴虚内热为主的疾病，由于肺朝百脉，主治节，心主血脉，心肺有病，百脉受累。故称百脉一宗，悉致其病；本病的主证一是心阴不足，心不养神，出现的精神恍惚，故曰“常默默”不欲言；二是阴虚内热出现的口苦，小便赤。4百合病的治法百合病，发汗后者，百合知母汤主之。5学习本条的体会百合病有如寒无寒，如热无热的表现，不要误认为是表证而妄用汗法，损伤阳液；百合知母汤即百合、知母二药，其中百合清肺、润肺、清心、益气安神，知母养阴清热，除烦润燥，共凑补虚、清热、养阴润躁之

16、功；本方可用于受惊受吓引起的精神官能症，严重者可用瓜蒂散。6百合病的正治法百合病，不经吐下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。7应用百合地黄汤的注意事项中病勿更服，即中病后应当守方，不宜更换方药；服药后大便呈黑色，即大便如漆，乃生地本色，停药后即可消失，不必惊恐。8狐惑病由于湿热虫毒所引起的以止赤，咽喉及前后二阴的腐蚀症状为特征，咽喉部腐蚀为惑，前后二阴溃烂为狐，即西医白塞氏综合征。9狐惑病的治疗甘草泻心汤即半夏泻心汤重用甘草；苦参汤外洗，或苦参生甘草煎汤熏洗；或服用当归赤小豆汤。10学习狐惑病的体会狐惑病即现代医学的白塞氏综合征（口眼生殖器综合征）；根据资料记载，可用于下肢结节性红斑（风湿斑

17、）；由于足少阴肾经循咽喉，下部疮疡引起的咽干，用苦参汤熏之，咽干自愈；本方可用于西医的干燥综合征，用甘草泻心汤。11阴阳毒由于感染疫毒出现的发斑，咽喉痛为主症，属急性热病范畴。12阳毒之为病，面赤斑，斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，升麻鳖甲汤主之。（升麻、当归、蜀椒、甘草、雄黄、鳖甲）13阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。6疟病脉证并治第四1疟病是感受疟邪出现的寒热往来，其中，根据寒热的多少分为阐疟，牝疟、温疟、疟母等。2治疗疟疾的常用方剂达原饮；白虎加桂枝汤。3应用达原饮的体会本方不一定非为疟疾所设，可用于寒热往来，兼有腹痛。4应用桂枝加白虎汤的体会本方可用于治疗

18、风湿性关节炎，以热痹为主，或者用于关节疼，有身热汗自出，反恶寒反恶热也；可用于手心汗出。5应用柴胡桂枝干姜汤的体会本方可用于厌食症，脉见沉缓；本方可用于治疗糖尿病，加元参15g。7风历节病脉证并治第五1风病由于正气亏虚，感受外邪，出现的卒然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，重则昏不识人。（包括中脏腑、中经络，与内科病的中风一致）2 与痹证的鉴别夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。3习本条的体会中风病表现为半身不遂，一般留有后遗症，而无肢体疼痛；痹证是以肢体疼痛为主，而无半身不遂；半身不遂一般以补阳还五汤为主方，但臂不遂，此为痹，以蠲痹汤为主之；笔者治疗肩周炎多用柴胡桂枝汤

19、加羌活、片姜黄。黄芪桂枝五物汤，柴胡加龙骨牡蛎汤。4中风病的症状邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪在于脏，舌即难言，口吐涎。5历节病由于正所虚弱，外邪入侵，导致的一种以关节剧烈疼痛、肿大为主要症状的病证。6历节病的病机少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。7学习本条的体会风湿病是由于血虚受风而成，故有治风先治血，血生风自灭的说法；由于风湿病是血虚受风而成，因此，治疗风湿病的诸多方剂都是由养血的药物为主加祛风之药，如独活寄生汤、大秦艽汤。（大秦艽汤羌独防，芎芷辛芩二地黄，石膏归芩芍术草，养血祛风通治方）8胖人易得历节病盛人脉涩小，短气，自汗出，历节

20、痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。9学习本条的体会胖人肌腠疏松，易感受风邪，而患历节；肥多痰多湿，目气血不足，易感风邪，风湿相搏，侵犯人体。10风湿历节的证治诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐桂枝芍药知母汤主之。11脚肿如脱形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样。12应用桂枝芍药知母汤的体会本方用于类风湿性关节炎，以手指关节肿大为特征；本方应用指征以邪实为主，有化热的倾向，即关节肿痛或灼热疼痛；类风湿性关节炎急性期可用桂枝芍药知母汤，因本病是一个顽固性疾病，病程较久，久病入肾，故治肾用类风经验方；疑难病证多从肝治，可用四逆香佛二花汤。8血痹虚劳病脉证并治第六1血痹由

21、于气血不足，感受外邪出现的以肢体麻木为主症的病证。2血痹与痹证的鉴别二者都有闭塞不通，但血痹是以气血不足为主，表现为肢体麻木不仁，属虚证；痹证是由于风寒湿三气杂至，合而为痹，以肢体筋骨疼痛为主，属实证。3血痹的病因问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摆，加被微风遂得之。4血痹的证治血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。5应用黄芪桂枝五物的体会血痹与风痹的区别，血痹以麻木为主，风痹以疼痛为主，但临床上难以截然分开，如二者都有，可用加减黄芪桂枝五物汤（黄芪桂枝五物汤+羌活、防风、片姜黄）；灵枢云：“阴阳形气俱不足，勿取以针

22、，而调以甘药。”说明脉阴阳俱微，不可针而可药，即虚证病人不宜针灸，针灸容易损伤气血。6虚劳是以多种原因导致辞的慢性虚弱性疾病的总称。7虚劳的病机五脏气血阴阳虚损。8虚劳无子证男子脉浮而涩，为无子，精气清冷。9虚劳的脉象夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。10学习虚劳无子证的体会男子不育，根据仲景精气清冷的原则，应当温补肾阳，又应当从脾着手，可用附桂理中汤；临证精子成活率低下，右用二香成活汤。11遗精的证治夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷之血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。12学习本条的体会桂枝加龙骨牡蛎汤对神经衰弱的遗精效果较好，一般遗精

23、效果不理想；一般遗精尺脉大，可用加减三才封髓丹。13虚劳的证治虚劳里急、悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢 疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。14应用小建中汤的体会因为虚劳是气血阴阳不足，既有气虚又有血虚，既有阴虚又有阳虚，就是不能简单地以热治寒，以寒治热。应当“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”故应以建中为主，脾胃为气血生化之源，脾胃得补，自然气血阴阳得补；小建中汤是以阴阳两虚偏阳虚的效果较佳，若偏阴血不足的应改用归芪建中汤，若阴虚证状显著者，加丹皮、麦冬。15黄芪建中汤证虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。16就用黄芪建中汤的体会本方可用于脾胃虚寒所致的胃脘痛，慢性胃炎；本方可用于自汗、盗汗、，身体沉重，麻木不仁；呕家不可用建中汤，以甘故也。17肾阳不足，虚劳证治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。18应用八味肾气丸的体会应用本方要注意药物之间的比例关系，即地八山山四，丹茯泽泻三，肉桂附子一；此处附子、桂枝量虽不多，属阳热之品，意不在峻补肾火，而在于温养水中命火而生肾气，无天旺，后天自足，诸虚乃复；应用本方一定煎药50分钟以上，附子有毒。19肝阴不足，失眠证治虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。20应用酸枣仁汤的体会本方用于心烦不得眠为指征；本方亦可用于头晕耳鸣，精神恍惚的失眠症；服用本方应当在睡前服药。