三甲 护士需掌握制度制度规范工作范文实用文档.docx

1、三甲 护士需掌握制度制度规范工作范文实用文档护理质量管理一、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）分级方法1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4 临床医护人员应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（二）分级依据及护理要点1. 特级护理（1）依据以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变

2、化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确记录出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2.一级护理（1）病情依据以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。（2）护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确

3、实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3.二级护理（1）病情依据符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（2）护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4. 三级护理（1）病情依据：病情稳定或处于康复期，且自

4、理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。（2）护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。2006年制定2014年8月第4次修订二、交接班制度（一）在接班者未到之前，交班者不得离开岗位，并负有责任，保证各项护理工作准确及时地进行。（二）各班必须按时交接班，接班者提前15分钟到达病房，进行公物交接、阅读交班报告，参加晨会及床边交接，危重患者重点交接，重点掌握所管患者的病情变化及治疗情况。（三）交班者必须在交班前做好交接班准备工作，如：书写交班报告及各种护理文书，保持护理站及治疗室环境整洁，各种物品规

5、范放置。（四）值班者必须在交班前完成本班的各项治疗、护理工作，遇有特殊情况，必须做好详细交待，与交班者共同做好工作方可离去。（五）交班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等与实际不符时，应立即查清，交班时发现的问题应有交班者负责。（六）白斑应为夜班做好物品准备（如抢救药品、抢救器械、氧气、吸引器、注射器、常备器械等），以便于夜班工作。（七）交班内容及要求1. 患者总数，出、入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。2. 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接

6、班者交代清楚。3. 查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4. 常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5. 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。6. 护士长按护士能力和患者情况布置当日工作并提出应注意的问题。2006年制定2014年第4次修订六、护理查对制度（一）医嘱查对制度1医嘱必须经查对无误后方可执行，应做到班班查对，本班查对本班医嘱，下一班查对上一班医嘱。2医嘱查对时，应记录时间并签全名。日间必须由两名以上的护理人员进行查对，其他班次两人或两人以上上班时必须由

7、两人参加查对。3执行长期医嘱或临时医嘱时，应记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不予执行。4抢救患者或手术中，医师下达口头医嘱，护士应复述一遍，得到医生确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对医生补写医嘱后方可弃去。5护士长参加每周两次的医嘱大查对（节假日除外）。（二）服药、注射、输液查对制度1给药前三查、八对、一注意。三查：摆药时查：服药、注射、处置前查：服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。应至少同时使用两种识别患者的方法（不得仅以姓名、床号作为

8、识别的依据）。核对内容包括姓名、年龄、性别、病案号、床号等。一注意：注意药物反应2备药前要检查药品质量，有无变质，浑浊、沉淀、絮状物，药瓶、针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。4对易导致过敏的药，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。（三）输血查对制度1采集血标本前，持临床输血申请单核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室是否一致。2医护人员到输血科取血时与发血者共同做好“三查十对”“

9、三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。 “十对”：对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、献血码、血液产品名称、血型（包括Rh因子）、血量、血液有效期及配血试验结果。3输血前核对输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同到患者床旁，仔细进行“三查十对”，确定无误后进行输血，将献血码粘贴在报告单上并两人签全名。输血时注意观察，保证安全。4神志清醒的患者自述姓名及血型（包括Rh因子），对神志不清或儿童患者应核对腕带并得到家属证实，无误后进行输血。5输血完毕后，护士将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。同时将血袋送回输血科

10、，血袋于4冰箱保存24小时，统一处理。附：血袋的检查方法：1血袋有无破损、漏血。2标签有无破损、字迹是否清晰可辨认。3血液中有无明显凝块。4血浆中有无明显气泡、絮状物或粗大颗粒。5输全血未摇动时，血浆层与红细胞层之间的界线是否分明、交界面上是否出现溶血。6红细胞层是否呈紫红色。（四）手术查对制度1接患者时手术室工作人员应根据手术通知单、病历、患者腕带与病房护士核对：患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、备皮、导尿、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及X光片等。2手术间巡回护士依据手术通知单、病历、患者腕带核对：患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、

11、手术名称、手术部位、备皮、导尿、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及X光片等。3手术前查对手术使用的无菌物品，包外指示胶带、包内灭菌指示卡，灭菌显示是否合格。4手术前查对手术器械、物品是否齐全、适用。（1）手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等必须认真清点数目及完整性。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。5麻醉前由麻醉师、手术医生、巡回护士与患者再次确认患者身份（昏迷患者除外）及切口标识、诊断、手术部位、麻醉方法。6手术开始切皮前由麻醉师、主刀医生、巡回

12、护士再次确认患者身份及手术部位，无误后方可开始手术。7手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，由巡回护士再次核查确认后立即固定于标本固定液中，标本离体到固定时间不宜超过30分钟，手术结束后由手术医生填写病理检查申请单，洗手护士送检。8术毕由麻醉师、手术医生、巡回护士再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、皮肤完整性。9术后由手术室人员（麻醉师和/或手术医师、护士）将患者送至病房，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。（五）消毒供应中心查对制度1回收各类包时做到五查：查对名称、数量、性能、规格、清洁处理情况。2包装器械包时做到六查：查物品名称、清洗质量、器械性能、规格、日期、签名。

13、3灭菌时查对：（1）装锅前查对：数量、规格、装载及灭菌方法；（2）装锅后查对：压力、温度、时间是否符合要求；（3）卸锅时查对：有无湿包、查化学指示胶带变色情况。4发无菌包时做到三查：物品放时查、发时查、发后查；六对：名称、数量、灭菌日期、灭菌标志、签名、科室。5抢救包必须经二人核对并签名后方可封包。 2006年制定2014年10月第4次修订七、执行医嘱制度（一）医嘱由具备处方权的医生开具，并由本人亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。研究生、进修生书写的医嘱必须由上级医师签字，护士方可执行。（二）执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。（三）执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

14、（四）患者手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，执行术后或产后医嘱。（五）凡需要下一班执行的临时医嘱，要认真交班，做好标本容器、特殊检查要求（如进食、术前用药等）各项准备，并在交接班报告中注明。（六）一般情况下，护士不执行口头医嘱，手术中或抢救时除外，在执行口头医嘱时，护士应大声复述医嘱一遍，取得确认后方可执行，执行后保留安瓿。抢救结束后6小时内补齐医嘱，待医嘱补齐后再次核对无误方可弃去。严禁执行电话医嘱。（七）护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医师及护士长报告。（八）

15、执行医嘱后，在医嘱单及医嘱执行单上注明执行时间并签全名，未注册护士执行医嘱签字必须由注册护士复签字。2006年制定2014年10月第3次修订八、模糊医嘱、有疑问医嘱的澄清制度（一）模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。（二）护士接医嘱后，认真查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开立医嘱医师，如果开立医嘱医师不在或无法联系则询问其上级医师，上级医师不在联系值班医师或总住院医师，必要时直接汇报科室主任或副主任，核实无误后执行，如有错误则医师重新下达医嘱，护士认真

16、查对后执行，不得擅自更改。（三）如遇抢救危重患者的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室的任意医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系时则询问其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。2013年10月制定九、模糊医嘱、有疑问医嘱的澄清程序抢救患者时，询问在科室的任何医师询问开立医嘱医师不在询问其上级、值班或总住院医师同时询问主管医师、其上级或总住院医师必要时汇报科室主任或副主任 核实后重新下达医嘱2013年10月制定十二、护理文件书写规范（一）概述护理文件是指护理人员根据医嘱及患者的病情对患

17、者住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱单、入院评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等，应存入病历挡案统一管理。（二）总则1使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，要求文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确，标点正确、楣栏项目填写齐全并准确，书写应当客观、真实、准确、及时、连续、完整。2涂改方法正确，在书写过程中发现错误，用同色笔双横线划掉，在括号内签修改日期、时间及修改者全名，之后继续书写；若写完后发现错误，用同色笔双横线划掉，在错误上方正确书写（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）并在括号内签修改日期、时间及修改者全名，每处修改不超过20字，每页修改3处。不得采

18、用刀刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹，书写过程中出现错误应即刻修改，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。举例如下：例：患者皮肤轻度（李琳，2013年12月12日 10:00）无黄染3护理文件应当按照规定的内容进行书写，应由本院注册护士完成并签名，轮转护士、实习护生、进修护士书写的护理文件，应经带教老师审阅、修改后签名，签名时在签名栏内将左下角与右上角相连，带教老师在斜线上方签名，轮转护士、实习护生、进修护士在斜线下方签名（带教老师/被带教者）。4记录中不能书写不规范的简化汉字，不能有中英文混合书写的记录，应使用规范的英文缩写，时间要具体

19、到分钟，数字一律使用阿拉伯数字，各种单位使用公认的英文缩写。5所有书写内容均顶格书写，护士签名时要易于辨认、签署全名，盖章无效。6因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记(据医疗事故处理条例），并加以说明。7病情描述应突出重点、简明扼要，应用规范的医学术语，各项记录内容和时间相对应，能反映病情变化和护理效果。（三）体温单书写规范1书写内容 姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数、入出院、分娩、转科或死亡时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物等。2书写要求（1）除体温、脉搏、呼吸和大便外其余均用蓝黑

20、笔填写各项内容。（2）日期栏：为患者实际住院日期，在每一页的第一日填写年、月、日，其余六日只写日，如在六天当中遇到新的年度、月份应填写年或月。（3）“手术后日数”栏：手术（分娩）当日为术日，填写“术日”，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次逐日填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，当日又行二次或三次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”或“术3”，之后只写“术2”或“术3”的术后日数。（4）体温栏：在相应时间内准确记录数值，在“4042”之间，用蓝笔在相应时间栏内，

21、纵向顶格记录入院、转入、转出、分娩、出院、死亡时间。时间记录以就近书写为原则记录到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，每字占一格。转入时间由转入科室书写。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温，蓝“”表示肛温，相邻两次温度用蓝线相连。高温采取降温措施30分钟后测体温，所测体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。体温不升时，在35线处画蓝“”并与相邻温度连接，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温单上方用蓝笔写一小英文字母“v”（Verified，核实）测体温时若患者不在

22、，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单3534之间用蓝笔纵向注明“外出”字样，以后的体温脉搏曲线不再与外出前的相连，患者返院后在体温单3534之间用蓝笔纵向注明“返病房”字样，每字占一格，测量并绘制生命体征，同时在护理记录中记录返病房时间、生命体征及病情。（5）“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。红“”表示脉搏，红“”表示心率，相邻两次脉搏用红线相连。脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外面画红“”。如腋下体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示脉

23、搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。降温后的体温与脉搏重叠时，将红“”画于红“”外表示降温后的体温。（6）“呼吸”栏在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。（7）“大便次数”栏记录患者前一日24小时的大便次数，于当日测量体温时询问，并记入前一日的大便栏内。以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”字符合表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示2次灌肠后大便

24、4次。（8）“血压”栏填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120 mmHg、舒张压80 mmHg，记为“120/80”。新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格，三次及以上的血压记录在护理记录单中，重症记录患者，每日晨夜班最后一次所测血压记录在体温单上。术前一日晚将测量的血压记录在护理记录单中。手术日晨所测血压记录于当日血压栏内。（9）“总入量、总出量”栏记录患者前一日24小时的总入量/总出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/总出量每24小时总

25、结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：“3h 200ml”，重症记录不足4小时的，只总出入量，不再进行病情小结，不足1小时的用分式表示，如，20分钟用“1/3小时”表示。遇有手术时，应将手术时间和术中出入量除外。总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其他排出物的总量。（10）“引流量”栏记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（11）“身高、体重”栏“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位

26、，填写阿拉伯数字，根据医嘱或病情需要测量。“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目填写“卧床”。（12）“过敏药物”栏 记录患者的过敏药物的名称，用蓝笔逐页填写，同时有多种药物过敏，应每格依次填写。（13）页码 用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。3体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求（1）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，如体温正常自第二日起每日测量体温、脉搏、呼吸一次，若体温超过37.5（含37.5）日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后改为每日测量体温、脉搏、呼吸一次。（2）

27、手术患者在术前一日晚增加测量体温、脉搏、呼吸一次，术后每日二次，连测三天，将测量结果记录在体温单上。（3）重症患者、新生患儿每4小时测量并绘制体温一次，特殊情况酌情处理或遵医嘱。（4）遇有当日手术的情况，术前与术后生命征应相连。（四）医嘱单书写规范1医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。2医嘱内容及起始时间应由医师输入计算机，护士审核确认并签全名。3医嘱内容要求准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（小时、分钟）。长期医嘱的停止时间由医生书写并签全名，护士执行后签全名。4临时医嘱需要取消时，应当由医生使用红墨水笔标注“取消”、取消时间并签全名，格式为：取消x x x x x x签名 日期

28、时间，护士处理医瞩时对“取消”医嘱不做任何处理、不签名。5一般情况下，护士不执行口头医嘱，手术中或抢救时除外，在执行口头医嘱时，护士应大声复述医嘱一遍，取得确认后方可执行，执行后保留安瓿。抢救结束后6小时内补齐医嘱，待医嘱补齐后再次核对无误方可弃去。严禁执行电话医嘱。6患者出院、死亡、手术时，应在长期医嘱单医嘱内容下方用红墨水笔画红横线，代表停止以前所有的医嘱，出院带药应体现在临时医嘱单上。若停出院时，应当由医生使用红墨水笔标注“取消”、取消时间并签全名，同时开具新医嘱。7患者转科时，应在长期医嘱单医嘱内容下方用红墨水笔画红横线。若停止转科时，应当由医生使用红墨水笔标注“取消”、取消时间并签全

29、名，同时开具新医嘱。8凡是在医嘱单页面中出现执行护士的姓名时，应为本人签全名，未注册护士签名在斜线下，带教老师签名在斜线上，不可代签名。9药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水笔书写看结果时间和护士签名，阳性用红墨水笔书写看结果时间和护士签名。10英文缩写应使用统一标准。（见表1）表1英文缩写统一标准外文缩写中文意译外文缩写中文意译qd每日一次AD右耳bid每日二次AS左耳tid每日三次AU双耳qid每日四次Spo2经皮血氧饱和度qh每小时一次gtt滴q2h每2小时一次kg千克q4h每4小时一次g克q6h每6小时一次mg毫克qm每晨一次L/l升qn每晚一次ml毫升qod隔日一次mmHg毫米汞柱ac饭前c

30、mH2o厘米水柱pc饭后Kpa千帕hs临睡前aa各am上午ad加至pm下午po口服st立即tab片剂DC停止comp复方prn需要时（长期）pil丸剂sos需要时（现用一次，12小时内有效）lot洗剂12n中午12点mist合剂12mn午夜12点tr酊剂R,RP处方/请取pulv粉剂/散剂ID皮内注射ext浸膏IH皮下注射cap胶囊IM/im肌内注射sup栓剂IV/iv静脉注射syr糖浆剂ivgtt/ivdrip静脉滴注ung软膏剂OD右眼inj注射剂OS左眼RI胰岛素OU双眼注：疾病诊断，药品名称（如氯化钾等）忌用不规范缩写（五）护理记录书写基本要求1护理记录书写总体要求（1）眉栏项目填写完整、正确。（2）书写内容应当客观、真实、准确、完整，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。（3）记录内容要前后衔接，如白班交接时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（4）记录中应注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可写“不吃不喝”、“打哈气”、“心口痛”、“打点滴”等口头语。