医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告.docx

1、医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告时间：2020年08月02日 编稿：作者四第一篇：医院感染性疾病科治理与持续改进自查报告 xxxx医院感染性疾病治理与持续改进 自查情况报告 医院依据国家有关法律、法规、规范、标准，建立传染病治理组织、传染病治理部门，制定降实医院感染治理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立预防保健科并有明确的职责与治理权限，有预防保健实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度，传染病网络上报三级系统。制定全院医务人员传染病相关的教育与培训计划和方案，制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。设立了发热门诊和腹泻门诊

2、，为病人提供方便，建立了医疗废物处理的治理制度与操作流程，及医疗废物相关人员的培训教育。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。有医院工作人员的健康体检档案。依据国家传染病防治法规定，在特别节日期间举行传染病的预防与操纵宣传教育。 因为我院地形限制，感染性疾病科未能完全完善，院领导商讨下一步将对感染性疾病科举行更完善的设置。 第二篇：感染性疾病治理与持续改进 十二、感染性疾病治理与持续改进 评审标准 评审要点 4.12.1执行中华人民共和国传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防操纵专职部门及医院感染治理委员会，建立健全规章制度并组织实施

3、，规范传染病处理措施。预防和操纵传染病的传播和医源性感染。 4.12.1.1 健全传染病防治与医院感染治理组织架构，完善治理制度并组织实施。 【C】 1.有健全的传染病防治与医院感染治理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染治理职能部门。 （2）有感染性疾病科或传染病分诊点。 （3）有医院感染治理委员会。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2.根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染治理方法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染治理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与操纵工作。 4.承担本单位医院感染治理工作。 5.开展相关制度、规范的

4、培训。 【B】符合“C”，并 传染病防治与医院感染治理部门治理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 【A】符合“B”，并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染治理工作。 4.12.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 4.12.2.1 依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建造规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 【C】 1.依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病

5、分诊点。 （1）感染性疾病科或传染病分诊点的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清晰，便于患者就诊，并符合医院感染预防与操纵要求。 （2）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 （3）有各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 （4）承担感染性疾病诊疗的医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2.对医护人员举行相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”，并 1.感染性疾病科或传染病分诊点的建造规范、医疗设备和设施符合相关规范，有独立服务区域。 2.人员配置、梯队结构合理，满脚工作需要。 【A】符合“B”

6、，并 1.负责人具备副主任医师及以上任职资格。 2.护士长具备主管护师及以上任职资格。 4.12.2.2 对工作人员举行岗前培训。 【C】 1.有工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括： （1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 （2）感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2.降实培训计划，经考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 【B】符合“C”，并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 【A】符合“B”，并 依据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员举行再培训。 4.12.2.3 降实预检分诊制度，实行首诊负责

7、制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门举行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关操纵传播措施。 【C】 1.降实预检分诊制度。 2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 【B】符合“C”，并 1.协助疾病预防操纵中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 2.协助疾病预防操纵中心及有关部门降实操纵传染病传播措施。 3.职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 1.传染病报告及时，感染性疾病治理规范，无因治理问题导致传染病播散。 2.感染

8、性疾病救治人员参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。 4.12.3依据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物治理条例处理废物。 4.12.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，依据标准预防的原则，采取标准防护措施。 【C】 1.有依据医务人员在工作时的惊险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充脚，便于医务人员猎取和使用。 3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 【B】符合“C”，并 1.有职业暴露的

9、应急预案，处置流程明确，并组织演练。 2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并依据案例或阶段分析改进职业防护工作。 3.有职能部门履行监管职责，定期对降实情况监督检查。 【A】符合“B”，并 1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 2.对制度降实情况举行追踪与成效评价，有持续改进。 4.12.3.2按照医疗废物治理条例要求，规范处理医疗废物。 【C】 1.按照医疗废物治理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）治理制度与处理规范。 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 3.对相关人员举行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”，并 职

10、能部门履行监管，对降实情况举行监督检查。 【A】符合“B”，并 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 4.12.4开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定举行网络直报。 4.12.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与治理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 【C】 1.依据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告治理方法、国家突发公共卫生事件相关信息报告治理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。 3.有专

11、门部门及专职人员负责传染病疫情报告与治理工作。 4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 5.传染病报告责任降实到每位医务人员。 6.专职治理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。 【B】符合“C”，并 1.降实传染病报告责任奖惩制度。 2.传染病网络信息治理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，XX不得公布传染病信息。 3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。 【A】符合“B”，并 传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。 4.12.5定期对工作人

12、员举行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 4.12.5.1 定期对全体工作人员举行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 【C】 1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括： （1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 （2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 （3）传染病的处置规范与处置流程。 （4）职业暴露的预防和处理等。 【B】符合“C”，并 依据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，依据演练总结改进传染病治理，提高应急处置能力。 【A】符合“

13、B”，并 1.传染病防治知识与技能考核合格率达到100%。 2.传染病处置流程知晓率达到100%。 4.12.5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。 【C】 1.采纳多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。 【B】符合“C”，并 1.有完整的教育、咨询资料。 2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 【A】符合“B”，并 有依据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 第三篇：感染性疾病科医院感染治理制度 感染性疾病科医院感染预防与操纵制度 一、感染性疾病科的设置与治理应达到以下要求： （

14、一）按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并纳入我县医疗救治体系。设立感染性疾病科的传染病分诊点，其设置应相对独立，建造布局合理，标识清晰，工作流程明确，适用标准预防。 （二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并降实感染性病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。 （三）、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照医疗机构传染病预检分诊治理方法，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须举行传染病预检程

15、序。 从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生治理法律法规和有关规定，仔细执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 （四）依据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。 （五）接到卫生部和省、市人民政府公布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的一般科室就诊。 （六）经预检为传染病病人或者颖似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 （

16、七）对呼吸道/特别传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者操纵传播措施，并按照规定对病人的陪同人同和其他紧密接触人员采取医学观看和其他必要的预防措施。 （八）我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的上级医院诊治，并将病历资料复印件转至相应的上级医院。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。 （九）感染性疾病门诊还应达到以下要求： 1、设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观看室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间； 2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触

17、式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生治理，必要时戴手套； 3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记治理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容； 4、依据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照安徽省实施医院感染治理方法细则第三章第二十五条； 5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等举行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。 6、按照医疗废物治理条例规范处置医疗废物。 （十）感染性疾病病房还应达到以下要求： 1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与一般病房之间设隔离带，病人

18、在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出； 2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确； 3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置； 4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流淌水洗手设施，设独立卫生间。并依据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施； 5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应举行终末消毒； 6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方

19、可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，举行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。 7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等举行清洁和消毒，遇污染时及时消毒； 8、严格陪客、探视制度治理，普通情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“允许”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。 二、 门、急诊医院感染治理应达到以下要求： （一）急诊科、儿科门诊应与一般门诊分开，自成体系，设单独出入口。 （二）依据本院实际制定门、急诊医院感染治理制度。 （三）建立预检分诊制度

20、，发觉传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时举行消毒处理。 （四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。 （五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。 （六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。 （七）使用中消毒液保持有效浓度，依据其性能定期监测并有记录；依据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果举行监测，

21、符合要求。 （八）诊室、治疗室、观看室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。 （九）各诊室应配置适合的流淌水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应仔细洗手或手消毒。 （十）严格执行医疗废物治理条例，仔细做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作； 第四篇：感染性疾病科医院感染治理制度 感染性疾病科医院感染治理制度 一、发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊整合为感染性疾病科。 二、布局与流程 （一）感染性疾病科和传染病分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理。 （二）功能区域划分：清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间

22、、歇息室与库房等；半污染区为治疗室、药房（或药柜）、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观看室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。 （三）严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。患者通道和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。 （四）设置独立挂号、诊疗、收费、配药、化验、隔离观看室、处置室、救护室等，受场地限制，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务。 （五）发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观看室发热患者隔离观看室外应设立缓冲间，肠道门诊隔离室外设立缓冲间，为进出人员提供穿脱

23、个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。 （六）发热门诊内成人患者与儿童患者，应分诊疗室。 （七）各门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。 三、物资与设施配备 （一）配备脚够的手卫生设施，并符合以下要求：流淌水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每诊室均配备快速手消毒剂。 （二）感染性疾病科内必需配备脚够的个人防护装备，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。 （三）各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。 （四）感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。 四、医务人员治理 （一）成立医院感染监控小组，成员

24、由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，主要培训内容为传染病防治相关法律、法规、部门规章、工作制度及感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露防护和处理以及消毒隔离等。 （二）仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，首诊医生负责传染病报告、登记工作，及时、准确报告传染病。对排除传染病的，要及时修正报告。与疾病预防操纵机构紧密配合，开展有关传染病的宣传教育工作。 （三）严格执行手卫生制度。 （四）合理应用抗菌药物 （五）医务人员必要时接种相关的有效疫苗。 （六）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外

25、发生职业暴露后，严格按韶关市第一人民医院职业暴露防护制度举行暴露后的相关处置工作。 五、消毒隔离治理 （一）严格执行消毒隔离制度。 （二）严格按照医院感染治理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等举行消毒。室内保持自然通风，保持室内清洁卫生，用紫外线举行空气消毒每天2次，室内桌、椅、门把手等物品每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次。每日诊疗工作结束后地面用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖擦。污染时随时用10002000gm/L有效氯的含氯消毒液擦拭。拖把、抹布须专用。用过的可复用医疗器具等及时送供应室清洗消毒灭菌。 （三）病人呕吐物及排泄物：稀薄的呕吐物及排泄

26、物，用20000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml，搅均放置2h。无粪的尿液用10000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液100ml混匀放置2h。成形粪便可用50000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中，混匀后作用2h，后倒入厕所。盛呕吐物或排泄物的容器：用5000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟。浸泡时消毒液要漫过容器。 （四）工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施，并依据感染性疾病的传播途径采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离。医务人员依据工作时的惊险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜；感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 （五）感染性疾病科

27、内的化验室应严格按照实验室生物安全举行治理。 （六）清洁用具标识清晰，按不同用途分开放置与使用，不得混用。每天使用前后用1000mgL 有效氯浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。 （七）被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。 （八）医疗垃圾按本院医疗废物处理制度举行分类收集，由专职人员存放到医疗垃圾暂存点集中处理。 六、环境卫生学、消毒效果监测 （一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液举行细菌学监测。 （二）监测超标项目及时查寻原因，并降实整改措施，重新监测至合格。 （三）各项监测结果仔细记录、存档，定期举行分析。 第五篇：感

28、染性疾病科医院感染治理制度 感染性疾病科医院感染治理制度 1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。 2、门诊接诊病人预防操纵措施 （1）按标准预防措施执行； （2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩； （3）疑似传染病，按下列途径治理：发觉甲类传染病患者，在第一时光内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染治理科等）；依据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。 3、留观病人预防操纵 （1）一般病人按标准预防措施执行； （2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要救护或病情危重，

29、暂无法转传染病院的： 1）病人安置单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。 2）幸免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。 3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、救护监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。 4）医疗器械消毒处理：严格按消毒技术规范举行操作。 5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。 6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。 4、医务人员

30、的防护 （1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手、手消毒或更换手套。个人防护用品应定期更换消毒，严峻污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。 （2）医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。 （3）严格探视制度。探视者应做好防护措施，有条件者依据病种隔离的需要提供隔离服。 （4）非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。 5、医疗废物处理： （1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物治理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。 （2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。 （3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。 院感科 2018年1月5日