麻醉药品申请书.docx

1、麻醉药品申请书 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】麻醉药品申请书荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日根据麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定的要求，医疗机构申请办理印鉴卡，应当提交下列材料:1、印鉴卡申请表（附表1）；2、医疗机构执业许可证副本复印件（加盖公章）；3、 麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表）；4、 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证

2、（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法

3、执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照麻醉药品管理办法、精神药品管理办法特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理麻醉

4、药品、第一类精神药品购用印鉴卡。如批准我院办理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，医院将合法、合理的使用麻醉、精神药品，接受卫生和计划生育委员会与药监部门的监督。特此请示，请审批！荆州普爱康复医院2014年3月11日附表1麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称荆州普爱康复医院医疗机构代码地? 址荆州区荆沙大道41号电话号码邮政编码434000床位数40张平均日门诊量100人具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量9人医疗机构公章：年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位意见审核人签字：? （公章）? 年? 月? 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需

5、同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。附表2麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序 5麻醉药品第一类精神药品三级管理制度 9管理机构和人员的管理 13麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度 14麻醉药品、第一类精神药品采购制度 15麻醉药品、第一类精神药品验收制度 16麻醉药品、第一类精神药品存储制度 17麻醉药品、第一类精神药品领发制度 18麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 19麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 21麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁管理制度 22麻醉药品、第一类精神药品专用处方管理制度 23麻醉药品、第一类精神

6、药品各临床科室存储管理制度 25麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度 26麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核制度 27麻醉药品、第一类精神药品管理小组职责 28临床科室责任人职责 29药剂科主任职责 30药库管理员职责 31调剂部门责任人职责 32调剂人员职责 33处方医师职责 34麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理实施细则 35麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品

7、应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。(2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。(3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。(4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。2、专柜加锁(1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）

8、；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。(2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。3、专用账册(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。(2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。(3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处

9、方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。(4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。(5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。4、专用处方(1)、医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。(2)、培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。(3)、培训结束后医院对执业医师、药学专业技术人员进行

10、考核，考核方式为考试。成绩合格者可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调剂资格。 (4)、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、精神药品处方。(5)、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。(6)、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。(7)、各药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。(8)、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。5、专册登记(1)、各药房对

11、麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号、处方编号等。(2)、专册登记保存期限为3年。(3)、药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品为周计划量，建立账册或账卡。每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。麻醉药品第一类精神药品三级管理制度1、药库入库验收及出入库管理(1)、麻醉药品、第一类精神药品入库验收及领用管理定点批发企业双人配送麻精药品到货后由药品保管员对实物进行双人按照验收、核对程序进行验收。保管员双人签字做好相关登记后入库。药品保管员严格按照麻精药品“专柜加锁”管理原则保管储存。(2)、麻醉药品、第一类精神药品出库

12、管理各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符的麻醉药品、第一类精神药品处方，按照相关管理规定到药库领取药品。2、药房请领及发放管理(1)、各药房建立基数，经药学部同意后按基数至药库请领麻精药品。(2)、各病区向中心药房传送患者用药信息。工作人员持医师开具的规范的麻精药品专用处方与药房打印的麻精药品发药单到中心药房领取。(3)、药师按规定审核领药单及处方，无误后回收注射剂空安瓿。3、病区基数管理(1)、病区根据实际使用情况提交书面申请，报药学部和院医务处审批同意，建立病区基数。(2)、病区人员持基数表至药房，由药房负责人确认后发药并记录。(3)、麻精药品放

13、入病区麻精药品专柜，由专人负责，医师开具专用处方取药，并专册登记。(4)、药学部定期到病区检查麻精药品的使用登记情况。(5)、患者停止使用麻精药品，立即停止发药，将剩余药品无偿交回药房。管理机构和人员的管理一、管理机构1、成立由主管院长负责，医务科、药剂科、护理部、保卫等部门参加的麻醉、精神药品的管理小组。2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量及使用的部门(药库、药房、手术室、住院部各科等)都要指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。3、把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本院年度目标责任制考核。4、日常管理工作由药剂科负责。5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期

14、组织检查（规定定期每季检查一次），做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。6、制定麻醉、精神药品管理小组的职责。二、处方权及调剂权管理1、执业医师、药师（护士）经医院组织的麻醉药品和精神药品使用知识培训和考核合格后，分别授予院内麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格。2、将取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格人员名单报送市卫生局备案，并抄送市食品药品监督管理局。同时将麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更情况及时报医务办和药剂科备案。3、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名留样应在调剂麻醉药品和第一类精神药品的药房、手术室等科室备案。 麻醉药

15、品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度一、印鉴卡由药剂科负责人保管。二、药品采购人员须经过批准，凭印鉴卡向市内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。三、印鉴卡有效期为三年。印鉴卡有效期满前三个月，应当向市卫生局重新提出申请。四、当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，应当在变更发生之日起3日内到市卫生局办理变更手续。麻醉药品、精神药品采购制度一、药库保管人员根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、医院药事管理委员会和医疗机构负责人审核签字，交由采购员上网发送订单采购。二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向市的定点批发

16、企业购买麻醉药品和第一类精神药品；向市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。四、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药剂科无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及时（2天内）将借用情况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。麻醉药品、第一类精神药品验收制度一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。二、麻醉药品、第一类精神药品入

17、库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报药剂科主任和医院主要负责人批准，并加盖公章后再由药品采购员向供货单位查询、处理。五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。麻醉药品、第一类精神药品储存制度一、储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜,实行双人双锁保管。药库门、窗有防盗设施，药房调配窗口、住院部各科存放麻醉

18、药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。三、药房、手术室和住院部各科储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存基数，实行双人、双锁保管，建立交接班制度，交接班有记录。四、药房、手术室和住院部各科应对麻醉药品、第一类精神药品消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册的保存应当不少于3年。麻醉药品、第一类精神药品领发制度一、药房、手术室和住院部各科凭麻醉药品、第一类精神药品的空安瓿和专用处方到药库领取麻醉药品、第一类精神药品。麻醉药品、第一类精神药品的空安瓿和专用处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第

19、一类精神药品数量不得超过固定基数。二、麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。三、对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度一、麻醉、精神药品管理小组应对药房、手术室和住院部各科的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。当固定基数需改变时应经麻醉、精神药品管理小组批准。二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。 三、开具麻醉药品、一类精神药品使用专用处方。处方格式及

20、处方用量按照处方管理办法的规定。四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、一类精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、一类精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名。五、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。并要求患者每3个月复诊或随诊一次。病历中应当留存下列材料复印件：1、二级以上医院开具的诊断证明；2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3、为患者代办人员身份证明文件。4、知情同意书（原件）用量按照处方管理办法第二十四条的规定。门（急）

21、诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，注射剂剂型可以由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师出诊至患者家中使用（哌替啶除外）。六、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。七、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于在院内使用。八、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。九、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；

22、药房、手术室、住院部各科剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度一、药剂科应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。二、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。三、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，应当立即向医院办公室、卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度一、 对过期、损坏及由患者退回的麻醉药品、第一类精神药品需

23、要报损时，由药库填写报损单，报药剂科主任审核，经麻醉、精神药品管理小组、主管领导、医院主要负责人审批，方可作报损处理。并将报损单送县卫生局、县食品药品监督管理局备案。二、对过期、损坏及由患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，要向麻醉、精神药品管理小组、主管领导、医院主要负责人提出销毁申请，经同意销毁申请后，再向县卫生局提出申请，在县卫生局派出人员监督下统一销毁，并对销毁进行登记。三、回收的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿，应定期经药剂科主任审批后由药库负责销毁。销毁时，应有药剂科主任、医务办人员在场监督，并对销毁进行登记。麻醉药品、第一类精神药品专用处方管理制度一、对麻醉药品、第一

24、类精神药品专用处方按照处方管理办法实行统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。二、麻醉药品、第一类精神药品处方由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定药剂科管理，实行专人、专柜、专管。对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方建立账册，对专用处方发出进行逐笔记录，记录内容包括：日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。三、专用处方使用科室实行专人领取、专人保管。有处方权的医师领用时，应做好记录，包括领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。四、专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，临床各科要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。五、

25、麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。六、药库应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按处方编号、年月日分年装订。七、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。八、应当对麻醉药品、一类精神药品处方进行专册登记，登记内容包括患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。处方专册登记保存期限应当在药品有限期满后不小于2年。麻醉药品、第一类精神药品各临床科室储存

26、管理制度一、各临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。二、各临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。三、各临床科室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜。四、各临床科室凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿到药库领取麻醉药品、第一类精神药品，领取后数量不得超过本科室固定基数。五、各临床科室应建立麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，对麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接，并填写交接班登记表。六、各临床科室使用

27、麻醉药品、第一类精神药品时应有使用登记。七、各临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。八、各临床科室发现下列情况，应当立即向麻醉、精神药品管理小组报告：1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。九、各临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理责任人为科室负责人和专职管理人员。麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度一、麻醉、精神药品管理小组，每季定期进行专项检查。二、检查内容包括：1、麻醉药品、精神药品处方开具是否符合规定；2、药库、药房、住院部各科

28、及手术室储存的麻醉药品、第一类精神药品管理是否规范；3、麻醉药品、第一类精神药品账物是否相符；4、麻醉药品、第一类精神药品各种记录是否规范；5、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理情况。三、药库、药房、住院部各科及手术室要对麻醉药品、第一类精神药品管理定期进行自查。四、对检查中发现的问题应向麻醉、精神药品管理小组负责人报告，并要求限期整改。 麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核制度一、麻醉、精神药品管理小组负责组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核。二、培训和考核对象为医院内的执业医师、药学专业技术人员及护理人员。三、培训和考核内容包括：1、药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例

29、、处方管理办法、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定和医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关法律、法规、规定；2、医院内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；3、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；5、医源性药物依赖的防范与报告；6、麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。四、培训方式采用集中授课的方式进行。五、培训结束后应当对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为笔试。麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度一、门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品的，要建立病历。 二、办理病历的患者须提供下

30、列材料：1、二级以上医院开具的诊断证明；2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3、为患者代办人员身份证明文件；4、知情同意书（原件）。在病历中留存上述证明材料的复印件三、病历的首页必须由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的首诊医师亲自检查患者后填写，并要求其签署知情同意书。首页及知情同意书填写完整并收齐各项材料后，方可由具备麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方。四、为方便病人，专用病历原则由挂号室（收费处）保存。五、复诊时患者凭身份证到病历保管处领取专用病历。六、患者（或代办人）需凭麻醉药品和第一类精神药品专用病历、身份证及麻醉和第一类精神药品处方到药房取药。取药后由药房

31、收回，药房在24小时内将专用病历交回挂号室（收费处）。麻醉药品、精神药品管理小组的职责一、为加强和规范医院麻醉药品、第一类精神药品采购、使用和安全管理，设立由分管院长负责，医务办、药剂科、护理部、保卫部门负责人组成的医院麻醉药品、精神药品管理小组。二、根据麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等相关法律法规，结合本院实际，制定麻醉药品、精神药品管理的各项制度。三、不定期组织对有关人员进行麻醉药品、精神药品管理、使用的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。四、定期组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理情况的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。五、根据国家的相关要求，制定和印制麻醉药品、第一类精神药品专用处方格式。六、 组织对执业医师、药学专业技术人员